張楊，陳霞，馬浩南(天津市第四中心醫(yī)院，天津0040；天津市和平區(qū)婦產(chǎn)科醫(yī)院；天津市泰達(dá)醫(yī)院)

產(chǎn)后抑郁癥是指產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)生的不同程度的抑郁發(fā)作，是嚴(yán)重危害產(chǎn)婦身心健康的常見(jiàn)并發(fā)癥。研究顯示，分娩鎮(zhèn)痛在降低產(chǎn)婦分娩過(guò)程中應(yīng)激反應(yīng)程度的同時(shí)，還可以控制血壓的升高程度，讓子宮血液供應(yīng)更加充分，從而使胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫的風(fēng)險(xiǎn)有效降低[1]，而且可以降低產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率[2]。在第一產(chǎn)程活躍期(子宮口開(kāi)至3 cm)開(kāi)始后進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛是我國(guó)大部分產(chǎn)科及麻醉醫(yī)生的常規(guī)選擇，其目的是減少麻醉藥物對(duì)產(chǎn)程的影響，降低器械助產(chǎn)的發(fā)生率[3]。疼痛與抑郁癥的發(fā)生有直接關(guān)系，分娩疼痛對(duì)母嬰的不利影響在第一產(chǎn)程就已經(jīng)出現(xiàn)，只有做到全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛才能更好地減少分娩給產(chǎn)婦帶來(lái)的痛苦和焦慮。本研究擬觀察全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛與第一產(chǎn)程活躍期分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月～2017年5月在天津市第四中心醫(yī)院分娩的產(chǎn)婦363例，年齡22～35歲，BMI<32 kg/m2，孕齡38～41周，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。所有產(chǎn)婦均為初產(chǎn)、單胎和足月妊娠，無(wú)病理產(chǎn)科因素，無(wú)酗酒及藥物濫用史，無(wú)抑郁癥及精神疾病病史。排除中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將產(chǎn)婦分為全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛組(W組)181例和第一產(chǎn)程活躍期分娩鎮(zhèn)痛組(F組)182例，兩組年齡、BMI、孕齡具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦均簽署知情同意書(shū)。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 W組在潛伏期(出現(xiàn)子宮規(guī)律收縮)后進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛，并持續(xù)應(yīng)用電子脈沖鎮(zhèn)痛泵至第三產(chǎn)程結(jié)束后2 h；F組在子宮規(guī)律收縮且子宮口開(kāi)至3 cm (進(jìn)入第一產(chǎn)程活躍期后)進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛至第三產(chǎn)程結(jié)束后2 h。所有產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛前常規(guī)進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，腰硬聯(lián)合穿刺前開(kāi)放上肢外周靜脈，輸注乳酸林格液，產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，選擇L2～3間隙為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后蛛網(wǎng)膜下腔注射0.08%羅哌卡因2 mg，向頭側(cè)置硬膜外導(dǎo)管3 cm，注藥后30 min連接硬膜外電子脈沖鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵藥液為羅哌卡因0.08 mg/mL和芬太尼2 μg/mL混合液，鎮(zhèn)痛泵設(shè)置為背景劑量10 mL/h，PCA劑量8 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄第一產(chǎn)程(子宮規(guī)律收縮至子宮口開(kāi)全)、第二產(chǎn)程(子宮口開(kāi)全至胎兒娩出)和第三產(chǎn)程(胎兒娩出后至胎盤(pán)娩出)時(shí)間；記錄鎮(zhèn)痛前(T1)、鎮(zhèn)痛后10 min(T2)、宮口開(kāi)全時(shí)(T3)、胎頭娩出時(shí)(T4)、第三產(chǎn)程結(jié)束時(shí)(T5)、第三產(chǎn)程結(jié)束后2 h(T6)的VAS評(píng)分；記錄新生兒體質(zhì)量、臍帶動(dòng)脈血血?dú)夥治觯谛律鷥撼錾?、5、10 min進(jìn)行Apgar評(píng)分。于產(chǎn)后7 d、42 d、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)評(píng)分，以EPDS評(píng)分≥10分診斷為抑郁癥，記錄產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時(shí)間比較 兩組第一、第二、第三產(chǎn)程時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時(shí)間比較

注：兩組各產(chǎn)程時(shí)間比較，P均>0.05。

2.2 兩組新生兒一般情況比較 兩組新生兒體質(zhì)量、臍帶動(dòng)脈血血?dú)夥治鲆约靶律鷥撼錾?、5、10 min的Apgar評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組新生兒體質(zhì)量、臍帶動(dòng)脈血血?dú)夥治觥pgar評(píng)分比較

2.3 兩組鎮(zhèn)痛前后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 W組T1時(shí)的VAS評(píng)分低于F組(P<0.05)，兩組其余時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組鎮(zhèn)痛前后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較(分，

注：與F組比較，*P<0.05。

2.4 兩組產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生率比較 W組分娩后7 d、42 d、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率分別為19%、15%、12%、9%，F(xiàn)組分別為29%、24%、20%、16%。W組各時(shí)間點(diǎn)產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率均低于F組(P均<0.05)。

3 討論

研究證明，腰硬聯(lián)合麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛是安全有效的，與單純硬膜外麻醉比較起效快、產(chǎn)婦滿意度高[4]。羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，低濃度時(shí)可以使感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離，心臟毒性比較低。在分娩鎮(zhèn)痛中，聯(lián)合應(yīng)用芬太尼和羅哌卡因不僅可以使鎮(zhèn)痛效果更加完善，而且可以減少局麻藥用量，降低局麻藥中毒風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究中分娩鎮(zhèn)痛時(shí)維持VAS評(píng)分<3分，保證了產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果，在此基礎(chǔ)上可客觀評(píng)價(jià)兩種鎮(zhèn)痛時(shí)點(diǎn)選擇對(duì)產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生的影響。

產(chǎn)后抑郁癥對(duì)母嬰之間的親密關(guān)系造成不良影響，使產(chǎn)婦心理脆弱并增加其孩子出現(xiàn)長(zhǎng)期心理后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)[6]。最嚴(yán)重的情況，產(chǎn)后抑郁癥會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦自殺，這是導(dǎo)致女性在懷孕后第1年內(nèi)死亡的主要原因[7]。疼痛常常與抑郁癥的同時(shí)發(fā)生，研究發(fā)現(xiàn)急性的產(chǎn)后疼痛、慢性疼痛與產(chǎn)后抑郁癥存在聯(lián)系[8，9]。抑郁和疼痛一起涉及的大腦生理結(jié)構(gòu)、神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)和病理生理通路在抑郁癥及疼痛的發(fā)生中起到非常重要的作用。下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)反射軸、炎性物質(zhì)的生成以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)下行通路中神經(jīng)遞質(zhì)受體的改變等機(jī)制可能在疼痛對(duì)焦慮、情感障礙的發(fā)生過(guò)程發(fā)揮作用。抑郁可以由慢性疼痛導(dǎo)致，還可以使疼痛加劇[10]。人體內(nèi)的血清素、多巴胺和去甲腎上腺素水平會(huì)隨著抑郁、焦慮等不良情緒狀態(tài)而改變。目前疼痛對(duì)于分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)后抑郁癥的關(guān)系研究一般都是短期的，在產(chǎn)后6周對(duì)母親進(jìn)行EPDS評(píng)分，得分≥10分認(rèn)為有產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生[11，12]，而對(duì)于產(chǎn)婦分娩后持續(xù)且長(zhǎng)期的觀察較少。雖然大多數(shù)人認(rèn)為分娩的痛苦是一個(gè)短暫的事件，但對(duì)于許多女性來(lái)說(shuō)分娩后持續(xù)的疼痛會(huì)對(duì)她們的生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響[13]。

研究已證實(shí)，羅哌卡因用于椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛安全有效。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦的第一、第二、第三產(chǎn)程時(shí)間，新生兒臍帶動(dòng)脈血血?dú)夥治鲆约俺錾?、5、10 min的Apgar評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均在正常范圍內(nèi)，提示全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)程及新生兒無(wú)不良影響，安全性高。

韓斌等[14]研究認(rèn)為，全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛對(duì)最終分娩方式無(wú)明顯影響，還可以避免產(chǎn)婦忍受約占第一產(chǎn)程50%時(shí)間的第一產(chǎn)程潛伏期的疼痛。在分娩過(guò)程的早期進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛，可以使產(chǎn)婦分娩痛得到很大程度的緩解，還可以讓子宮的血液供應(yīng)增加、改善胎兒供氧。本研究中W組由于鎮(zhèn)痛介入時(shí)機(jī)更早，與F組相比鎮(zhèn)痛前VAS評(píng)分顯著降低，更早地緩解了產(chǎn)婦的疼痛和焦慮，而鎮(zhèn)痛后10 min、宮口開(kāi)全時(shí)、胎頭娩出時(shí)、第三產(chǎn)程結(jié)束、第三產(chǎn)程結(jié)束后2 h時(shí)兩組的VAS評(píng)分均<3分，說(shuō)明全產(chǎn)程羅哌卡因復(fù)合芬太尼腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛可以保證鎮(zhèn)痛效果并貫穿整個(gè)產(chǎn)程。

EPDS評(píng)分包括10個(gè)自評(píng)問(wèn)題，對(duì)閱讀水平要求較低、評(píng)分較為簡(jiǎn)單，對(duì)于產(chǎn)后抑郁癥評(píng)價(jià)的特異度和靈敏度較高。本研究中W組分娩后7 d、42 d、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率分別為19%、15%、12%、9%，均低于F組。提示全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛與第一產(chǎn)程活躍期開(kāi)始分娩鎮(zhèn)痛相比可以降低產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率，可能由于鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)介入更早，從早期就消除了產(chǎn)婦的疼痛和焦慮，且鎮(zhèn)痛貫穿了整個(gè)產(chǎn)程，使產(chǎn)婦在整個(gè)分娩過(guò)程中滿意度提升有關(guān)。

綜上所述，全產(chǎn)程羅哌卡因復(fù)合芬太尼腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛保證了產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果，與第一產(chǎn)程活躍期分娩鎮(zhèn)痛相比，可以降低產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率。