河南省漯河市第一人民醫(yī)院放射科(河南 漯河 462000)

謝 強

糖尿病是以血糖代謝異常導致的機體血糖長期偏高的代謝性疾病，主要是胰島素合成、分泌異?；?和)生物作用導致[1-2]。研究表明，機體長期處于高血糖狀態(tài)易引起青光眼、白內(nèi)障等眼部疾病，腎功能異常、血管粥樣化病變等并發(fā)癥。其中，血管病變是其最常見的并發(fā)癥之一，主要有心腦血管、腎臟血管、下肢動靜脈血管等大血管病變和視網(wǎng)膜、足部皮膚微血管等微血管病變，盡早發(fā)現(xiàn)對患者的早期治療意義重大[3]。目前，臨床常用的影像學檢查方法有多普勒彩超和CTA，兩者均能對下肢血管病變進行初步診斷，且與“金標準”數(shù)字減影血管造影(DSA)相比，普及程度更高，檢查費用較低[4-5]。本研究通過觀察102例糖尿病患者分別進行多普勒彩超和CTA檢查，來探討64排CTA在糖尿病下肢血管病變中的應用，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2017年5月-2018年5月入院接受下肢血管檢查的糖尿病患者102例(共計血管1850段)進行回顧性分析，其中男62例，女40例，年齡50-68歲，平均(63.54±3.59)歲，糖尿病病程5-10年，平均(8.34±1.03)年。其中68例表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛，23例表現(xiàn)為間歇性跛行，15例表現(xiàn)為小腿行動乏力，7例表現(xiàn)為腳趾端變黑，12例表現(xiàn)出明顯的皮膚潰爛。納入標準：①經(jīng)糖耐量和相關(guān)臨床檢查確診為2型糖尿病者；②所有患者均處于血糖穩(wěn)定期；③主訴為下肢腫脹、乏力、變色等癥狀者；④患者及家屬自愿且同意將病歷資料用作本研究，簽署《知情同意書》。排除標準：①對多普勒彩超、CAT及DSA檢查不耐受者；②嚴重心、肝、腎疾病者；③對本文所用碘對比劑過敏者；④不具備行為能力和認知能力，無法配合完成檢查者；⑤病歷資料不全者，無法進行判斷者。

1.2 方法 多普勒彩超檢查：患者均采取仰臥位，于患肢和腹腔下部涂抹耦合劑后，采用徐州貝爾斯電子科技有限公司生產(chǎn)的多普勒彩超儀，設置聲波頻率為3-4MHz，取樣容積設置為1-2mm，方向與血流方向成60°夾角，對患者腹腔內(nèi)髂動脈進行超聲顯影。設置聲波頻率為6-12MHz，保持方向不變，依次掃描患者的下肢股動脈、腘動脈、股淺動脈、脛前動脈至足背動脈顯影即止。

CTA檢查：患者均取仰臥位，用雙筒高壓注射器經(jīng)患者肘靜脈以4mL/s的流速注入非離子型造影劑100mL和生理鹽水40mL。同時采用Brilliance 64排螺旋CT儀(飛利浦公司產(chǎn)品)對患者進行掃描(電壓：120-140KV，電流：260-300mA，矩陣：512×512，螺距：0.956：1，探測寬度：2cm，管球旋轉(zhuǎn)時間：0.5s/rot)，范圍始于腎動脈水平線，終于足尖。采用智能追蹤手段檢測患者腎門動脈腹主動脈內(nèi)密度，當起值升至250HU即觸發(fā)自動增強掃描裝置，觸發(fā)后延遲5s開始掃描，時長30s。掃描結(jié)束后立即將掃描圖像導入cvi42血管影像分析軟件。

DSA檢查：所有患者均在完成多普勒彩超檢查和CTA檢查14d進行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查。對患者進行腹股溝局麻后，經(jīng)股動脈穿刺，使用細針經(jīng)動脈插入導絲，在病變近端以1mL/s的流速注入300mg/mL的碘造影劑后，采用美國LCV-Plus數(shù)字造影系統(tǒng)對穿刺患肢進行檢查。

1.3 圖像分析 多普勒彩超：超聲過程中即時觀察患者的血管病變情況，通過常規(guī)二維超聲對患者的動靜脈血管壁結(jié)構(gòu)、血管管腔內(nèi)徑、回聲情況及血管走向等信息，并及時記錄。經(jīng)多普勒彩超觀察患者血管充盈情況，判斷血流是否通暢、檢測血流頻譜及測量血流峰值流速等，記錄血管狹窄情況及分布情況。

CTA圖像分析：將掃描所得圖像進行最大密度投影、容積重現(xiàn)、曲面重建等處理操作完成對血管情況的重建后，采用cvi42血管影像分析軟件(江陰萬康醫(yī)療科技有限公司產(chǎn)品)對血管病變區(qū)域的斑塊面積進行測量和計算，對血管狹窄程度進行測量。由兩位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師根據(jù)人體下肢血管走向，依次對股深動脈、股淺動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈、腓動脈和足背動脈等7個主要動脈血管狹窄程度進行評價，若出現(xiàn)兩者意見不一致時，由第三位更高年資醫(yī)師進行評定。

1.4 觀察指標 ①以DSA檢查結(jié)果為金標準，計算多普勒彩超檢查和CTA檢查對糖尿病患者下肢血管病變的敏感度，特異度，準確度和Kappa值；②統(tǒng)計多普勒彩超檢查和CTA檢查出患者血管病變的程度，動脈血管狹窄程度計算方式為：(狹窄處近端正常血管內(nèi)徑-狹窄處血管內(nèi)徑)/狹窄處近端正常血管內(nèi)徑×100%，輕度狹窄：動脈血管狹窄程度≤50%；中度狹窄：50%-70%；重度狹窄：70%-90%；閉塞：100%；③根據(jù)掃描圖像分析記錄兩組患者血管病變的主要分布情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 本研究中所有數(shù)據(jù)均導入SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用百分率(%)方式表示，多普勒彩超和CTA檢查的敏感度、特異度、準確度、Kappa值計算及病變血管情況的比較采用四格表χ2檢驗。Kappa值是評價兩者一致程度的指標，取值0-1，Kappa值≥0.75表示一致性較好；0.4≤Kappa值＜0.75表示一致性一般；Kappa值＜0.4提示一致性較差。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 多普勒彩超檢驗下肢血管病變與DSA結(jié)果比較 多普勒彩超檢查中誤診病變血管215段，漏診205段，對糖尿病患者下肢血管病變的靈敏度為0.849，特異度為0.566，準確度為0.773，Kappa值為0.417，與金標準一致性較差，見表1。

2.2 CTA檢驗下肢血管病變結(jié)果與DSA結(jié)果比較 CTA檢查中誤診下肢病變血管103段，漏診53段，對糖尿病患者下肢血管病變的靈敏度為0.961，特異度為0.792，準確度為0.916，Kappa值為0.778，與金標準一致性較好，見表2。

2.3 CTA和DSA結(jié)果對患者下肢血管狹窄的檢出率比較 CTA對糖尿病患者下肢血管病變輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄和閉塞的檢出率與DSA比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

2.4 CTA檢驗出患者下肢血管病變分布情況 經(jīng)CTA檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，102例患者的血管狹窄和閉塞主要分布在腹主動脈、股動脈、髂動脈、腘動脈及小腿動脈處，其中以腘動脈和股動脈狹窄最為多發(fā)，31.37%(32/102)的患者表現(xiàn)為腘動脈狹窄或閉塞，29.41|%(30/102)的患者表現(xiàn)為股動脈狹窄或閉塞，12.75%(13/102)的患者表現(xiàn)為腹主動脈狹窄或閉塞，14.71%(15/102)的患者表現(xiàn)為小腿動脈狹窄或閉塞，11.76%(12/102)的患者表現(xiàn)髂動脈狹窄或閉塞。

2.5 典型圖例 見圖1-4。

3 討 論

近年來，隨著我國經(jīng)濟及人們生活水平的發(fā)展，糖尿病的發(fā)病率日益增加，而血管病變是糖尿病導致的常見并發(fā)癥之一，且造成的死亡人數(shù)也在逐年增多。糖尿病引發(fā)血管病變的主要原因有以下幾個方面：首先，2型糖尿病患者常表現(xiàn)為高胰島素血癥，這會促進動脈血管壁對脂質(zhì)的合成和吸收，不僅阻礙了膽固醇清除，而且還促進了動脈血管壁細胞的分裂生長，誘發(fā)甚至惡化中老年患者動脈粥樣硬化[6]；其次，糖尿病患者的脂代謝異常已被人們熟知，有研究認為脂代謝異常是導致動脈血管發(fā)生粥樣硬化的獨立危險因素[7]；再此，糖尿病引起的血管內(nèi)皮功能紊亂導致機體血小板凝聚加強也是導致血管病變的原因之一[8]。早期的血管病變檢查不僅能起到盡早發(fā)現(xiàn)并及時治療糖尿病患者的血管病變，還能預防甚至減少因血管病變得不到有效治療而但引發(fā)的癱瘓甚至截肢等嚴重不良事件的發(fā)生。

目前，臨床常用來診斷下肢血管病變的手段除了作為“金標準”的DSA檢查，還有多普勒彩超檢查、CTA檢查等。DSA檢查可對患者的病變血管位置、形態(tài)及血流分支情況均清晰顯示，但其本身為有創(chuàng)檢查，對患者身體耐受程度要求較高，且術(shù)后有引發(fā)假性動脈瘤和血管栓塞的風險，且費用相對昂貴，增加了患者的經(jīng)濟負擔[9]。近年來，多普勒彩超也被用作血管病變的檢查，它能將血管內(nèi)膜、管腔內(nèi)壁和斑塊情況進行清晰的成像，并準確定位患者病變血管的位置，但對腹腔中有較多氣體和鈣化的血管壁成像效果較差，且該檢查方法要求操作人員技術(shù)嫻熟，因人員不同導致的結(jié)果誤差較大[10]。CTA檢查在縱軸采用多排探測器組合的方式，不僅能顯著提升在縱軸方向的分辨率，還能在螺旋球管轉(zhuǎn)動1圈時獲得多幀圖像，明顯提升了掃描的速度，更重要的是能從各個方向采集血管的情況，實現(xiàn)大范圍的下肢血管成像[11]。另外，糖尿病病程較長，往往導致患者血管病變情況較為復雜，CTA的薄層重建技術(shù)以及多平面重建成像技術(shù)能清晰的將復雜的血管病變清晰的顯示出來，且其包含的曲面重建技術(shù)可將彎曲變形的血管拉伸，進而更加方便的評估血管的狹窄及閉塞情況[12]，但CTA技術(shù)的缺陷是容易因造影劑循環(huán)速度與掃描速度不匹配而導致掃描結(jié)果不清晰[13]，因此，本研究中采用的智能觸發(fā)模式，并采取延遲5s開始掃描，保證了本研究中患者一次性獲取圖像，防止了再次輸注造影劑給患者身體造成了負擔。

表1 多普勒彩超檢驗血管病變結(jié)果與DSA結(jié)果比較（單位：段）

表2 CTA檢驗下肢血管病變結(jié)果與DSA結(jié)果比較（單位：段）

表3 CTA和DSA結(jié)果對患者下肢病變程度的檢出率比較（單位：段）

圖1-4 均為CTA造影結(jié)果示例，均顯示血管壁發(fā)生了不同程度鈣化和狹窄現(xiàn)象。圖1為右側(cè)股動脈重度狹窄示意圖；圖2為下肢多發(fā)動脈狹窄示意圖；圖3為雙側(cè)腓動脈狹窄示意圖；圖4 雙側(cè)脛前動脈閉塞示意圖。

本研究結(jié)果表明，CTA檢查對下肢血管狹窄和閉塞的靈敏度、特異度、準確度及Kappa值均大于多普勒彩超，這說明CTA能更靈敏和準確的對糖尿病患者的下肢血管狹窄和閉塞進行診斷，且其Kappa值為0.778提示CTA檢查與“金標準”的檢查結(jié)果一致較高。黃強等[14]關(guān)于無創(chuàng)檢查對糖尿病下肢血管病變價值的研究也表示，與DSA檢查比，CTA對糖尿病下肢血管病變結(jié)果的一致性高于多普勒彩超，這可能是因為CTA可對血管成像的清晰度高，且后期圖像重建技術(shù)對病變血管的測量更準確所致。此外，CTA對糖尿病患者下肢血管病變輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄和閉塞的檢出率與DSA比較，差異不具有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，這也說明了CTA能較為準確的反應糖尿病患者下肢血管病變情況，與上條結(jié)果中高一致性相呼應。最后，經(jīng)CTA檢查發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者下肢血管病變的以腘動脈狹窄或閉塞最多(32/102)，股動脈狹窄或閉塞其次(30/102)，腹主動脈、小腿動脈及髂動脈狹窄或閉塞患者的人數(shù)相對較少，這可能是下肢受力多，且重力影響下，下肢血液流動循環(huán)更費力導致，與周璠婭[15]研究中，糖尿病引起的下肢血管病變分布情況較為一致。

綜上所述，64排CTA能對糖尿病患者下肢血管進行無創(chuàng)檢查，不僅掃描速度快、分辨率高，且具有強大的后期重建功能，能準確出反應出血管狹窄和閉塞情況，可作為臨床糖尿病患者的下肢血管病變的首選診斷方法。