晁 流，蔡維奇，張紹崎，張建軍，史振鐸，趙 巖

（1．徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院泌尿外科，江蘇 宿遷 223800；2．南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 宿遷 223800；3．徐州市中心醫(yī)院泌尿外科，江蘇 徐州 221009）

在帶教實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)，實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)泌尿外科相關(guān)知識(shí)點(diǎn)掌握不夠扎實(shí)，相對(duì)于普外科等科室其重視程度相對(duì)較低，尤其女生在泌尿外科實(shí)習(xí)期間礙于性別，更是浪費(fèi)了寶貴的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。有鑒于此，需要我們改進(jìn)教學(xué)方法，以提高實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年～2016學(xué)年度以徐州醫(yī)科大學(xué)為主體的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（本科）在我科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，共90名，隨機(jī)平均分為兩組，分別為對(duì)照組（45例，傳統(tǒng)教學(xué)）與實(shí)驗(yàn)組（45例，PCE三聯(lián)教學(xué)法），實(shí)習(xí)時(shí)長(zhǎng)均為2周。

1.2 教學(xué)方法

予以對(duì)照組LBL傳統(tǒng)教學(xué)方法，予以實(shí)驗(yàn)組PCE三聯(lián)新型教學(xué)法。

實(shí)驗(yàn)組教學(xué)：在教育時(shí)與新版相結(jié)合，由帶教老師選擇泌尿科中最為典型的病例，本研究中選取腎癌教學(xué)為例，復(fù)習(xí)腎臟相關(guān)的組織解剖、生理、影像學(xué)方面等相關(guān)知識(shí)，在這個(gè)階段授課利用多媒體進(jìn)行，由帶教教師講解有關(guān)腎癌的發(fā)病機(jī)制及病理生理變化等知識(shí)點(diǎn)，教師同時(shí)提出腎癌教學(xué)要求，讓大家思考。再次，圍繞所提出問(wèn)題，由學(xué)生資助對(duì)患者的相關(guān)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行收集，如病史、各項(xiàng)檢查結(jié)果等，同時(shí)查找相關(guān)文獻(xiàn)，將對(duì)患者的看法表達(dá)出來(lái)，并相互補(bǔ)充。教師亦作為討論小組的一員，重點(diǎn)圍繞腎癌的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷，展開(kāi)討論，幫助大家牢記這些基礎(chǔ)知識(shí)。在腎癌的治療方面的內(nèi)容則進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)充。目前臨床治療腎癌的熱點(diǎn)為保腎手術(shù)治療，具有先進(jìn)代表性的設(shè)備則為“達(dá)芬奇”機(jī)器人系統(tǒng)。教師選取南京鼓樓醫(yī)院“達(dá)芬奇”機(jī)器人系統(tǒng)所做的保腎手術(shù)視頻，介紹先進(jìn)的治療理念及設(shè)備，大大激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，開(kāi)拓學(xué)生視野。最后，通過(guò)查找最新版泌尿外科診療指南及腎癌的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，了解腎癌目前診療方面的難點(diǎn)重點(diǎn)，培養(yǎng)學(xué)生科研精神，還能培養(yǎng)一定科研寫作能力。

對(duì)照組教學(xué)：按傳統(tǒng)教學(xué)模式，首先講授教科書相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，結(jié)合實(shí)際病例，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)相關(guān)病史采集。然后在帶教老師的帶領(lǐng)下讓實(shí)習(xí)醫(yī)生采集病史，做相關(guān)體格檢查，查閱輔助檢查結(jié)果，逐一列出診斷及鑒別診斷的要點(diǎn)，最后了解疾病的治療方法。

1.3 評(píng)估方法

實(shí)習(xí)醫(yī)生分組后進(jìn)行統(tǒng)一考試，初步掌握兩組學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)情況，進(jìn)行成績(jī)對(duì)比。

實(shí)習(xí)醫(yī)生按科教處安排逐次入科實(shí)習(xí)，入科后均由同一位老師帶教。根據(jù)原先所分組別，采用相應(yīng)的教學(xué)方法，考核主要包括1.題庫(kù)考試，包括入科考試及出科考試，滿分 100制，其中，入科前考試為所有該年度實(shí)習(xí)醫(yī)生統(tǒng)考，出科試題共3套，難易程度相似，輪流作為考試試題，每組每套試題使用相同次數(shù)，減少泄題所造成偏倚；2.出科時(shí)每位學(xué)生據(jù)實(shí)填寫問(wèn)卷調(diào)查，反饋其所學(xué)的意見(jiàn)并量化：按所列5個(gè)項(xiàng)目評(píng)分：（1）提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性，（2）加深對(duì)知識(shí)的理解，（3）更好掌握自學(xué)方法，（4）提高自我表達(dá)能力，（5）培養(yǎng)良好的醫(yī)學(xué)思維方式。逐項(xiàng)打分，最高5分，最低1分，共計(jì)25分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以結(jié)果P＜0.05作為有顯著性差異，t檢驗(yàn)計(jì)量資料，SPSS 19.0軟件加以對(duì)上述數(shù)據(jù)的處理。

2 結(jié) 果

表1，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)泌尿外科學(xué)習(xí)期間滿意度明顯高于對(duì)照組，并且統(tǒng)計(jì)學(xué)差異明顯，可以表明研究組更具有吸引力。

表1 學(xué)生反饋情況（±s）

表1 學(xué)生反饋情況（±s）

人數(shù) 反饋分值實(shí)驗(yàn)組 45 20.33±1.58對(duì)照組 45 19.33±1.00 t 0.356 P 0.001

3 討 論

長(zhǎng)期以來(lái)，以授課為主的學(xué)習(xí)（lecture-based learning，LBL）模式是我們最主要的教學(xué)模式。教師是教學(xué)主角，講授知識(shí)，學(xué)生則被動(dòng)接受知識(shí)，容易產(chǎn)生學(xué)習(xí)的惰性。教學(xué)質(zhì)量的優(yōu)劣與教師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和魅力密切相關(guān)。同時(shí)教師還需加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的督促。但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，學(xué)生所學(xué)知識(shí)較容易忘記。

隨著現(xiàn)代科技的進(jìn)步，現(xiàn)在的教學(xué)變得不再需要從前那樣死板，更多的是需要激起學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣。目前主要從兩點(diǎn)改善：1.教學(xué)工具的進(jìn)步2.教學(xué)模式的改進(jìn)。

教學(xué)工具的改革體現(xiàn)在計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的快速發(fā)展，教學(xué)內(nèi)容變得更加豐富，同時(shí)查閱文獻(xiàn)也更加高效。教學(xué)工具進(jìn)步體現(xiàn)在多媒體技術(shù)的應(yīng)用 ，將文字、圖像等結(jié)合起來(lái)，將復(fù)雜的理論內(nèi)容以生動(dòng)的形式顯示出來(lái)，從而加深了學(xué)生的記憶[1]。在泌尿科中涉及到患者的隱私部位，不利于實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)，通過(guò)多媒體則解決了這一問(wèn)題，將其制作成為PPT，不僅生動(dòng)形象便于學(xué)習(xí)，還可以避免反復(fù)查看患者而引起的不滿和抵觸。

教學(xué)模式的改進(jìn)典型代表包括新型教學(xué)模式主要指以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）、以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case based leaming，CBL）、以循證為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（evidence based learning，EBL），是目前國(guó)際上廣為認(rèn)可的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)法[2]。PBL教學(xué)以培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)積極性為主，從而提升學(xué)生的分析能力[3]，PBL教學(xué)將問(wèn)題作為基礎(chǔ)，帶教老師為導(dǎo)向，由帶教老師引導(dǎo)著學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并找出解決措施。在很多歐美國(guó)家的醫(yī)學(xué)院校，廣泛使用PBL教學(xué)法，圍繞教師提出的某一中心問(wèn)題，學(xué)生小組，自行查閱相關(guān)資料、組內(nèi)研討總結(jié)，其中教師加以引導(dǎo)，輔助學(xué)生學(xué)習(xí)，這樣可使學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力得到很大的提高。盡管如此，也有部分學(xué)者對(duì)PBL的效果持不同看法[4]。

CBL教學(xué)法基于PBL的原理發(fā)展而來(lái)[5]，首先選定典型或非典型病例，由學(xué)生自主發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并討論，帶教老師對(duì)學(xué)生提出的問(wèn)題予以解答，然后集中進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。不僅滿足了以學(xué)生為主體的啟發(fā)式教學(xué)，更是起到結(jié)合臨床實(shí)踐的目的，繼發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和靈活應(yīng)用于臨床實(shí)踐的能力，使得學(xué)以致用[6]。

最后，通過(guò)我們的研究，可以看到實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在考核總成績(jī)、自學(xué)能力、對(duì)教學(xué)法滿意度、口頭表達(dá)能力、學(xué)習(xí)主動(dòng)程度、診療思維培養(yǎng)提高程度上優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。有研究表明，接受新型教學(xué)的學(xué)生日后進(jìn)入臨床工作后能力較強(qiáng)，PBL教學(xué)帶出的學(xué)生進(jìn)入臨床工作1年所擁有的臨床思維及處理問(wèn)題的能力，相當(dāng)于接受傳統(tǒng)教學(xué)的醫(yī)學(xué)生在臨床工作3～5年后所擁有的能力[7]。在實(shí)際的教學(xué)過(guò)程中，充分發(fā)揮新型教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)也有一定的困難。學(xué)生需更多的主動(dòng)學(xué)習(xí)，需具備較強(qiáng)的自主學(xué)習(xí)能力，否則難以完成教學(xué)任務(wù)。我們也需要為學(xué)生提供更多的信息資源，學(xué)校及醫(yī)院需加強(qiáng)圖書館建設(shè)，尤其電子圖書館。購(gòu)買更多、更全的期刊及專科書籍，完善電子期刊數(shù)據(jù)庫(kù)，以利于學(xué)生自學(xué)?？傊捎眯滦徒虒W(xué)法有利于實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生自學(xué)能力的培養(yǎng)，有利于提高臨床帶教質(zhì)量的提高，也有利于帶教教師隊(duì)伍素質(zhì)的完善，培養(yǎng)出一批能夠積極地應(yīng)用最新證據(jù)，科學(xué)地解決臨床問(wèn)題，具有創(chuàng)新開(kāi)拓精神的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。

本文在研究過(guò)程中也存在一些不足，（1）樣本數(shù)量較少，需要今后繼續(xù)增加研究；（2）學(xué)生反饋的評(píng)價(jià)指標(biāo)客觀性有待繼續(xù)完善.