張樹(shù)彬，呂海濤，劉三光，王文斌，段佳悅，劉建華

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，石家莊050000)

原發(fā)性肝癌(簡(jiǎn)稱(chēng)肝癌)發(fā)病早期無(wú)明顯癥狀，多數(shù)患者確診時(shí)已為中晚期，預(yù)后差，病死率較高。肝癌切除術(shù)是目前治療肝癌的主要手段，由于部分肝癌體積較大，會(huì)壓迫周?chē)匾}管結(jié)構(gòu)，增加切除困難，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后并發(fā)癥多，患者預(yù)后較差[1，2]。精準(zhǔn)肝切除術(shù)能在徹底清除目標(biāo)病灶的同時(shí)，保障剩余肝臟解剖結(jié)構(gòu)的功能性與完整性體積最大化，盡可能控制全身性創(chuàng)傷侵襲與手術(shù)出血[3]。miR-199a/b-3p是一種微小RAN(miRNA)，其血清水平可用于肝癌的診斷及預(yù)后評(píng)估[4]。2014年4月～2017年2月，我們觀察了肝癌精準(zhǔn)肝切除術(shù)的臨床效果，以及手術(shù)前后血清miR-199a/b-3p水平變化，旨在進(jìn)一步為精準(zhǔn)肝切除術(shù)的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集同期河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治的肝癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[5]關(guān)于肝癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≤75歲；③術(shù)前未接受化療等抗腫瘤治療；④Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)；⑤術(shù)前血糖、血壓穩(wěn)定；⑥自愿加入本次研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的器官功能障礙；②凝血功能異常；③術(shù)前肝功能檢查有異常者；④門(mén)靜脈肉眼癌栓；⑤轉(zhuǎn)移性腫瘤。共選擇肝癌患者108例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各54例。觀察組男38例、女16例，年齡(56.28±8.91)歲，腫瘤直徑(6.95±1.28)cm。對(duì)照組男40例、女14例，年齡(56.31±8.93)歲，腫瘤直徑(7.01±1.31)cm。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組性別、年齡、腫瘤直徑具有可比性。

1.2 手術(shù)治療方法 兩組術(shù)前均行CT、B超等探查腫瘤的位置、大小、有無(wú)包膜等情況，且手術(shù)均在全麻下實(shí)施。①觀察組實(shí)施精準(zhǔn)肝切除術(shù)：術(shù)前用3D虛擬規(guī)劃技術(shù)重建肝臟模型，觀察腫瘤位置、大小、與周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，預(yù)測(cè)肝切除體積，計(jì)算機(jī)模擬規(guī)劃最佳手術(shù)方案。手術(shù)體位取平臥位，于右側(cè)肋緣下切口進(jìn)腹，探查肝臟有無(wú)明顯硬化、質(zhì)地、有無(wú)肝門(mén)部淋巴結(jié)腫大以及腹腔積液等情況。采用B超探查腫瘤位置、大小、與周?chē)匾艿赖年P(guān)系。手術(shù)預(yù)切線，根據(jù)術(shù)前3D規(guī)劃結(jié)果與B超探查結(jié)果確定；對(duì)部分行半肝切除或肝斷切除者，以B超對(duì)肝段血管探查，以明確預(yù)切線位置。將病灶所在肝斷的肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈分支行選擇性阻斷，見(jiàn)明確的肝斷分界線后，離斷肝實(shí)質(zhì)(沿分界線)；確保將腫瘤完全切除，并盡可能避免損傷周?chē)}管結(jié)構(gòu)的功能與完整性。或術(shù)中在B超的引導(dǎo)下，經(jīng)門(mén)靜脈導(dǎo)管注入染色劑亞甲藍(lán)行肝斷染色，根據(jù)其結(jié)果實(shí)施精確解剖性肝斷切除。若病灶位置特殊或體積太大需行半肝切除，則需游離肝周韌帶；解剖出第一、二、三肝門(mén)，對(duì)第一肝門(mén)的門(mén)靜脈右支和肝右動(dòng)脈行選擇性阻斷；將左、右半肝缺血線顯露后，以術(shù)中B超對(duì)肝中靜脈位置探查，確認(rèn)在其右側(cè)或左側(cè)以電刀標(biāo)記肝切除線；將肝實(shí)質(zhì)離斷，使肝中靜脈顯露，實(shí)施精細(xì)解剖性肝切除。一般按缺血線以超聲吸引刀或超聲刀，并配合鉗夾法對(duì)腫瘤組織游離，將肝實(shí)質(zhì)離斷。對(duì)管道以4-0 Prolene線縫扎或結(jié)扎，貼敷止血沙布。腫瘤切除后，以氬氣噴凝于斷面，無(wú)需實(shí)施對(duì)攏縫合；確認(rèn)無(wú)膽汁漏、活動(dòng)性出血后關(guān)腹，盡可能不放置引流管。②對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)肝切除術(shù)：手術(shù)體位取平臥位，于右側(cè)肋緣下切口進(jìn)腹，探查肝臟有無(wú)明顯硬化、質(zhì)地、有無(wú)肝門(mén)部淋巴結(jié)腫大以及腹腔積液等情況。游離肝周?chē)g帶，阻斷肝門(mén)(以Prigle入肝血流阻斷法)，電刀在距離腫瘤邊界1～2 cm位置標(biāo)記預(yù)切線；將肝實(shí)質(zhì)以鉗夾法離斷，并縫扎或結(jié)扎血管、膽管；斷面充分止血后，對(duì)攏縫合，將引流管置入后關(guān)腹。兩組術(shù)后均常規(guī)禁食水，常規(guī)抑酸、化痰、保肝等治療。

1.3 手術(shù)效果觀察及血清miR-199a/b-3p檢測(cè)方法 記錄兩組手術(shù)情況，包括肝門(mén)阻斷率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、總住院費(fèi)用。分別于術(shù)前、術(shù)后5 d檢測(cè)肝功能，包括 ALT、TBIL、AST、ALB。分別于術(shù)前、術(shù)后5 d取空腹外周靜脈血4 mL，4 ℃下離心取上清液,采用實(shí)時(shí)定量PCR法檢測(cè)miR-199a/b-3p，內(nèi)參用U6，以miRNA相對(duì)表達(dá)量為2-ΔΔCt計(jì)算miR-199a/b-3p相對(duì)表達(dá)量。觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后隨訪1年記錄復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后AFP正常單1年后AFP快速升高，無(wú)藥物性或肝臟介入性肝損傷或乙肝病毒發(fā)作、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)或肝外有新生腫瘤病灶。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組和對(duì)照組肝門(mén)阻斷率分別為31.48%(17/54)、51.85%(28/54)，觀察組肝門(mén)阻斷率低于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間和總住院費(fèi)用均高于觀察組，手術(shù)時(shí)間短于觀察組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和總住院費(fèi)用比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組肝功能比較 術(shù)前，兩組肝功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后，兩組ALT、TBIL、AST升高而ALB降低，且觀察組ALT、TBIL、AST低于對(duì)照組而ALB水平高于對(duì)照(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組肝功能比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組術(shù)后比較，#P<0.05。

2.3 兩組血清miR-199a/b-3p水平比較 術(shù)前兩組血清miR-199a/b-3p水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后兩組血清miR-199a/b-3p水平均較術(shù)前升高(P均<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組血清miR-199a/b-3p水平比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組術(shù)后比較，#P<0.05。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)腹水3例、膽漏0例、肺部感染1例、肝功能衰竭0例、切口感染2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%；對(duì)照組分別為5、1、3、1、4例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為25.93%；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后1年復(fù)發(fā)14例(25.93%)，對(duì)照組復(fù)發(fā)23例(42.59%)，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

外科手術(shù)是治療肝癌的重要手段，包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)，其中以肝切除術(shù)較為常規(guī)。傳統(tǒng)肝切除術(shù)對(duì)腫瘤直徑≤3 cm的小肝癌患者治療，可使患者獲得長(zhǎng)期的生存；但對(duì)腫瘤直徑>5 cm的大肝癌，因肝功能儲(chǔ)備差，常合并肝硬化、術(shù)后肝容量小等，手術(shù)危險(xiǎn)性或手術(shù)難度均大于小肝癌的治療[6,7]。

本研究中，對(duì)照組肝門(mén)阻斷率、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、總住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率均高于觀察組，且肝功能損害程度高于觀察組，提示精準(zhǔn)肝切除術(shù)治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)肝切除術(shù)。對(duì)照組手術(shù)時(shí)間短于觀察組，這與觀察組術(shù)中解剖肝門(mén)、行B超探查等操作有關(guān)。

miRNA具有多相性，可對(duì)生物體的功能與基因表達(dá)控制，一旦其表達(dá)水平異常，則會(huì)引起疾病的發(fā)生。miRNA可調(diào)節(jié)細(xì)胞的分化、增殖與凋亡，多聚集在與腫瘤相關(guān)的脆性位點(diǎn)和部分基因多變?nèi)。洚惓１磉_(dá)與腫瘤的發(fā)生、侵襲轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、細(xì)胞黏附以及血管生成等關(guān)系密切[8～10]。miR-199a/b-3p為一種抑癌基因，與正常組織相比，其在肝癌組織中miR-199a/b-3p表達(dá)水平明顯降低，其降低幅度與患者的總生存率與無(wú)瘤生存期關(guān)系密切。miR-199a/b-3p對(duì)PAK4具有靶向抑制作用，通過(guò)PAK4/Raf/MEK/ERK信號(hào)通路對(duì)下游的ERK表達(dá)起到抑制作用，進(jìn)而抑制肝細(xì)胞的增殖與生長(zhǎng)[11～13]。本研究中，對(duì)照組血清miR-199a/b-3p水平低于觀察組，提示精準(zhǔn)肝切除術(shù)能有效改善miR-199a/b-3p水平，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)。

精準(zhǔn)肝切除的技術(shù)體系和理念涵蓋了外科治療的手術(shù)規(guī)劃、術(shù)前評(píng)估、術(shù)中操作、術(shù)后管理等全過(guò)程。術(shù)前在常規(guī)評(píng)估的基礎(chǔ)上，采用3D虛擬手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)對(duì)肝臟剩余功能進(jìn)行評(píng)估，可防止因切除體積過(guò)大而造成剩余肝功能衰竭等情況的發(fā)生。精準(zhǔn)肝切除術(shù)中重建肝臟三維模型，醫(yī)生可直觀地觀察腫瘤大小、位置以及與周?chē)徆?jié)后的關(guān)系等，確認(rèn)門(mén)靜脈、肝后下腔靜脈、膽管等重要的脈管結(jié)構(gòu)是否受到腫瘤侵襲，提前了解腫瘤供血血管，模擬術(shù)中場(chǎng)景，術(shù)中可能損傷或需要離斷的血管，評(píng)估術(shù)中可能遇見(jiàn)的解剖結(jié)構(gòu)[14]。因大肝癌患者腫瘤體積較大，一般需行右三葉或左三葉、半肝切除。精準(zhǔn)肝切除術(shù)中在常規(guī)手術(shù)操作外，對(duì)第一、二、三肝門(mén)行精準(zhǔn)解剖，能將重要脈管結(jié)構(gòu)骨骼化，利于實(shí)施針對(duì)性的肝血流阻斷，無(wú)需行傳統(tǒng)的Pringle肝血流阻斷。Pringle法對(duì)入肝血流行阻斷時(shí)，可損害殘余肝功能，血流恢復(fù)后，會(huì)損傷肝臟缺血再灌注，延緩患者術(shù)后肝功能的恢復(fù)[15]。提前離斷術(shù)中無(wú)需保留血管，能防止術(shù)中對(duì)腫瘤的反復(fù)擠壓造成其醫(yī)源性擴(kuò)散，降低術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)肝癌患者行精準(zhǔn)肝切除術(shù)治療效果顯著，可有效減少術(shù)中出血量，降低肝門(mén)阻斷率、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率，可改善血清miR-199a/b-3p水平，減輕肝功能損害，術(shù)后恢復(fù)快，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。