陳春球， 陳 泓， 朱春燕， 韓 意， 尹 路

(1. 同濟大學附屬第十人民醫(yī)院腹部外科，上海 200072； 2. 上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院外科， 上海 200020)

研究報道[1]了經(jīng)自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic, NOTE)在結腸切除方面的應用，但近年來一項聯(lián)合了腹腔鏡手術和肛門標本[2-3]取出的技術，即腹腔鏡輔助經(jīng)自然腔道標本取出術(natural orifice specimen extraction, NOSE)，似乎更容易被廣大結直腸外科的醫(yī)生們所接受。有研究[4-5]證實，NOSE術是安全可行的，且不影響腫瘤學根治效果以及臟器功能。與經(jīng)陰道和經(jīng)胃的途徑相比，聯(lián)合腹部和經(jīng)肛門的途徑似乎更加的合適。本研究根據(jù)腫瘤在乙狀結腸和直腸中位置采用不同方式的NOSE術，觀察患者的術后近、遠期治療效果，以明確不同方式的NOSE術的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院和同濟大學附屬第十人民醫(yī)院2012年1月—2017年12月行腹腔鏡輔助NOSE術的98例患者。根據(jù)腫瘤部位，將患者分為3組： A組(腫瘤距肛15～30cm)、B組(腫瘤距肛5～15cm)、C組(腫瘤距肛≤5cm)。本研究經(jīng)同濟大學附屬第十人民醫(yī)院倫理委員會同意(SHSY-IEC-pap-18-2)，并與納入研究的患者簽署知情同意書。

1.2 納入排除標準

納入標準： (1) 腫瘤位于乙狀結腸或直腸，直徑≥1cm且≤4cm；(2) 術前CT、MRI或超聲內鏡評估乙狀結腸和中上段直腸腫瘤的浸潤深度為T1～T3，下段直腸的腫瘤為T1或T2，且不能超過內括約肌。排除標準： (1) 患者有盆腔手術史；(2) 腫瘤直徑>4cm；(3) 腫瘤距離肛緣>30cm。

1.3 手術步驟

所有患者首先按腫瘤根治原則切除病灶，如果患者有可切除的肝轉移，則建議同時行轉移灶的切除。根據(jù)腫瘤的部位，后續(xù)標本取出及消化道重建具體步驟如下。

A組用超聲刀在距離腫瘤上下緣10cm處橫斷腸管，經(jīng)直腸殘端開口將特制標本袋送入腹腔，并將切除標本置入其中，經(jīng)肛管將標本袋連同標本一起取出，隨之將管型吻合器抵釘座經(jīng)肛管放入腹腔，見圖1。打開近端腸管，0.5%碘伏水沖洗腸腔，荷包縫合后放入抵釘座。內鏡下直線切割閉合器關閉直腸殘端，并經(jīng)肛門置入吻合器機身與抵釘座相連接完成吻合。行充氣實驗檢查吻合是否滿意，判斷是否存在吻合口漏。

B組用超聲刀橫斷腫瘤近端10cm腸管，通過經(jīng)肛內鏡微創(chuàng)器械(transanal endoscopic microsurgery, TEM)橫斷距腫瘤遠端2cm腸管，同時經(jīng)TEM取出標本，后續(xù)步驟同上。

C組通過Lone-Star拉鉤充分暴露肛管后，經(jīng)肛橫斷距腫瘤遠端至少2cm腸管，然后將直腸經(jīng)肛門取出，切除系膜及腫瘤近端10cm的腸管，同時將近端結腸與遠端直腸行手工端端吻合；若腫瘤位于齒狀線以上2cm內的超低位直腸，則行經(jīng)括約肌切除，并將近端結腸與肛管手工吻合。

圖1 腹腔鏡切除腫瘤后的標本取出過程Fig.1 The procedure of specimen extraction after laparoscopic tumor-specific mesorectal excision and TMEA： 打開標本袋將腫瘤置入其中;B： 收緊標本袋后將標本經(jīng)肛門取出

1.4 數(shù)據(jù)采集

評估手術效果的數(shù)據(jù)包括手術時間、出血量(根據(jù)術中記錄吸引量及沖洗液體量差值來計算)，記錄是否進行脾曲游離、是否有聯(lián)合手術、腫瘤標本下切緣情況、R0根治情況、是否二次手術以及術中的并發(fā)癥情況。記錄病理數(shù)據(jù)包括組織學、腫瘤分化程度、腫瘤最大徑、清掃的淋巴結數(shù)目、是否有神經(jīng)血管侵犯以及病理分期。評估術后結果包括第1次排氣時間、進固態(tài)食物的時間、術后住院天數(shù)、以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。長期效果評估包括長期并發(fā)癥、預估的3年生存率，隨訪時間從2012年1月至2017年12月31日。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 基本資料

納入研究患者98例，其中男性61例，女性37例，中位年齡為58歲。平均體質量指數(shù)(body mass index, BMI)為(22.58±3.15)kg/m2。A組患者36例，占36.7%；B組患者43例，占43.9%；C組患者19例，占19.4%，見表1。

2.2 手術資料

所有的患者均保留了肛門。A組平均手術時間為(126.6±37.7) min，平均出血量為(23.3±27.1) mL，明顯小于其他兩組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。共有5例患者因肝轉移灶行部分肝切除(A組1例，B組2例，C組1例)。C組平均下切緣長度為(18.8±17.4)mm，較其他兩組短(P<0.01)。所有的下切緣均為陰性。3組中均有患者因腫瘤轉移僅能行R1切除，見表2。

表1 患者術前基本資料

與B、C組相比，aP<0.01；與A、C組相比，bP<0.01；與A、B組相比，cP<0.01

2.3 病理資料

A組所有患者病理類型均為腺癌，腫瘤最大徑為(1.70±1.51) cm，淋巴結清掃數(shù)目(12.8±8.5)個，4例患者伴有神經(jīng)血管侵犯，TNM分期中以Ⅲ期為多，占44.4%。B組有41例患者為腺癌，2例患者為間質瘤。所有腫瘤最大徑為(2.01±1.67) cm，淋巴結清掃數(shù)目(15.1±9.8)個，5例患者伴有神經(jīng)血管侵犯，腺癌TNM分期中以Ⅲ期為多，占42.8%。C組有16例患者為腺癌，2例患者為間質瘤,1例為神經(jīng)內分泌瘤。所有腫瘤最大徑為(1.43±1.35) cm，淋巴結清掃數(shù)目(13.4±11.3)個，3例患者伴有神經(jīng)血管侵犯，腺癌TNM分期中TNM分期中以Ⅲ期為多，占37.5%，見表3。

表3 患者的病理資料

2.4 術后近期結果資料

A組術后平均排氣時間和進食普食時間分別為(2.4±1.5)、(5.3±2.1) d。術后平均住院天數(shù)為(6.7±1.3) d。B組術后平均排氣時間和進食普食時間分別為(3.1±1.7)、(5.7±1.9) d。術后平均住院天數(shù)為(9.1±2.1) d。C組術后平均排氣時間和進食普食時間分別為(1.9±1.6)、(4.4±1.9) d。術后平均住院天數(shù)為(7.1±2.0) d。3組患者均有出現(xiàn)不同程度的術后并發(fā)癥，但A組的術后早期并發(fā)癥數(shù)較其他兩組少(P<0.01)。沒有患者因術后并發(fā)癥死亡，見表4。

2.5 術后長期隨訪資料

組患者總體生存狀態(tài)差異沒有統(tǒng)計學意義(P=0.607)。A組隨訪到的27例患者的中位隨訪時間為33個月，3年總生存率為92.9%。B組隨訪到的33例患者的中位隨訪時間為28個月，3年總生存率為89.2%。C組隨訪到的14例患者的中位隨訪時間為31.5個月，3年總生存率為88.9%，見圖2。

表4 患者術后資料

與另外兩組相比，aP<0.01

圖2 三組患者總體生存情況Fig.2 The cumulative survival of patients in three groups

3 討 論

為了進一步發(fā)揮腹腔鏡手術的微創(chuàng)優(yōu)勢，減少切口相關并發(fā)癥，NOSE應運而生。此術式不需要腹部額外切口取標本，有很好的發(fā)展?jié)摿6]。近年來，許多文獻[7-9]報道了從陰道或肛門取出手術標本的方法。NOSE術與傳統(tǒng)微創(chuàng)手術在中上段直腸癌手術安全性和腫瘤學結果方面是相近的，但卻能減少額外的創(chuàng)傷[10]。在本研究中，對乙狀結腸和直腸的腫瘤進行腹腔鏡下的切除并經(jīng)肛門取出標本?；诖私?jīng)驗，本研究認為行該術式的適應證為位于乙狀結腸和直腸，直徑不超過4cm的腫瘤。然而，如果腫瘤較小在腹腔鏡下無法探及，則需要同時行腸鏡檢查來確認腫瘤位置。之前的一項研究[11]表明， NOSE術不僅比傳統(tǒng)微創(chuàng)手術有更好的美容效果，并且可以顯著減少術后止痛藥的使用，術后疼痛時間也顯著縮短。

對于NOSE術，若從陰道取出標本需經(jīng)婦科入路，可能會增加手術損傷的發(fā)生率，因此相關文獻報道并不多[12-13]。經(jīng)肛門和直腸取出標本，同時行結直腸吻合的方法已有文獻報道[14]，但是卻沒有一個標準化術式，因此本研究依據(jù)腫瘤的位置不同，采用了3種手術方式來進行標本取出以及后續(xù)消化道吻合。Wolthuis等[15]在處理距肛緣15cm的腫瘤時，也采用與本研究類似的標本袋來取出標本。然而，因為標本可能在標本袋內發(fā)生折疊從而使其直徑大于直腸，在取出的過程中就有可能損傷直腸或肛管。為了解決這個問題，所有患者術前均需評估腫瘤的直徑，而本研究中所有患者的肛門功能也因此未受影響。不僅如此，本研究把標本下緣用1-0絲線縫合，這樣當從直腸拖出標本時，就可以通過留在標本袋外的絲線來保證標本是以長軸方向進入直腸殘段，從而避免折疊。

本研究團隊在2013年[16]報道了一項聯(lián)合經(jīng)肛門內鏡微創(chuàng)設備(TEM)標本取出并吻合的手術方式。在不斷熟練完善后，建立了一套標準化的聯(lián)合TEM的NOSE術，用于距肛緣5～15cm腫瘤的切除。發(fā)現(xiàn)對于于中段直腸的腫瘤來說，TEM能更好的判斷腫瘤下切緣，使得腫瘤下切端的陰性率增高，標本破碎減少，復發(fā)率降低[17]。對于超低位的直腸腫瘤來說，腹腔鏡下很難保證下切緣長度，橫斷直腸時也容易損傷肛門括約肌，并且若使用吻合器管狀吻合也有一定的局限性。為了彌補這些不足，對于距肛5cm內的腫瘤，使用Lon-Star拉鉤來充分暴露肛管，從而能清晰地判斷下切緣長度(一般至少距離腫瘤2cm)。這項技術特別適用于腫瘤距離齒狀線很近的患者。之后吻合方式則是將近端腸管與直腸殘段或直接與肛管手工吻合。

研究[18]表明，經(jīng)肛門NOSE術和傳統(tǒng)腹腔鏡手術在感染發(fā)生率方面是相似的。另有研究報道經(jīng)肛門用碘伏生理鹽水灌洗直腸能減少感染發(fā)生的風險[19]。為了防止腹腔感染和腫瘤播散，建議在切開腸管前用碘伏生理鹽水對腸腔進行沖洗，同時吻合前后用蒸餾水沖洗浸泡腹腔，這些措施能有效的減少感染和腫瘤種植的風險。此外，用標本袋來收納腫瘤標本，能進一步地減少腫瘤種植和局部復發(fā)的風險，這與國外的研究相同[20]，但需要進一步的隨訪來評估長期的腫瘤學結果。

有研究[17,21]表明，NOSE術和傳統(tǒng)腹腔鏡手術在手術時間、出血量、術后疼痛、術后住院天數(shù)、淋巴結清掃數(shù)目以及術后并發(fā)癥發(fā)生率方面，二者沒有差別，但生活質量有顯著提高。而在本研究中，患者出現(xiàn)的術后短期并發(fā)癥都較輕，晚期并發(fā)癥也可經(jīng)保守治療好轉。除此之外，3組的3年總生存率差異也無統(tǒng)計學意義。這些都表明腹腔鏡輔助乙狀結腸、直腸腫瘤NOSE術是安全可行的。然而，本研究的不足之處在于沒有評估標本取出后的受損情況，同時沒有與傳統(tǒng)腹腔鏡手術組進行對比，且有研究表明3D腹腔鏡手術亦有其優(yōu)勢[22]，可進一步比較3D腹腔鏡NOSE術和傳統(tǒng)腹腔鏡NOSE術優(yōu)劣。

根據(jù)腫瘤的位置采用不同的NOSE技術來治療乙狀結腸、直腸腫瘤是安全的，在切口并發(fā)癥、術后疼痛方面優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術，并且具有較好的近、遠期療效。這項技術起到了連接傳統(tǒng)腹腔鏡手術和單純經(jīng)自然腔道手術的作用。然而，這項研究只能在特定的患者中施行，并且需要進一步的大型前瞻性隨機對照研究來評估。