郭倩倩，牛麗娟

國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院超聲科，北京1000210

2014年，中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌位居中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤排名的第7位，尤以女性患者多見(jiàn)，位居女性惡性腫瘤的第4位[1]。分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）約占所有甲狀腺癌類型的95%[2]。20%～50%的DTC患者，特別是甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）患者多伴有頸部淋巴結(jié)受累，其中90%會(huì)發(fā)生微小轉(zhuǎn)移（＜2 mm）[3]。甲狀腺癌常伴有橋本甲狀腺炎，且術(shù)后淋巴結(jié)易發(fā)生反應(yīng)性增生，常規(guī)超聲診斷反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的特異度較低[4]。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多伴有血流狀態(tài)的改變，超聲造影可以更清晰地顯示淋巴結(jié)內(nèi)的血流灌注情況。本文主要針對(duì)超聲造影診斷甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的基本原理、適應(yīng)證和禁忌證、效能等進(jìn)行綜述。

1 超聲造影的基本原理

超聲造影采用六氟化硫微泡作為造影劑，并在微氣泡表面包以穩(wěn)定劑，使微氣泡在低機(jī)械指數(shù)下超聲共振而不破裂，可以顯示直徑＜100 μm的小血管，而常規(guī)超聲只能顯示直徑＞200 μm的血管[5]，因此，超聲造影能夠更精細(xì)地顯示組織的血流灌注情況。

正常淋巴結(jié)含有淋巴門結(jié)構(gòu)，血管及輸出淋巴管從淋巴門穿行，進(jìn)入淋巴門的動(dòng)脈呈分支狀分布至皮質(zhì)，形成毛細(xì)血管環(huán)。經(jīng)肘正中靜脈注射超聲造影劑后，正常淋巴結(jié)的超聲造影顯示造影劑自淋巴門開(kāi)始增強(qiáng)，并迅速均勻分布于整個(gè)淋巴結(jié)。侵襲淋巴結(jié)時(shí)，腫瘤細(xì)胞通過(guò)淋巴管聚集于邊緣竇，從而逐漸侵入淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)；同時(shí)，腫瘤細(xì)胞可破壞淋巴結(jié)正常的動(dòng)靜脈結(jié)構(gòu)，誘導(dǎo)新生血管形成，超聲造影多表現(xiàn)為從周邊開(kāi)始向中心擴(kuò)散的強(qiáng)化，同時(shí)可見(jiàn)局部低灌注區(qū)或無(wú)灌注區(qū)；一般低灌注區(qū)為腫瘤組織，而無(wú)灌注區(qū)為壞死組織；若病變累及整個(gè)淋巴結(jié)，常表現(xiàn)為彌漫分布的低灌注區(qū)[6-7]。

2 超聲造影的適應(yīng)證與禁忌證

依據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)制定的《中國(guó)超聲造影臨床應(yīng)用指南》[8]，淋巴結(jié)超聲造影的適應(yīng)證包括以下4個(gè)方面：①輔助鑒別診斷可疑淋巴結(jié)的良惡性；②檢測(cè)腫瘤前哨淋巴結(jié)；③指導(dǎo)淋巴結(jié)活檢；④評(píng)估淋巴結(jié)惡性程度。目前注射用六氟化硫微泡造影劑說(shuō)明書(shū)里列出的禁忌證包括以下5個(gè)方面：①已知對(duì)六氟化硫或造影劑的其他組分過(guò)敏；②近期發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征或不穩(wěn)定性缺血性心臟病，包括漸變性或進(jìn)行性心肌梗死；過(guò)去7天內(nèi)，安靜狀態(tài)下出現(xiàn)典型心絞痛或心臟癥狀出現(xiàn)明顯惡化；近期接受冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)或存在其他提示患者自身狀態(tài)不穩(wěn)定的因素（如近期心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)或臨床可見(jiàn)的疾病進(jìn)展）；急性心力衰竭、心功能衰竭Ⅲ/Ⅳ級(jí)和嚴(yán)重心律不齊；③伴有右向左分流的心臟病、重度肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈壓＞90 mmHg）、未控制的系統(tǒng)性高血壓和成人呼吸窘迫綜合征；④孕婦和哺乳期婦女；⑤年齡＜18歲。

3 超聲造影的結(jié)果分析

3.1 灌注模式分析

依據(jù)淋巴結(jié)造影劑的強(qiáng)化方式、強(qiáng)化強(qiáng)度和強(qiáng)化程度，可以將超聲造影的灌注模式分為多種類型[9-12]，根據(jù)淋巴結(jié)的強(qiáng)化方式可將淋巴結(jié)的超聲造影分為離心性增強(qiáng)（造影劑從淋巴結(jié)中心向邊緣填充）、向心性增強(qiáng)（造影劑從淋巴結(jié)邊緣向中心填充）和混雜型增強(qiáng)[淋巴結(jié)呈無(wú)序增強(qiáng)，可見(jiàn)局灶性高增強(qiáng)區(qū)、低增強(qiáng)區(qū)和（或）無(wú)增強(qiáng)區(qū)]；通過(guò)與周圍正常軟組織比較，將淋巴結(jié)超聲造影的強(qiáng)化強(qiáng)度分為無(wú)增強(qiáng)（淋巴結(jié)內(nèi)無(wú)造影劑填充）、低增強(qiáng)（淋巴結(jié)強(qiáng)化強(qiáng)度低于周圍正常軟組織）、等增強(qiáng)（淋巴結(jié)強(qiáng)化強(qiáng)度等于周圍正常軟組織）和高增強(qiáng)（淋巴結(jié)強(qiáng)化強(qiáng)度高于周圍正常軟組織）4種類型；依據(jù)淋巴結(jié)強(qiáng)化程度可分為均勻強(qiáng)化和不均勻強(qiáng)化兩種類型。

3.2 定量分析

除實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察淋巴結(jié)的灌注模式外，超聲造影還可以對(duì)感興趣區(qū)（region of interest，ROI）的強(qiáng)度-時(shí)間曲線進(jìn)行定量分析。觀察指標(biāo)包括始增時(shí)間（造影后ROI強(qiáng)度超過(guò)造影前基礎(chǔ)強(qiáng)度10%所需要的時(shí)間）、達(dá)峰時(shí)間（造影劑從開(kāi)始進(jìn)入ROI至增強(qiáng)至最大強(qiáng)度的時(shí)間）和峰值強(qiáng)度（ROI內(nèi)造影劑增強(qiáng)最顯著的信號(hào)強(qiáng)度，可反映造影劑到達(dá)ROI的最大劑量）[13-14]。

4 超聲造影的診斷效能

常規(guī)超聲中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象包括微鈣化、囊性改變、強(qiáng)回聲、淋巴結(jié)變圓及周邊血流增多等[15]，20%～31%的DTC患者術(shù)前常規(guī)超聲可檢出頸部可疑淋巴結(jié)[3]。研究表明，與常規(guī)超聲相比，超聲造影診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度更高[16-19]。反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)伴有明顯的血管化，且淋巴門結(jié)構(gòu)完整，常表現(xiàn)為離心性增強(qiáng)、均勻強(qiáng)化和高增強(qiáng)；而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)新生血管較細(xì)、分布雜亂，多表現(xiàn)為向心性增強(qiáng)、混雜型增強(qiáng)和不均勻強(qiáng)化[20]。一項(xiàng)采用超聲造影對(duì)PTC患者的319個(gè)淋巴結(jié)進(jìn)行評(píng)估的研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)超聲診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的特異度、靈敏度和準(zhǔn)確度分別為73.9%、86.4%和84.6%，而超聲造影診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的特異度、靈敏度和準(zhǔn)確度分別為91.7%、92.6%和92.2%[9]。此外，超聲造影還可定量分析淋巴結(jié)的灌注情況，一項(xiàng)采用超聲造影評(píng)估100例患者的117個(gè)淋巴結(jié)良惡性的研究顯示，惡性淋巴結(jié)患者的曲線下面積為（389±66）、峰值強(qiáng)度為（19±8）db，均明顯高于良性淋巴結(jié)患者的曲線下面積（312±24）和峰值強(qiáng)度（15±4）db；而惡性淋巴結(jié)患者的達(dá)峰時(shí)間為（15±9）s，明顯低于良性淋巴結(jié)患者的（18±10）s[21]。

超聲造影對(duì)甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷有一定的作用，但也存在重疊現(xiàn)象。研究顯示，41.1%的反應(yīng)性淋巴結(jié)表現(xiàn)為低增強(qiáng)，56.7%表現(xiàn)為等增強(qiáng)；超過(guò)50%的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)表現(xiàn)為均勻性高增強(qiáng)[9]。此外，超聲造影設(shè)備多種多樣，檢查中使用的高頻探頭頻率、造影劑種類、造影劑劑量等均難以形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。盡管如此，對(duì)淋巴結(jié)的靶向造影的研究仍存在可行性[22-24]。隨著超聲造影技術(shù)的不斷發(fā)展及超聲造影劑的不斷研發(fā)，超聲造影在淺表淋巴結(jié)診斷方面的應(yīng)用前景將會(huì)更廣闊。

5 小結(jié)

綜上所述，與常規(guī)超聲檢查比較，超聲造影診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)提供的灌注信息更全面。反應(yīng)性增生淋巴結(jié)的超聲造影常表現(xiàn)為離心性、均勻性和高增強(qiáng)；而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多表現(xiàn)為向心性增強(qiáng)、混雜型增強(qiáng)和不均勻強(qiáng)化。