蔡寶，徐冰，胡耀宗，張發(fā)明，黃珊，田甲，吳凡

由于小兒自身發(fā)育特點，臨床上小兒急性闌尾炎約有10%是以闌尾周圍膿腫發(fā)病而就診[1]。傳統(tǒng)觀點建議抗感染治療后8～12周，再擇期行闌尾切除術，但仍有部分病兒于等待期再次出現(xiàn)闌尾炎[2]，對于闌尾腔內(nèi)有糞石的病兒，再次發(fā)病的概率明顯增高。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，小兒闌尾周圍膿腫一期行腹腔鏡治療逐漸被臨床醫(yī)師所認可[3-4]，但目前對于腹腔鏡一期手術治療合并有闌尾糞石的闌尾周圍膿腫國內(nèi)鮮有報道?，F(xiàn)報告腹腔鏡手術一期治療合并有闌尾糞石的小兒闌尾周圍膿腫20例。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年10月至2017年10月安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院施行腹腔鏡手術一期治療合并有闌尾糞石的小兒闌尾周圍膿腫20例，其中，男12例，女8例。年齡范圍為2～11歲，平均6.9歲。病程范圍為3～12 d，平均7.2 d。術前均經(jīng)腹部彩超及CT證實系闌尾周圍膿腫，且合并有闌尾糞石，有6例病兒腸管擴張較明顯，合并有腸梗阻。所有病兒無心肺系統(tǒng)疾病及其他合并癥存在。

1.2 手術方法 術前囑病兒排空膀胱，并予開塞露通便，除腹脹明顯者，不常規(guī)留置胃管。采用氣管內(nèi)插管或喉罩全身麻醉，臍部正中縱切口開放式置入5 mm Trocar，氣腹壓力控制在8～12 mmHg，導入腹腔鏡，探查腹腔，明確診斷后腹腔鏡監(jiān)視下分別于左下腹及腹中線恥骨聯(lián)合上置入5 mm Trocar，吸盡腹腔游離膿液，調(diào)整體位(頭低足高，右側抬高)。右手持吸引器鈍性分離炎性腫塊與腹壁粘連，于膿腫最薄弱處，探入膿腔，吸出膿液，注意觀察糞石，防止遺落腹腔內(nèi)，游離闌尾全程，暴露闌尾根部。4號絲線結扎闌尾系膜后電凝離斷，闌尾根部4號絲線結扎，殘端電灼滅活，不常規(guī)荷包縫合包埋殘端，若根部穿孔，結扎困難，予行殘端黏膜下內(nèi)翻縫合。分離腸管粘連，盡量清除腹腔膿苔，生理鹽水反復沖洗膿腔，并留置盆底引流管，自左下腹戳孔引出，闌尾置入標本袋后自臍部戳孔擴大后取出。

2 結果

本組20例病兒均腹腔鏡下切除闌尾，無中轉(zhuǎn)開腹病例，手術順利。手術時間(68.4±12.7)min，術中出血(22.5±8.1)mL，術后住院時間(6.3±2.2)d。本組18例行闌尾根部結扎，2例因闌尾根部壞疽穿孔，行內(nèi)翻縫合處理。術后病理：壞疽性闌尾炎12例，化膿性8例，17例合并有闌尾穿孔。20例病兒均存在闌尾糞石，其中4例糞石自闌尾穿孔處滑入膿腔，所有糞石均放入標本袋與闌尾一并自臍部戳孔取出。術后1例糞石較大，且堅硬，致標本袋破裂，污染臍部切口，致術后切口感染，予換藥后痊愈；1例術后持續(xù)有直腸刺激癥狀，復查彩超提示腹腔殘余膿腫，考慮引流不暢，予沖洗調(diào)整引流管，并加強抗感染治療后痊愈；1例術后短暫通氣后再次出現(xiàn)腸梗阻癥狀，考慮術后粘連性腸梗阻，予以保守治療后緩解。術后隨訪6～18月，恢復良好，無其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

闌尾周圍膿腫是由于急性闌尾炎早期未得到及時診治，從而引起的一種較嚴重的病理狀態(tài)[5]。小兒闌尾周圍膿腫發(fā)病率較成人明顯增高，且多合并有闌尾腔內(nèi)糞石，因小兒網(wǎng)膜發(fā)育欠佳，炎癥局限能力差，保守治療風險較高，病程長、費用昂貴，且由于糞石的存在，易再次引起闌尾炎癥，增加病兒痛苦[6]。故一期手術治療小兒闌尾周圍膿腫逐漸被小兒外科醫(yī)師所接受，近年來腹腔鏡一期手術治療亦屢有報道[7-8]。本組20例病兒均一期在腹腔鏡下完成闌尾切除術，手術效果滿意。

一期手術固然有效，但相對延期手術，難度大，風險高[9]。如何減少術中及術后并發(fā)癥，當為關注重點。(1)嚴格把握手術指征，對于病程1周以內(nèi)，包裹尚不致密，手術相對容易，對于病程超過2周，炎癥局限明顯，不建議一期手術[10]；本組中1例病兒病程12 d，術中粘連嚴重，操作困難，膿腔臨近腸管水腫明顯，手術時間偏長，術后出現(xiàn)粘連性腸梗阻。(2)手術操作技巧：包括①一般建議沿腹壁用吸引器鈍性分離膿腔，在膿腫最薄弱處探入膿腔，吸盡膿液，注意開口盡量小，防止膿液外滲污染腹腔，可予生理鹽水少量多次沖洗膿腔，邊吸邊沖洗，以免感染擴散；②在游離闌尾過程時，對于致密粘連，可貼近闌尾電凝分離，保證手術視野清晰；③若闌尾系膜短，結扎困難，可貼近闌尾壁直接電凝離斷系膜，安全可靠；④近根部穿孔，需妥善處理闌尾殘端，根部結扎牢靠，若闌尾根部壞疽，需完整切除，殘端內(nèi)翻縫合，防止術后殘端瘺；⑤妥善處理外露的糞石，防止遺落腹腔或污染切口，本組中1例因糞石處理不當致術后切口感染；⑥術后保持腹腔引流管通暢，若懷疑存在殘余膿腫，需及時行彩超檢查明確，盡早處理，本組中1例因術后引流管堵塞未及時發(fā)現(xiàn)致術后腹腔殘余膿腫形成；⑦加強抗感染，靜脈應用抗菌藥物至血感染指標恢復正常，由于多合并厭氧菌感染，所以術后抗厭氧菌藥物甲硝唑或替硝唑必不可少，出院后常規(guī)口服抗菌藥物1周。

本組研究結果顯示，腹腔鏡一期治療小兒糞石性闌尾炎合并闌尾周圍膿腫過程安全，效果滿意，且可明顯縮短病程，減少病兒痛苦，避免再次入院手術，大大降低醫(yī)療費用，值得臨床推廣應用。