河南省南陽市中心醫(yī)院婦科(河南 南陽 473000)

朱軍義 郭 哲 王雙雙

剖宮產(chǎn)切口妊娠(CSP)是指胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，屬于異位妊娠，孕婦停經(jīng)后會出現(xiàn)陰道流血，妊娠中晚期時胎盤植入、子宮破裂的風(fēng)險明顯增加，威脅患者生命安全[1-2]。盡管CSP相對罕見，但是隨著近年來剖宮產(chǎn)比率不斷升高，CSP發(fā)生率亦有上升趨勢[3]。對于CSP患者，需采取有效方法進(jìn)行診斷，為后期臨床治療提供依據(jù)。超聲是目前診斷CSP的主要方法，但在鑒別診斷時可能要進(jìn)行探頭加壓，增加了陰道流血和子宮破裂可能性，并且超聲結(jié)果還會受操作者經(jīng)驗(yàn)及檢查切面的影響，容易漏診[4]。故而選擇更為有效的檢查方法，提高CSP診斷準(zhǔn)確率是研究熱點(diǎn)。本次研究對我院37例CSP患者M(jìn)RI影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析，探討其臨床診斷價值。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集我院2015年7月至2018年1月收治的37例經(jīng)手術(shù)病理檢查確診為CSP患者臨床資料，所有患者均進(jìn)行過MRI檢查?；颊吣挲g23～40歲，平均年齡(31.29±4.56)歲；孕周4～10周，平均孕周(7.02±1.38)；孕次1～5次，平均孕次(2.76±0.83)次；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均剖宮產(chǎn)次數(shù)(1.54±0.42)次。前次剖宮產(chǎn)至本次發(fā)病時間1～10年，平均(5.39±2.06)年。

1.2 方法MRI檢查：儀器為美國GE Signa 1.5T磁共振掃描儀。患者取仰臥位，除去身上金屬物飾，保持平靜呼吸，行常規(guī)掃描，掃描部位由恥骨聯(lián)合至宮底部。采用快速自旋回波(TSE)序列，包括橫軸位和矢狀位T1WI(TR 360ms，TE 15ms)、橫軸位和矢狀位T2WI(TR 3500ms，TE 90ms)、反轉(zhuǎn)恢復(fù)脂肪抑制T2WI(TR 245ms，TE 6.9ms)掃描。增強(qiáng)掃描使用雙筒高壓注射器將非離子對比劑釓貝葡胺以2.0mL/s的速度向患者肘靜脈靜注20mL，重建參數(shù)：層厚5mm，層間距5mm，F(xiàn)OV245mm×350mm。掃描延遲時間20s，獲取動脈期、靜脈期和延遲期圖像。

1.3 圖像分析MRI圖像由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行閱片，觀察前次剖宮產(chǎn)瘢痕位置，孕囊大小、形態(tài)、在子宮著床位置、與剖宮產(chǎn)切口關(guān)系、植入子宮肌層情況等。根據(jù)孕囊種植深度和生長方向?qū)⑵浞譃閮?nèi)生型和外生型，前者孕囊種植于剖宮產(chǎn)瘢痕表面，向子宮峽部及宮腔內(nèi)生長；后者孕囊種植于剖宮產(chǎn)瘢痕內(nèi)部，向子宮肌層生長。記錄內(nèi)生型CSP和外生型CSP孕囊著床處瘢痕最薄厚度、孕囊體積(長、寬、高最大徑乘積)、孕囊類型(囊狀與包塊型)、孕囊周圍血供情況(豐富：可見豐富血管流空信號影，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化；貧乏：無血管流空信號影，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異顯著和有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果37例CSP患者中，31例剖宮產(chǎn)切口處有絨毛樣組織，6例可見血塊和機(jī)化組織。進(jìn)行顯微鏡下病理組織觀察時，均可見絨毛、滋養(yǎng)葉細(xì)胞和蛻膜組織。

2.2 MRI影像學(xué)表現(xiàn)37例CSP患者妊娠囊位于子宮前壁下段(原剖宮產(chǎn)切口處)，有25例切口瘢痕呈線型，12例呈楔型。孕囊大小為0.7cm×0.5cm×0.9cm～4.4cm×6.6cm×5.0cm，平均(72.08±30.65)cm3。孕囊著床處瘢痕最薄厚度為1.2mm～6.9mm，平均(3.51±1.68)mm?；颊咦訉m前壁下段變薄，均可見矢狀位T1WI、T2WI低信號，子宮體呈現(xiàn)不同程度增大。23例CSP患者孕囊為單純囊狀結(jié)構(gòu)，與肌層分界較為清晰，囊體T1WI、T2WI、脂肪抑制T2WI分別呈低信號、高信號、高信號，包膜T1WI、T2WI分別呈等信號、稍高信號。14例CSP患者孕囊呈混雜信號，與肌層分界不清，內(nèi)部可見T1WI稍低或等信號、T2WI低或高信號、脂肪抑制T2WI低或高信號。20例CSP患者孕囊周圍可見豐富血管流空信號影，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，17例無血管流空信號影，增強(qiáng)掃描不明顯。15例患者孕囊向?qū)m腔發(fā)展，22例孕囊向子宮肌層發(fā)展，且有2例子宮漿膜面呈間斷狀態(tài)，欠連續(xù)。即內(nèi)生型孕囊CSP患者15例，外生型孕囊CSP患者22例。

2.3 內(nèi)生型與外生型CSP MRI表現(xiàn)內(nèi)生型瘢痕最薄厚度和孕囊體積均大于外生型(P＜0.05)，孕囊類型與外生型無顯著差異(P＞0.05)，孕囊與瘢痕接觸面面積和孕囊周圍血供豐富比率均小于外生型(P＜0.05)。見表1。

2.4 MRI診斷價值以手術(shù)病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，MRI對CSP診斷正確率為89.19%(33/37)，有3例誤診為宮頸妊娠，1例未作明確結(jié)論。

3 討 論

相對于輸卵管妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠等異位妊娠，CSP發(fā)生率明顯較低，但二胎政策的開放以及剖宮產(chǎn)選擇率的升高，CSP發(fā)生率也逐漸升高。手術(shù)病理是診斷CSP的標(biāo)準(zhǔn)，但在其操作前未進(jìn)行其他有效檢查，則存在盲目性，會增加手術(shù)風(fēng)險，且患者多已出現(xiàn)明顯癥狀，治療及時性受到影響。故而需選擇合理有效的檢查方法進(jìn)行術(shù)前評估。影像學(xué)檢查是當(dāng)前診斷異位妊娠的主要方法，其中應(yīng)用最為廣泛的是操作簡便、價格低廉的多普勒超聲檢查，相關(guān)報(bào)道顯示，多普勒超聲檢查對CSP的診斷準(zhǔn)確率超過85%[5-6]。但多普勒超聲組織分辨率相對較低，對孕囊與瘢痕及周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系評估準(zhǔn)確性不高[7]，會影響醫(yī)師對治療方式的選擇。MRI組織分辨率良好，可清晰顯示剖宮產(chǎn)瘢痕組織與子宮結(jié)構(gòu)，Ko等[8]研究顯示，MRI成像可準(zhǔn)確定位孕囊，較好分辨孕囊與瘢痕及相鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系。

本次研究對象為37例CSP患者，均經(jīng)過手術(shù)病理確診和MRI檢查。手術(shù)病理結(jié)果顯示，31例剖宮產(chǎn)切口處有絨毛樣組織，6例可見血塊和機(jī)化組織。CSP是胚胎著床于子宮切口部分，而子宮前壁下段是剖宮產(chǎn)主要切口，MRI檢查顯示37例CSP患者妊娠囊位于子宮前壁下段(原剖宮產(chǎn)切口處)，該處組織薄弱，無收縮功能，易被浸潤侵蝕，而絨毛組織侵蝕性較強(qiáng)，其于瘢痕處繼續(xù)發(fā)育，會向?qū)m腔或子宮肌層延伸，若穿透子宮肌層則會引起子宮破裂出血[9-10]，對患者生命安全造成重大威脅。CSP患者子宮前壁下段變薄，均可見矢狀位T1WI、T2WI低信號，子宮體呈現(xiàn)不同程度增大。孕囊多呈囊性，本次23例CSP患者孕囊為單純囊狀結(jié)構(gòu)，與肌層分界較為清晰，囊體T1WI、T2WI、脂肪抑制T2WI分別呈低信號、高信號、高信號，包膜T1WI、T2WI分別呈等信號、稍高信號。14例CSP患者孕囊呈混雜信號，與肌層分界不清，是因?yàn)樵心覂?nèi)部或周邊存在不同程度出血灶[11]。20例CSP患者孕囊周圍可見豐富血管流空信號影，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，17例無血管流空信號影，增強(qiáng)掃描不明顯，這與囊體同瘢痕接觸面有關(guān)。以手術(shù)病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，MRI對CSP診斷正確率為89.19%，有3例誤診為宮頸妊娠，考慮為孕囊與宮頸和切口關(guān)系不明確導(dǎo)致，可進(jìn)行MRI多方位成像，進(jìn)而提高其鑒別診斷準(zhǔn)確性，減少誤診率。

表1 內(nèi)生型與外生型CSP MRI表現(xiàn)

圖1-2 為內(nèi)生型孕囊CSP患者，年齡31歲，圖1：T2WI低信號，孕囊位于子宮前壁下段（原剖宮產(chǎn)切口處），向?qū)m腔內(nèi)生長；圖2：T1WI增強(qiáng)掃描，囊體呈輕度強(qiáng)化。圖3-4 為外生型孕囊CSP患者，年齡30歲，圖1：T2WI低信號，孕囊位于原剖宮產(chǎn)切口瘢痕深部，向子宮肌層生長；圖2：T1WI增強(qiáng)掃描，囊體呈不均勻強(qiáng)化。

CSP可分為內(nèi)生型和外生型，前者會侵入子宮肌層，易造成早期子宮大出血；后者向?qū)m腔方向生長，早期可無明顯改變，至分娩時可能會引起致命性大出血[12]。內(nèi)生型和外生型CSP治療方法不一，對其進(jìn)行有效鑒別可幫助醫(yī)師選擇更為合理有效的治療方案。孕囊著床處瘢痕最薄厚度既是瘢痕損傷程度的一種反映，也是孕囊生長位置的影響因素。本次結(jié)果中，內(nèi)生型瘢痕最薄厚度和孕囊體積均大于外生型(P＜0.05)，孕囊類型與外生型無顯著差異(P＞0.05)；孕囊周圍血供豐富比率小于外生型(P＜0.05)。分析兩者結(jié)果差異原因，外生型孕囊于肌層內(nèi)生長，較內(nèi)生型孕囊生長受限，故而體積相對較??；外生型孕囊與瘢痕接觸面面積較大，利于新生血管形成，進(jìn)而豐富了周圍血供。本結(jié)果亦與劉炳光等[13]研究相符，說明瘢痕最薄厚度、孕囊體積和孕囊周圍血供情況均可作為內(nèi)生型和外生型孕囊鑒別指標(biāo)。

綜上所述，CSP具有明顯MRI影像特征，單純囊狀結(jié)構(gòu)與混雜團(tuán)塊信號區(qū)別較為明顯，且內(nèi)生型與外生型孕囊影像特征亦存在差異，其相關(guān)特征可作為臨床診斷的重要依據(jù)，對CSP術(shù)前評估具有顯著價值。