許婷婷，鄭聰霞，湯寶紅

（1.浙江省天臺(tái)縣人民醫(yī)院 心內(nèi)科，浙江 臺(tái)州 317200；2.浙江省臺(tái)州市第二人民醫(yī)院 老年科，浙江 臺(tái)州 317200；3.浙江省天臺(tái)縣人民醫(yī)院 放射科，浙江 臺(tái)州 317200）

近年來經(jīng)橈動(dòng)脈行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）已 成 為發(fā)展趨勢，與傳統(tǒng)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺相比，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺患者損傷小，局部并發(fā)癥少，并能消除患者術(shù)后長時(shí)間臥床的痛苦，縮短患者的住院時(shí)間，因此得到了廣泛的認(rèn)可和普及[1]。但經(jīng)橈動(dòng)脈介入（trans-radial intervention, TRI）術(shù)后包扎后患者腕部局部受壓，造成靜脈回流受阻，可造成患者術(shù)側(cè)肢端腫脹，帶來軀體上的不適，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)局部水泡、潰瘍等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長，大大降低患者的滿意度[2]。為改善TRI患肢腫脹情況，改善患者體驗(yàn)，本科自2017年8月開始采用PDCA循環(huán)管理改進(jìn)相關(guān)護(hù)理措施，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院TRI途徑行冠狀動(dòng)脈介入診療的259 例患者作為研究對(duì)象，其中2017年8 月-10 月改進(jìn)前的117例患者作為對(duì)照組，2018 年1 月-3 月改進(jìn)后的142例患者作為改良組。入選標(biāo)準(zhǔn)：①成功經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈介入診療；② 術(shù)后入住心內(nèi)科病房，由心內(nèi)科護(hù)士參與術(shù)后護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中發(fā)生橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈并發(fā)癥；②存在嚴(yán)重凝血功能障礙可能出血止血困難的；③丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶超過3倍上限或腎小球?yàn)V過率估算值 ＜30 ml/ （min·1.73 m2）；④嚴(yán)重心功能不全：美國紐約心臟學(xué)會(huì)（New York Heart Association, NYHA）4 級(jí)難以平臥的；⑤無法配合正常護(hù)理的。兩組患者的年齡、性別、PCI例數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組采用早期改進(jìn)前的TRI術(shù)后護(hù)理流程，改良組采用PDCA循環(huán)管理法，具體步驟如下。

1.2.1 計(jì)劃階段 ①計(jì)劃準(zhǔn)備階段 成立PDCA管理小組，由科室護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，成員共7人，其中組長1人，組員6人（其中副主任主醫(yī)師1名、主治醫(yī)師1名、主管護(hù)師2人、護(hù)師2人）。主要內(nèi)容分為4個(gè)階段11個(gè)步驟。4個(gè)階段11個(gè)步驟為：P-Plan（計(jì)劃階段，步驟包括：現(xiàn)狀分析、主題選定、目標(biāo)設(shè)定），D-Do（實(shí)施階段，步驟包括：流程制定、前期調(diào)研、原因分析、解決方案、后期評(píng)估），C-Check（檢查階段，步驟包括：效果評(píng)估），A-Action（處理階段，步驟包括：整改落實(shí)、成果固化）。遺留問題進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。②目標(biāo)設(shè)定 科室開展心血管介入時(shí)間短，缺乏相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，目前TRI術(shù)后患者術(shù)側(cè)患肢護(hù)理缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和流程，部分患者手部腫脹、疼痛明顯，影響患者滿意度。如何降低術(shù)側(cè)肢端腫脹率具有很高的現(xiàn)實(shí)意義。③計(jì)劃制定 由組長和輔導(dǎo)員根據(jù)目標(biāo)將項(xiàng)目任務(wù)分為以下五個(gè)步驟：開展肢端腫脹率、出血、壓創(chuàng)、疼痛、壓迫過緊、宣教情況等的現(xiàn)狀調(diào)查；肢端腫脹的原因的調(diào)研；項(xiàng)目小組討論分析肢端腫脹原因并擬定具體解決方案；任務(wù)分配與執(zhí)行；肢端腫脹率和患者滿意度再評(píng)估。為統(tǒng)一腫脹程度判斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)小組討論后，自定義為：患者術(shù)后6小時(shí)術(shù)側(cè)肢體掌圍后較術(shù)前≥1 cm即認(rèn)為是非正常術(shù)后腫脹。

1.2.2 實(shí)施階段 ①前期調(diào)查 由組員調(diào)查2017 年8月-10月的TRI術(shù)后患者的肢端腫脹率、出血例數(shù)、壓創(chuàng)例數(shù)，并通過問卷調(diào)查疼痛明顯、患者擔(dān)心出血、感覺壓迫過緊以及宣教不足的情況。②根因分析 通過針對(duì)患者和醫(yī)護(hù)人員的訪談，并經(jīng)小組討論法分析認(rèn)為，肢端明顯腫脹、出血、壓創(chuàng)、疼痛等不良事件的主要可能原因見圖1。③解決方案 針對(duì)以上原因，經(jīng)管理小組討論決定采取以下措施：傷口壓迫紗布更換為面積較小的，并由原來的4層減少為2層，提高壓迫器穩(wěn)定性，降低移位出血風(fēng)險(xiǎn)；通過討論和嘗試，適當(dāng)降低壓迫器壓迫力量，以患肢感覺壓迫感加重，瞬間停止加壓為宜，并對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行操作培訓(xùn)，保證操作技術(shù)的同質(zhì)化；在壓迫器固定帶增加一層紗布，改善舒適性。設(shè)置創(chuàng)口巡視清單，加強(qiáng)護(hù)理巡視，前6個(gè)小時(shí)每兩小時(shí)稍松解壓迫器，術(shù)后12～24小時(shí)解除壓迫；指導(dǎo)患者抬高患肢，并告知患者適當(dāng)活動(dòng)患肢；加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)宣教，開展心理護(hù)理，降低患者焦慮。

圖1 TRI術(shù)后肢端腫脹、疼痛、出血、壓創(chuàng)的根因分析（魚骨圖）

1.2.3 檢查階段 ①動(dòng)態(tài)評(píng)估 組長和輔導(dǎo)員在項(xiàng)目實(shí)施過程中及時(shí)督導(dǎo)和抽查，并定期組織會(huì)議交流執(zhí)行過程中遇到的問題，調(diào)整具體實(shí)施細(xì)節(jié)，做好相關(guān)記錄工作。②后期評(píng)估 在新護(hù)理措施調(diào)整基本到位，操作模式和流程確定后，管理小組針對(duì)2018年1月-3月的TRI術(shù)后進(jìn)行了觀察隨訪，并對(duì)患者肢端腫脹率、出血例數(shù)、壓創(chuàng)例數(shù)，并通過問卷調(diào)查疼痛明顯、患者擔(dān)心出血、感覺壓迫過緊以及宣教不足的情況進(jìn)行了再次評(píng)估。

1.2.4 處理階段 本階段主要將本次PDCA管理的有效措施進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，將相關(guān)流程變成常規(guī)性的護(hù)理管理制度固化下來，并針對(duì)在檢查階段發(fā)現(xiàn)的問題，擬定出下一循環(huán)PDCA的幾點(diǎn)意見。比如壓迫器設(shè)計(jì)存在一定缺陷，擬重新采購更換；口頭宣教效果不穩(wěn)定，擬增加書面宣教材料配合使用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)分析，若符合正態(tài)分布，則表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），并行方差齊性檢驗(yàn)。方差齊，則進(jìn)一步采取t檢驗(yàn)；方差不齊則進(jìn)一步采用非參數(shù)檢驗(yàn)。若計(jì)量資料不符合正態(tài)分布，則表示為中位數(shù)，組間使用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：定性數(shù)據(jù)以例（%）表示，組間計(jì)數(shù)資料比較采用方差分析與χ2檢驗(yàn)。如P＜0.05，則判定為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

相比對(duì)照組，改良組患者肢端腫脹、壓創(chuàng)、疼痛明顯、很擔(dān)心出血、壓迫過緊的情況有好轉(zhuǎn)，兩組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。而兩組間出血和宣教不足情況的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者肢端腫脹率和滿意度調(diào)查結(jié)果 例（%）

3 討論

TRI相比經(jīng)股動(dòng)脈介入大大降低了并發(fā)癥，避免了長時(shí)間絕對(duì)臥床帶來的不適感，也降低了壓迫止血的工作量以及護(hù)理難度[3]。但TRI術(shù)后肢端腫脹、出血和壓創(chuàng)的發(fā)生會(huì)降低患者滿意度。這些問題的發(fā)生是一系列因素造成的，涉及醫(yī)療和護(hù)理多個(gè)環(huán)節(jié)，傳統(tǒng)的解決方式并不能快速有效地梳理出原因并解決。而PDCA循環(huán)管理，有助于尋找問題，并不斷推進(jìn)逐一解決問題，推動(dòng)質(zhì)量全面持續(xù)改進(jìn)[4]。因此PDCA的實(shí)施與優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念一脈相承，是達(dá)到優(yōu)質(zhì)護(hù)理、提升患者與社會(huì)的滿意度的有力工具[5-6]。本項(xiàng)目針對(duì)TRI術(shù)后肢端腫脹這一多因素問題，基于PDCA循環(huán)，利用魚骨圖、頭腦風(fēng)暴和反復(fù)的品管圈討論，不斷將解決方案演進(jìn)，在幾個(gè)月的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)中有效降低了TRI患者肢端腫脹率、壓創(chuàng)、明顯疼痛、壓迫過緊等問題，提高了患者的滿意度，降低了并發(fā)癥和住院時(shí)間。研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，改良組的肢端腫脹率下降了89%，壓創(chuàng)下降了81%。很好地達(dá)到了預(yù)期目的。目前國內(nèi)也有握力器鍛煉、改良手指操等方法來改善腫脹、麻木等癥狀，取得了一定的效果，筆者將嘗試將這些方法融入以進(jìn)一步改善護(hù)理效果[7-8]。

綜上所述，PDCA循環(huán)管理可有效用于解決TRI患者術(shù)側(cè)肢端腫脹這類多因素問題，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，提高患者滿意度，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的發(fā)展目標(biāo)。