管 壘，田向東，朱光宇，譚冶彤，王 劍，杜東風，李述文

(北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院微創(chuàng)關節(jié)科，北京 100029)

骨性關節(jié)炎(OA)是一種病因不明的以關節(jié)軟骨退行性改變?yōu)橹鞯穆怨强萍膊?，其臨床癥狀主要為關節(jié)疼痛、腫脹及活動受限［1］。膝骨性關節(jié)炎(KOA)是OA最常見的臨床類型，治療方案除了非甾體抗炎藥、關節(jié)腔內(nèi)藥物注射等方法外，關節(jié)鏡治療也是一種可以有效控制患者臨床癥狀、改善預后的好方法［2］。但是作為一種有創(chuàng)療法，關節(jié)鏡治療對KOA患者的關節(jié)腔軟骨和組織均有損傷，并可能繼發(fā)術后關節(jié)炎及腫脹等并發(fā)癥，對治療效果產(chǎn)生影響［3］。有研究發(fā)現(xiàn)炎性介質反應存在于KOA整個發(fā)病過程，且炎性反應與KOA病變程度存在一定相關性，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1β(IL-1β)、基質金屬蛋白酶-3(MMP-3)和基質金屬蛋白酶抑制劑-1(TIMP-1)等炎性因子可引起關節(jié)疼痛和腫脹［4］。撳針是一種圖釘式的皮內(nèi)針，依據(jù)中醫(yī)理論刺入相應穴位皮膚、并埋針，可以長時間刺激穴位經(jīng)絡，具有疏經(jīng)理氣、活血止痛消腫的功效［5］。本研究選取44例KOA患者，在常規(guī)的關節(jié)鏡治療基礎上增加撳針治療，并以單純關節(jié)鏡治療的KOA患者作為對照，觀察2組患者治療前后血清及關節(jié)液TNF-α、IL-1β、MMP-3及TIMP-1水平及治療效果，為臨床治療KOA提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年6月～2018年6月診斷為KOA患者87例，納入標準:(1)符合中華醫(yī)學會骨科分會2013年版《骨關節(jié)炎診治指南》中的KOA診斷標準［6］，(2)單側膝骨性關節(jié)炎，(3)＜70歲。排除既往做過關節(jié)鏡或(和)撳針治療史患者、使用過消炎鎮(zhèn)痛藥或激素治療患者，排除類風濕關節(jié)炎、痛風、骨癌等引起的關節(jié)不利或疼痛患者，排除關節(jié)間隙狹窄或已形成骨橋而不能行關節(jié)鏡治療者。87例患者，男38例、女49例，年齡42～68歲、平均(50.24±5.87)歲，病程(2.53±0.87)年;左側KOA42例，右側KOA45例。根據(jù)治療方法將87例KOA患者分為觀察組(n=44)和對照組(n=43例)，對照組采用關節(jié)鏡治療，觀察組在對照組基礎上增加撳針治療。兩組患者性別、年齡和病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

所有患者均參考文獻［5］采用關節(jié)鏡治療，患者取仰臥位，采用局部麻醉，行常規(guī)手術消毒，于膝蓋前內(nèi)或前外側作為關節(jié)鏡入徑，行常規(guī)關節(jié)鏡治療，術后第2天患者可扶拐下地活動并進行鍛煉活動。觀察組在對照組基礎上增加撳針(吳江神龍醫(yī)療保健公司生產(chǎn)，規(guī)格為0.2 mm×1.5 mm，批號20172270269)治療，依據(jù)患者個體癥狀于患側取穴側梁丘、鶴頂、膝陽關、膝眼、陽陵泉、阿是穴等，采用75%乙醇消毒，撳針刺入相應穴位，給予膠布固定，每天治療8 h后拔出，10 d為一療程，治療兩個療程。

1.3 觀察指標

(1)于患者治療前、治療第20天時收集2組患者血清和關節(jié)液，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定 TNF-α、IL-1β、MMP-3 及 TIMP-1 水平，試劑盒由北京萬泰生物公司提供。(2)膝關節(jié)疼痛程度及膝關節(jié)活動功能:采用臨床疼痛視覺模擬評分(VAS)評價患者膝關節(jié)疼痛程度［7］，分值為0～10分，分值越低，表示膝關節(jié)疼痛程度越輕;采用Ly-sholm膝關節(jié)功能評分表來評價患者膝關節(jié)活動功能［8］，分值越高，表示膝關節(jié)活動功能越好。(3)臨床療效判定:癥狀控制為關節(jié)活動度正常、疼痛癥狀消失、Lysholm評分≥95%，X線顯示膝關節(jié)無明顯異常;顯效為疼痛癥狀消失，70%≤Lysholm評分＜95%，X線顯示膝關節(jié)明顯好轉;有效為有疼痛癥狀，但較治療前明顯降低，35%≤Lysholm評分＜70%，X線顯示膝關節(jié)有好轉;無效為膝關節(jié)疼痛癥狀改變不明顯，Lysholm評分＜35%，X線顯示膝關節(jié)無明顯改變;癥狀控制、顯效及有效病例記為總有效。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理。計量資料用(±s)表示，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗;計量資料采用例數(shù)及百分數(shù)表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血清IL-1β、TNF-α 、MMP-3及 TIMP-1水平

治療前，兩組KOA患者血清IL-1β、TNF-α、MMP-3及 TIMP-1水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。與治療前比較，治療第20天時兩組KOA患者血清IL-1β、TNF-α及 MMP-3水平顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);治療第20天時兩組 KOA患者血清 IL-1β、TNF-α、MMP-3及TIMP-1水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組KOA患者血清IL-1β、TNF-α、MMP-3及 TIMP-1水平(±s)Tab.1 Comparison of serum IL-1β，TNF-α，MMP-3 and TIMP-1 levels between control group and observation group before and after treatment

表1 治療前后兩組KOA患者血清IL-1β、TNF-α、MMP-3及 TIMP-1水平(±s)Tab.1 Comparison of serum IL-1β，TNF-α，MMP-3 and TIMP-1 levels between control group and observation group before and after treatment

(1)與同組治療前比較，P＜0.05

炎性因子 觀察組治療前 治療后對照組治療前 治療后IL-1β(ng/L) 53.57±9.01 30.28±6.15(1) 51.52±8.57 32.15±6.83(1)TNF-α(ng/L) 11.26±2.27 5.24±1.05(1) 10.63±2.54 5.67±1.25(1)MMP-3(mg/L) 22.57±5.81 13.57±3.97(1) 24.68±5.67 15.62±3.64(1)TIMP-1(mg/L) 20.53±4.77 19.16±4.39 19.74±4.64 18.68±4.26

2.2 關節(jié)液IL-1β、TNF-α 、MMP-3及 TIMP-1水平

治療前，兩組KOA患者關節(jié)液IL-1β、TNF-α、MMP-3及 TIMP-1水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。與治療前比較，治療第20天時兩組KOA患者關節(jié)液IL-1β、TNF-α、MMP-3水平顯著降低、觀察組關節(jié)液TIMP-1水平顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);治療第20天時觀察組關節(jié)液IL-1β、TNF-α及 MMP-3水平顯著低于對照組、TIMP-1水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組KOA患者關節(jié)液IL-1β、TNF-α、MMP-3及 TIMP-1水平(±s)Tab.2 Comparison of IL-1β，TNF-α，MMP-3 and TIMP-1 levels in joint fluid between control group and observation group before and after treatment

表2 治療前后兩組KOA患者關節(jié)液IL-1β、TNF-α、MMP-3及 TIMP-1水平(±s)Tab.2 Comparison of IL-1β，TNF-α，MMP-3 and TIMP-1 levels in joint fluid between control group and observation group before and after treatment

(1)與同組治療前比較，P＜0.05;(2)與觀察組治療后比較，P＜0.05

炎性因子 觀察組治療前 治療后對照組治療前 治療后IL-1β(ng/L) 70.87±12.15 36.57±7.86(1) 68.57±10.25 51.25±9.57(1)(2)TNF-α(ng/L) 15.83±4.59 5.86±2.11(1) 14.26±4.31 9.57±3.29(1)(2)MMP-3(mg/L) 32.86±7.34 16.32±5.81(1) 31.67±7.14 23.58±6.24(1)(2)TIMP-1(mg/L) 22.34±5.75 31.56±6.85(1) 21.36±5.13 20.59±5.33(2)

2.3 臨床療效

治療第20天時，觀察組KOA患者的癥狀控制率、總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組KOA患者臨床療效比較(n，%)Tab.3 Comparison of clinical efficacy between the two groups

3 討論

OA是臨床常見的慢性骨科疾病，具體病因尚不明確，病理表現(xiàn)多為關節(jié)軟骨的退行性改變、破壞以及骨質增生等。流行病學顯示，40歲以上人群中，OA的臨床患病率可達40%以上，而KOA是最常見的表現(xiàn)類型，可占11.7%［9］。KOA的臨床癥狀主要為關節(jié)疼痛、腫脹及活動受限，頻繁活動時可伴有癥狀的加重，具有病程較長、反復發(fā)作及難以治愈等特點，嚴重影響了患者的生活質量［9］。目前，KOA并沒有滿意的治療方案，關節(jié)鏡是目前臨床治療KOA的常用方法，具有操作方便、創(chuàng)傷小、費用低及臨床并發(fā)癥較少等優(yōu)點，特別是對于輕中度患者，能夠有效減輕患者的臨床癥狀［10］。但是隨著關節(jié)鏡的應用，也暴露出一些問題，如在治療過程中會損傷關節(jié)腔內(nèi)組織，引起膝關節(jié)的損傷，導致術后出現(xiàn)炎癥、黏連和腫脹等情況，影響患者的預后［11］。因此尋找一種提高KOA臨床治療效果的方法尤為重要。目前，中醫(yī)治療KOA已經(jīng)累計大量的臨床經(jīng)驗，并且形成一定的理論體系［12］。撳針是目前治療KOA的中醫(yī)特色療法，它是一種圖釘式的皮內(nèi)針，依據(jù)中醫(yī)理論選取相應穴位，刺入穴位皮膚來埋針，可以長時間刺激穴位經(jīng)絡，具有疏經(jīng)理氣、活血止痛消腫的功效，同時撳針的體積較小，在刺入皮膚后疼痛感較輕，對骨骼、神經(jīng)等組織也損傷也較小，易被患者接受［5］。本研究結果顯示，增加撳針的治療，比單純采用關節(jié)鏡治療更能控制患者的臨床癥狀，臨床治療總有效率顯著高于單一的關節(jié)鏡治療，說明增加撳針治療可有效的提高KOA的療效。

有研究顯示，炎性介質反應存在于KOA的發(fā)病過程，且炎性反應與KOA病變程度存在一定的相關性，IL-1β、TNF-α和MMP-3等炎性因子可引起關節(jié)疼痛和腫脹［4］。IL-1可分為-α和-β兩種亞型，而KOA患者軟骨和滑膜分泌的IL-1為IL-1β，IL-1β可破壞關節(jié)腔內(nèi)細胞組織，在膝關節(jié)退行性改變中發(fā)揮重要作用［4］。同時IL-1β和TNF-α作為前炎癥因子，會引發(fā)各種炎性因子的出現(xiàn)，特別是IL-6，可加劇關節(jié)病變［13］。另外，IL的過多分泌會刺激MMP的過多產(chǎn)生，正常情況下關節(jié)液中一定量的MMP對于維持關節(jié)軟骨完整性具有一定的作用，但是過多的MMP會降解細胞外基質，加劇KOA病變［14］。本研究為了闡述撳針聯(lián)合關節(jié)鏡治療KOA療效機制，從血清和關節(jié)液兩個層面來觀察上述炎性因子的改變。結果顯示，觀察組和對照組在治療后血清和關節(jié)液中炎性因子水平均有所降低的，說明關節(jié)鏡通過對關節(jié)腔的打磨、清理和修復等治療，可以改善患者關節(jié)的物理或化學刺激，減輕全身和局部的炎性反應。進一步觀察發(fā)現(xiàn)，兩組間在治療后血清炎性因子水平差異不大，而在關節(jié)液中，觀察組炎性因子水平明顯低于對照組的，說明撳針的作用部位還是在于膝關節(jié)局部而非整體，通過其理氣活血止痛的特點來進一步消除膝關節(jié)的疼痛和腫脹，起到局部消炎鎮(zhèn)痛的作用。此外，經(jīng)過撳針治療的關節(jié)液中TIMP-1含量是明顯增加的，TIMP-1是MMP-3的活性抑制劑，二者不可逆的結合可以有效降低MMP-3生物活性［15］，減輕關節(jié)軟骨的降解程度，從而改善患者的預后。

綜上，關節(jié)鏡聯(lián)合撳針治療KOA的臨床療效優(yōu)于單一的關節(jié)鏡治療，該法能夠明顯改善KOA患者血清和關節(jié)液中炎性因子水平。