左建 邵薏汀 李進(jìn) 冀飛 編譯

日本聽力學(xué)學(xué)會《助聽器驗配評估指南（2010）》（以下簡稱“指南”）的發(fā)布時間為2010年，其英文版于2016年發(fā)表在Auris Nasus Larynx第43期，主要描述了日本聽力學(xué)學(xué)會推薦的評估助聽器調(diào)試有效性的測試方法。本文通過編譯該指南，旨在幫助讀者了解日本聽力學(xué)學(xué)會推薦的助聽器驗證評估技術(shù)，為助聽器驗配工作及實踐提供參考和借鑒。

1 助聽器調(diào)試有效性的驗證測試方法

日本指南中推薦了8種評估助聽器調(diào)試有效性的驗證測試方法：①言語識別率-強度函數(shù)以及言語識別率的測試；②從對環(huán)境噪聲的耐受方面評估助聽器驗配；③真耳插入增益（即測量鼓膜處獲得的聲壓級）；④使用插入式耳機測試聽閾及不適閾（以dB SPL表示）；⑤聲場下助聽聽閾的測試方法（功能性增益測試）；⑥由助聽器特點及純音聽力圖預(yù)估插入增益以及助聽聽閾；⑦噪聲下言語識別的測試；⑧問卷評估。從以上8種測試中選擇合適的測試組合，可評估用戶所配戴的助聽器獲益情況。其中①和②是必測項目，因為助聽器驗配的基本目的為提高言語理解，而拒絕配戴助聽器的主要原因是不能耐受噪聲。

2 必須進(jìn)行的測試

指南建議每次助聽器調(diào)試后均應(yīng)進(jìn)行言語識別率-強度（P-I）函數(shù)或者言語識別率測試和環(huán)境噪聲的耐受測試。

2.1 言語識別率-強度函數(shù)以及言語識別率測試

2.1.1 言語識別率-強度函數(shù)的測試 指南中推薦的測試材料為日本聽力學(xué)會的67-S詞表。在助聽和未助聽條件下，至少測試40、50、60、70、80 dB HL言語聽力級中三個以上連續(xù)信號級。理想情況是，在較寬聲強范圍內(nèi)，助聽言語識別率得分較好，當(dāng)言語強度增加到70或80 dB時，言語識別率得分不會下降。使用67-S詞表測試時，10%的差異被認(rèn)為具有顯著性。如果在測試言語級范圍內(nèi)，助聽下最大言語識別率得分一旦低于未助聽條件下言語識別率的15%，則認(rèn)為助聽器調(diào)試不當(dāng)。

2.1.2 言語識別率的測試 指南推薦使用日本聽力學(xué)會開發(fā)的57-S言語測聽材料測試未助聽條件下言語識別率，測試言語聽力級（HL）為平均聽閾閾上30 dB。助聽后言語識別測試的信號強度可設(shè)置為60 dB言語聽力級，如果受試者反映聲音太大，可降低5或10 dB。在助聽前后使用57-S言語測試材料，同樣以10%的差異認(rèn)為具有顯著性。如果助聽后言語識別率比助聽前增加+10%，則助聽器驗配是有效的；在±10%以內(nèi)是可接受的；若在-10%之外，則驗配無效的（譯者注：原文中提及了言語識別率測試的相關(guān)校準(zhǔn)方法，相關(guān)內(nèi)容請分別參考GB/T 4854.7-2008和GB/T 16296.3-2017）。

2.2 從對環(huán)境噪聲的耐受性方面評估助聽器驗配

該測試用來評估用戶能否在噪聲環(huán)境下使用助聽器聆聽，測試方法是讓受試者同時聆聽語音材料和各種環(huán)境噪聲，然后讓受試者表明其在這種情境下的主觀感覺：是否適合配戴助聽器。測試用信噪比描述噪聲與言語信號之間的強度關(guān)系，信噪比等于語音信號的時間平均聲壓級和環(huán)境噪聲級之差。通常設(shè)置信號聲和噪聲分別為65和50 dB，即信噪比為+15 dB；要模擬噪聲較高的環(huán)境，可將環(huán)境噪聲設(shè)為55 dB，即信噪比為+10 dB；要模擬高噪聲環(huán)境，可將環(huán)境噪聲設(shè)為60 dB，即信噪比為+5 dB。若受試者表示因為信號聲太低而聆聽困難，可適當(dāng)調(diào)整信號聲強度，使患者感到舒適。

若受試者在模擬噪聲環(huán)境中可以接受并配戴助聽器，表明其調(diào)試后的助聽器在對環(huán)境噪聲的耐受方面是適當(dāng)?shù)?。若受試者表示至少在一種噪聲環(huán)境下其不愿意配戴，則該助聽器的調(diào)試是不合適的，需要重新調(diào)試。助聽器重新調(diào)試后，即使噪聲耐受度的評估為合適，仍需確保在安靜環(huán)境下言語識別率沒有下降。

3 可提供更多信息的測試

3.1 真耳測試

該測試在聲場中通過揚聲器播放測試信號，并使用探管麥克風(fēng)系統(tǒng)測試用戶配戴助聽器后鼓膜處增加的聲壓級（真耳插入增益）與頻率的函數(shù)。

3.1.1 測試方法 ①未配戴助聽器時，通過揚聲器發(fā)射測試聲信號，在耳道近鼓膜處（探管末端距鼓膜5 mm以內(nèi)）記錄各頻率的聲壓級響應(yīng)（真耳未助聽響應(yīng)REUR）；也可記錄近鼓膜處測試點聲壓級與耳道口處信號參考聲壓級的差值（真耳未助增益REUG）。②將定制助聽器或耳背式助聽器的耳模放入外耳道，注意不改變探管的位置和形狀，并要避免助聽器或者耳模與外耳道之間形成縫隙，將助聽器靜音或關(guān)閉。參考點、測試信號的類型和強度以及測試時的位置必須與REUR測試中的相同，探管麥克風(fēng)測得的結(jié)果即為真耳堵耳響應(yīng)(REOR)，該值與參考麥克風(fēng)聲壓級的差值為真耳堵耳增益（REOG）。③打開助聽器，調(diào)整增益到所需的設(shè)置。若助聽器有降噪功能，關(guān)掉后再進(jìn)行測試，若不能禁用降噪功能則考慮使用調(diào)制或間斷信號。根據(jù)測試設(shè)備的指導(dǎo)手冊，由揚聲器放出測試信號聲（譯者注：目前較為推薦的測試信號是國際言語聲測試信號ISTS），在測試點記錄聲壓級頻響曲線（即真耳助聽響應(yīng)-REAR），或測試點聲壓級與信號聲強度的差值——真耳助聽增益（REAG）。④配戴助聽器，在近鼓膜測試點測得聲壓級的增加值即為真耳插入增益，可通過REAR減去REUR或者REAG減去REUG得到（圖1）。

圖1 真耳測試相關(guān)的增益曲線

3.1.2 評估方法 評估測得的REIG（或REAG）與根據(jù)處方公式得到的目標(biāo)曲線之間的擬合程度是評估助聽器驗配的方法之一。指南推薦使用未助聽聽閾減去REIG預(yù)估助聽聽閾，考慮該指南表時的國際通行做法，建議將測得的REIG與處方公式計算的目標(biāo)插入增益比較，調(diào)整實測REIG，直至二者差值在±5 dB以內(nèi)。也可將實測REAR和目標(biāo)值進(jìn)行比較（圖2）。

3.2 插入式耳機的閾值測定（以dB SPL表示）

使用插入式耳機測試聽閾和不舒適閾時，考慮助聽器增益及頻響特性均采用SPL，故使用SPL校準(zhǔn)的插入式耳機測試聽閾可更直接地評估助聽器，而SPL和HL可跟據(jù)標(biāo)準(zhǔn)值進(jìn)行相互轉(zhuǎn)換。

測試前使用2 cc耦合腔或耳模擬器對插入式耳機進(jìn)行聽力級(HL)或聲壓級(SPL)的校準(zhǔn)。首先測試聽閾和不適閾，然后在聽覺范圍內(nèi)進(jìn)行舒適閾測試，最后與助聽器的頻響曲線（由助聽器分析儀測得）進(jìn)行比較。助聽器調(diào)試與聽閾表現(xiàn)在，調(diào)整助聽器輸出使輸入60～70 dB SPL（正常交流聲級）強度的聲音時，輸出超過聽閾；若輸入聲壓級為70 dB時的輸出聲壓級仍低于聽閾，可認(rèn)為助聽器的增益不能滿足正常交流。助聽器調(diào)試與不適閾，主要是看助聽器OSPL 90是否超過不適閾，同時患者有無從“聲音大”到“難以忍受”的反映。

圖2 REAR與目標(biāo)曲線（虛線為NAL公式計算得到的目標(biāo)REAR，實線為通過探管麥克風(fēng)測得的鼓膜處REAR實測值）

聲場測聽時，通過聽力計控制輸出強度并由揚聲器播放測試音。聲場建立時需要進(jìn)行參考測試點的聲場零級校準(zhǔn)，即dB HL與dB SPL之間的轉(zhuǎn)換。聲場零級校準(zhǔn)與聲場的布局、揚聲器的擺放、入射角度等因素相關(guān)。我國國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T 4854.7-2008給出了不同條件下的聲場基準(zhǔn)聽閾，即表盤HL與參考測試點SPL的差值。

3.3 聲場下助聽聽閾測試（功能性增益測試）

在聲場下測試配戴助聽器后的聽閾，可評估受試者助聽后的聽覺言語交流水平，并可根據(jù)未助聽聽閾與助聽聽閾的差值估算配戴助聽器后的增益（功能性增益）。

在聲場中測試未助聽和助聽聽閾時，若助聽器有噪聲衰減系統(tǒng)，應(yīng)關(guān)閉該功能；測試頻率為0.25、0.5、1、2及4 kHz，測試信號為囀音或窄帶噪聲。遇單側(cè)聾或不對稱性聽力損失者且較差耳單側(cè)配戴助聽器時，應(yīng)考慮對較好耳進(jìn)行掩蔽。該標(biāo)準(zhǔn)中建議，當(dāng)功能性增益是聽閾的一半或當(dāng)助聽后1 kHz處聽閾小于35 dB HL時，認(rèn)為助聽器的驗配是合適的；并允許低頻功能性增益比1/2增益小。

針對上述內(nèi)容，編譯認(rèn)為聲場下助聽聽閾測試是主觀測試，會考慮到患者對放大聲音的感受，可作為評估助聽效果的方法，但存在一定局限，包括：①助聽聽閾只是測試聽閾級別，未能覆蓋全部聽覺動態(tài)范圍；②刺激音為非言語信號，無法評估言語理解情況；③聲場輸出為揚聲器，強度有輸出限制。因此推斷，采用探管麥克風(fēng)進(jìn)行真耳測試并評估患者配戴助聽器后的功能性增益會越來越廣泛。

3.4 由輸出級頻響曲線預(yù)估插入增益及助聽聽閾

該指南通過頻響曲線并借助轉(zhuǎn)換公式可簡單地估算助聽聽閾和最大聲輸出，并通過將輸出級與純音聽閾相加，以評估助聽器的有效性?；颊叩穆犻摵筒贿m閾通過純音聽力計進(jìn)行測試；輸出級曲線測試時將助聽器置于滿檔增益，使用測試聲（純音）強度為60～90 dB SPL的測試箱進(jìn)行測試；插入增益由各頻率輸入60 dB SPL信號時的輸出聲壓級減60 dB，再加上真耳未助增益和真耳耦合腔差值的修正值（表1）進(jìn)行估算；助聽聽閾可通過裸耳的純音聽閾減去預(yù)估的插入增益；最大聲輸出則先測試0.25、0.5、1、2及4 kHz處的輸入90 dB SPL時的輸出聲壓級，以聽力級表示的最大輸出可通過減去規(guī)定的校正值將SPL轉(zhuǎn)換為HL繼而進(jìn)行估算。插入增益的適當(dāng)性，可通過估算的助聽聽閾與未助聽閾進(jìn)行比較，或最大聲輸出與UCL比較的方法進(jìn)行評估。

該標(biāo)準(zhǔn)給出的評估方法是簡化方法，存在以下誤差：①由于個體外耳道的差異，真耳插入增益并不總是對應(yīng)于估算的功能增益；②沒有考慮助聽器類型、麥克風(fēng)位置、聲孔、氣流等的影響，結(jié)果不能排除以上因素引起的誤差；③助聽聽閾使用常規(guī)交談聲強度的輸入聲（60 dB SPL）測出，在非線性放大的情況下，由于增益取決于輸入聲強度，因此估計的增益與閾值處增益可能不一致。使用真耳測試可避免上述誤差。

3.5 噪聲下言語識別率測試

指南強調(diào)評估助聽器配戴者在噪聲環(huán)境及安靜環(huán)境下的言語識別率是非常重要的。測試言語識別率的揚聲器的輸出應(yīng)按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行校準(zhǔn)，播放噪聲的揚聲器與播放言語聲的揚聲器應(yīng)與參考測試點等距。測試助聽器方向性麥克風(fēng)的功能及降噪功能時，播放噪聲與信號聲的揚聲器應(yīng)呈90°或180°，距受試者0.5或1 m。該標(biāo)準(zhǔn)推薦使用的言語測聽材料為57-S詞表，在SNR為+10 dB的噪聲環(huán)境中進(jìn)行言語識別率測試，若信噪比為+10 dB的噪聲環(huán)境下言語識別率較安靜環(huán)境降低超過20%，則該助聽器的驗配是不成功的；對于信噪比為+10 dB時言語識別率小于60%的患者，助聽器可能無效。為獲得不同噪聲條件下的言語識別率，還應(yīng)測試信噪比為+5和0 dB的情況（編譯注：關(guān)于噪聲下言語測聽，國內(nèi)讀者可參考國家標(biāo)準(zhǔn)《GB/T 16296.3-2017 聲學(xué) 測聽方法 第3 部分：言語測聽》）。

表1 估算插入增益時的校正值

3.6 問卷評估

指南推薦使用“助聽器配戴前后評估（譯者注：the Questionnaire on hearing 2002）”（圖3）在配戴助聽器前后評估患者的助聽器受益情況。該問卷包括關(guān)于特定聆聽情境以及日常生活中不同環(huán)境的10個問題。問卷的回答根據(jù)頻率使用5級制劃分，其5個選擇分別是：總是、經(jīng)常、有時、偶爾、幾乎不。問卷回收后，通過問卷的“結(jié)果總結(jié)”模塊分析助聽前后的得分，通常以助聽后評估中超過7個問題的回答處于中等得分以下記為助聽器調(diào)試好的指標(biāo)。

綜上，該指南對助聽器驗配的驗證（verification）和效果評估（evaluation）沒有明確區(qū)分。近年來助聽器技術(shù)與真耳驗證設(shè)備功能不斷提升，助聽器驗證和評估方法有了很大突破和進(jìn)步，如真耳分析的刺激信號聲類型、強度、時長，目標(biāo)公式的選擇、助聽器高級技術(shù)（如移頻、降噪、反饋、指向性和無線傳輸功能等）、目標(biāo)值與實測值的標(biāo)準(zhǔn)等，均有顯著的突破。同時該指南也未涉及在兒童驗配中非常重要的RECD測試和耦合腔驗證、移頻技術(shù)，稍顯不全面。盡管如此，該指南仍提供了關(guān)于助聽器驗證和評估的基本方法，有利于初學(xué)者對真耳分析過程的了解。此外，本文將客觀驗證——真耳分析，與主觀評估——言語識別率-強度函數(shù)和環(huán)境聲感知同時考慮在內(nèi)，對于評估配戴助聽器后患者的實際言語識別能力有很強的指導(dǎo)和借鑒意義，讀者可結(jié)合臨床實際工作作為參考。

圖3 評估配戴助聽器前后情況的問卷