晏三華 萬(wàn)靜雯 熊賢海 劉芳 付廣紅 高軍

[摘要]目的 研究分析低位雙腔水囊聯(lián)合縮宮素應(yīng)用于晚期妊娠期糖尿病引產(chǎn)的臨床效果。方法 選擇本院2017年3月～2018年1月收治的60例晚期妊娠期糖尿病需終止妊娠的初產(chǎn)婦，根據(jù)自愿原則分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各30例。實(shí)驗(yàn)組采用低位雙腔水囊聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)，對(duì)照組采用縮宮素引產(chǎn)。比較兩組的引產(chǎn)成功率、出血量、新生兒Apgar評(píng)分及血糖控制程度。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦的引產(chǎn)成功率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組產(chǎn)婦的出血量、新生兒Apgar評(píng)分及空腹血糖比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在晚期妊娠期糖尿病中，低位雙腔水囊聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)成功率高，是一種簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、安全的有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]低位雙腔水囊;縮宮素;晚期妊娠期糖尿病;引產(chǎn)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.256? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）1（a）-0148-03

糖尿病是一種由于胰島素分泌不足或外周組織對(duì)胰島素不敏感引起的代謝性疾病。妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）屬于特殊類(lèi)型的糖尿病，是妊娠期最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。GDM發(fā)生率世界各國(guó)報(bào)道為1%～14%，我國(guó)GDM發(fā)生率為1%～5%，近年來(lái)有明顯增高趨勢(shì)[1]。選擇恰當(dāng)?shù)姆绞浇K止妊娠，可避免糖尿病對(duì)母兒的危害，最大程度地減少對(duì)產(chǎn)婦和新生兒的影響。目前大部分醫(yī)院采用小劑量縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)，產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng)，易致胎兒宮內(nèi)窘迫，這提高了剖宮產(chǎn)率，嚴(yán)重時(shí)危及母嬰安全[2]。本研究選擇低位雙腔水囊（產(chǎn)品名稱(chēng)：益心達(dá)一次性使用子宮頸擴(kuò)張球囊導(dǎo)管，規(guī)格型號(hào)：CVB-18F，深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司生產(chǎn)）聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)應(yīng)用于30例晚期妊娠期糖尿病，進(jìn)行臨床效果觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2017年3月～2018年1月我院收治的60例晚期妊娠期糖尿病需終止妊娠的產(chǎn)婦，均為初產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：頭先露，單胎妊娠，孕婦具有陰道分娩條件并要求陰道分娩，胎心監(jiān)護(hù)提示反應(yīng)型，宮頸Bishop評(píng)分<6分。排除標(biāo)準(zhǔn)：前置胎盤(pán)、血管前置或植入性胎盤(pán)，胎位不正，瘢痕子宮，宮頸瘢痕，胎膜早破，胎兒宮內(nèi)窘迫、急性生殖道感染等。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均自愿接受引產(chǎn)并簽署知情同意書(shū)。根據(jù)自愿原則將入選患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各30例。實(shí)驗(yàn)組中，年齡20～32歲，平均（26.00±4.30）歲;孕齡39～41周，平均（39.96±0.76）周。對(duì)照組中，年齡21～33歲，平均（27.35±5.10）歲;孕齡40～41+6周，平均（40.03±2.64）周。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組采用小劑量縮宮素（馬鞍山豐原制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H34020474）靜脈滴注引產(chǎn)，在引產(chǎn)前行宮頸Bishop評(píng)分，胎心監(jiān)護(hù)提示反應(yīng)型。2.5 U縮宮素為起始劑量，從4滴/min開(kāi)始，直至出現(xiàn)規(guī)律宮縮。對(duì)于不敏感者，可適當(dāng)增加縮宮素劑量[1]，最大滴速一般≤7.5 mU/min，定期監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征、胎心音及其產(chǎn)程[3]，若無(wú)效重復(fù)連用3 d[4]。

實(shí)驗(yàn)組采用低位雙腔水囊聯(lián)合小劑量縮宮素靜滴引產(chǎn)，在引產(chǎn)前行宮頸Bishop評(píng)分，陰道白帶常規(guī)檢查結(jié)果顯示陰性，胎心監(jiān)護(hù)提示反應(yīng)型。一般放置時(shí)間為下午4點(diǎn)，產(chǎn)婦取膀胱截石位，行會(huì)陰沖洗，窺陰器擴(kuò)開(kāi)陰道，將陰道分泌物拭凈，消毒宮頸，用嚴(yán)格消毒的組織鉗牽拉宮頸前唇，用卵圓鉗夾住1根18號(hào)的一次性使用雙腔子宮頸擴(kuò)張球囊導(dǎo)管，使兩個(gè)球囊都緩慢送入宮頸管（操作過(guò)程中避免戳傷子宮前后壁的胎盤(pán)而引起出血，必要時(shí)可行B超胎盤(pán)定位），將子宮球囊（U球囊）注入40 ml生理鹽水，球囊膨大充盈后，將球囊往后拉直至U球囊緊貼于子宮頸內(nèi)口，此時(shí)可見(jiàn)陰道球囊（V球囊）位于宮頸外口。將V球囊注入20 ml生理鹽水，依次增加兩個(gè)球囊內(nèi)的液體量，使U球囊內(nèi)的液體量達(dá)到80 ml，V球囊內(nèi)的液體量達(dá)到40 ml。注入后將導(dǎo)管折轉(zhuǎn)扎緊，使導(dǎo)管被無(wú)張力地固定，端貼在產(chǎn)婦的大腿內(nèi)側(cè)固定，術(shù)后臥床1 h復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)，無(wú)需限制活動(dòng)。未自行分娩者于16 h后取出，若出現(xiàn)強(qiáng)直宮縮或胎膜自破者，立即取出，不能耐受者可隨時(shí)放出液體或取出[5]。取出后1 h未臨產(chǎn)者給予人工破膜或2.5 U縮宮素靜滴引產(chǎn)，方法同對(duì)照組。

1.3觀察指標(biāo)

比較分析兩組產(chǎn)婦的宮頸成熟度、出血量（產(chǎn)時(shí)至產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量）、新生兒Apgar評(píng)分及血糖控制程度。宮頸Bishop評(píng)分包括宮口開(kāi)大、宮頸管消退、先露位置、宮頸硬度和宮口位置5個(gè)指標(biāo)，滿(mǎn)分13分，≥6分提示宮頸成熟，<6分提示宮頸不成熟。Apgar評(píng)分包括心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項(xiàng)體征，滿(mǎn)分為10分，8～10分屬正常新生兒，4～7分為輕度窒息，<4分為重度窒息。血糖控制滿(mǎn)意標(biāo)準(zhǔn)：給予飲食控制或胰島素治療后空腹血糖<5.3 mmol/L，餐后2 h血糖<6.7 mmol/L。

1.4臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：宮頸評(píng)分提高≥3分;有效：評(píng)分提高≥2分;無(wú)效：評(píng)分提高≤1分。成功=顯效+有效[6]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組促宮頸成功率的比較

實(shí)驗(yàn)組2例加用縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)3 d宮頸評(píng)分提高仍≤1分，以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。對(duì)照組7例連續(xù)靜脈滴注縮宮素3 d宮頸評(píng)分提高仍≤1分。實(shí)驗(yàn)組的引產(chǎn)成功率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組產(chǎn)婦出血量（產(chǎn)時(shí)至產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量）、新生兒Apgar評(píng)分和空腹血糖的比較

實(shí)驗(yàn)組2例因?qū)m縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血>500 ml;對(duì)照組1例因?qū)m縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血>500 ml，1例因胎盤(pán)粘連導(dǎo)致產(chǎn)后出血>500 ml，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組的新生兒Apgar評(píng)分、空腹血糖比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。兩組均無(wú)新生兒中、重度窒息發(fā)生，無(wú)臍帶脫垂及嬰兒死亡。

2.3其他

低位雙腔水囊最主要的危害是感染、宮頸裂傷和子宮破裂。本研究治療過(guò)程中遵循了無(wú)菌操作，無(wú)一例發(fā)生產(chǎn)后感染、宮頸裂傷和子宮破裂，水囊引產(chǎn)方法一般不會(huì)引發(fā)強(qiáng)直性的宮縮，提示低位雙腔水囊引產(chǎn)是安全的。

3討論

妊娠晚期引產(chǎn)是在自然臨產(chǎn)前通過(guò)藥物等手段使產(chǎn)程發(fā)動(dòng)，進(jìn)而達(dá)到分娩目的，是產(chǎn)科處理妊娠期糖尿病常用的手段之一。引產(chǎn)是否成功主要取決于子宮頸成熟程度。目前縮宮素靜脈滴注在大多數(shù)醫(yī)院仍應(yīng)用于晚期妊娠期糖尿病引產(chǎn)，但由于產(chǎn)婦的個(gè)體差異，引起有效宮縮所需要的縮宮素濃度不同[7-8]。由于此種引產(chǎn)方法需要產(chǎn)婦長(zhǎng)時(shí)間臥床，不能自由活動(dòng)，且產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng)，需消耗大部分體力，血糖控制不滿(mǎn)意，加上子宮收縮導(dǎo)致血管收縮，長(zhǎng)時(shí)間易造成胎兒血供不足，容易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫甚至新生兒窒息可能，增加了剖宮產(chǎn)率;同時(shí)靜脈滴注縮宮素需要醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)人觀察，增加了工作量[9]。

妊娠早中期，子宮處于靜止?fàn)顟B(tài)。在妊娠晚期，多個(gè)因素誘發(fā)縮宮素釋放，子宮肌細(xì)胞間隙連接形成，同時(shí)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加，子宮轉(zhuǎn)變?yōu)榉置鋾r(shí)的興奮狀態(tài)[1]，從而促進(jìn)子宮下段形成及宮頸成熟。國(guó)外報(bào)道顯示，約50%需要引產(chǎn)的產(chǎn)婦會(huì)由于宮頸不成熟而進(jìn)行軟化宮頸[10]。低位雙腔水囊置入宮頸內(nèi)口，遠(yuǎn)端球囊貼近宮頸內(nèi)口類(lèi)似于胎兒先露部導(dǎo)致蛻膜分離，對(duì)子宮下段及子宮頸進(jìn)行壓迫，雙側(cè)球囊提供溫和穩(wěn)定的純物理力量使宮頸發(fā)生機(jī)械性擴(kuò)張，通過(guò)交感神經(jīng)傳至下丘腦，作用于神經(jīng)垂體，使室旁核分泌縮宮素，釋放入血液循環(huán)，引起宮縮，并增加宮頸容受度，使產(chǎn)程進(jìn)展加快，特別適用于宮頸不成熟且評(píng)分低的產(chǎn)婦。本研究中，實(shí)驗(yàn)組的引產(chǎn)成功率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組的出血量、新生兒Apgar評(píng)分、空腹血糖與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。因此，低位雙腔水囊一方面通過(guò)遠(yuǎn)端球囊置于宮頸內(nèi)口，近端至于宮頸外口，類(lèi)似胎兒先露部機(jī)械性壓迫子宮下段和子宮頸，并使宮腔內(nèi)壓發(fā)生改變，導(dǎo)致子宮下段蛻膜剝離，蛻膜細(xì)胞內(nèi)的分解微粒破裂，釋放磷脂酶A作用于磷脂，產(chǎn)生花生四烯酸后轉(zhuǎn)為前列腺素，從而促進(jìn)宮頸成熟，宮口擴(kuò)張[11]，擴(kuò)張后反射性促使垂體釋放縮宮素;另一方面，水囊自脫或者取出后，宮縮弱則給予人工破膜，胎頭貼近宮頸內(nèi)口，直接壓迫宮頸及子宮下段旁神經(jīng)，誘導(dǎo)內(nèi)源性縮宮素的分泌，配合靜脈縮宮素引起子宮收縮進(jìn)而達(dá)到引產(chǎn)目的[12-15]。

綜上所述，低位雙腔水囊引產(chǎn)有利于產(chǎn)婦的體力恢復(fù)，應(yīng)用于晚期妊娠期糖尿病是有效的，不僅降低了剖宮產(chǎn)率，而且安全性高，對(duì)母嬰無(wú)不良影響，不會(huì)影響血糖代謝水平，較縮宮素引產(chǎn)更符合自然分娩的生理規(guī)律[16]。因此，低位雙腔水囊引產(chǎn)應(yīng)用于晚期妊娠糖尿病引產(chǎn)操作方法簡(jiǎn)單、安全、經(jīng)濟(jì)有效、成功率高、痛苦少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-06-26? 本文編輯：祁海文）