成昕毅 劉軍

構(gòu)音障礙是腦卒中后恢復(fù)期的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)30%～40%，僅次于偏癱[1，2]。腦卒中后患者發(fā)生構(gòu)音障礙表現(xiàn)為音量低、發(fā)音不準(zhǔn)、咬字不清、發(fā)音時(shí)間短、音調(diào)拖長(zhǎng)、鼻音過(guò)重等，其中音量低、發(fā)音時(shí)間短、音調(diào)不準(zhǔn)是主要問(wèn)題。由于其病理基礎(chǔ)為運(yùn)動(dòng)障礙，故稱(chēng)為運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙。構(gòu)音障礙嚴(yán)重影響患者的社會(huì)交流能力及生活質(zhì)量，研究表明，有8%～30%的患者因此不能回到正常的日常生活與社會(huì)活動(dòng)，部分患者長(zhǎng)期存在構(gòu)音障礙[3]。根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)損害部位及對(duì)語(yǔ)音感知覺(jué)特點(diǎn)的不同，構(gòu)音障礙可分為痙攣型、失調(diào)型、弛緩型、運(yùn)動(dòng)過(guò)少型、運(yùn)動(dòng)過(guò)多型及混合型，其中80%以上為痙攣型，最為常見(jiàn)，其次為弛緩型和失調(diào)型。目前，對(duì)于構(gòu)音障礙的治療以言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練為主。言語(yǔ)治療學(xué)觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，構(gòu)音障礙針對(duì)言語(yǔ)表現(xiàn)進(jìn)行治療，而不是根據(jù)類(lèi)型，不同類(lèi)型患者實(shí)際的治療效果及差異尚少有研究報(bào)道。本研究探討言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后不同構(gòu)音障礙分型患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2012年7月～2017年7月254例腦卒中后患者作為研究對(duì)象，男141例，女113例，平均年齡（65.24±12.71）歲，按類(lèi)型分為痙攣型（n=127）、失調(diào)型（n=64）、弛緩型（n=47）、混合型（n=16）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[4]。所有患者均根據(jù)頭顱CT或MRI明確診斷為腦梗死，且符合構(gòu)音障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)學(xué)腦卒中中經(jīng)絡(luò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～70歲；③病程2周～6個(gè)月；④發(fā)病前能正常語(yǔ)言交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非腦卒中導(dǎo)致的構(gòu)音障礙；②重度構(gòu)音障礙；③合并聲帶運(yùn)動(dòng)異常及其它器質(zhì)性病變；④有明顯認(rèn)知功能障礙或精神異常；⑤有明顯視聽(tīng)功能障礙；⑥言語(yǔ)失用或失語(yǔ)癥，不能進(jìn)行錄音。終止或剔除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差，不配合言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練；②病情反復(fù)或出現(xiàn)不良事件。各組性別、年齡等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分組具有可比性。

1.2 觀(guān)察指標(biāo)

①主觀(guān)評(píng)價(jià)：采用Frenchay漢語(yǔ)版構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)量表[4]，包括唇運(yùn)動(dòng)、舌運(yùn)動(dòng)、反射、呼吸、喉控制、頜位置、言語(yǔ)理解、軟腭運(yùn)動(dòng)8個(gè)方面，28個(gè)小項(xiàng)，每項(xiàng)用a～e級(jí)評(píng)價(jià)，a為正常，e為嚴(yán)重?fù)p傷，為了便于統(tǒng)計(jì)采用計(jì)分制，即a～e級(jí)分別對(duì)應(yīng)0～4分，分?jǐn)?shù)越低表示功能越好。②客觀(guān)評(píng)價(jià)：使用Kay Elemetrics 公司多維度嗓音程序（MDVP），安排患者在＜35 dB環(huán)境下，取坐位，口距麥克風(fēng)10 cm，發(fā)/a：/3次，然后分析聲樣，包括中部聲樣的基頻（F0）、振幅微擾（shimmer）、基頻微擾（jitter）、噪諧比（NHR）等。

1.3 干預(yù)方法

干預(yù)將患者安排在無(wú)噪音干擾、整潔舒適的治療室。訓(xùn)練方法包括：①松弛訓(xùn)練，以放松咽喉部肌群，包括頭、肩、頸、胸、腹、背、臀、腿、足的放松；②呼吸訓(xùn)練，以改善呼吸控制能力，從而為發(fā)聲、發(fā)音、節(jié)奏奠定基礎(chǔ)；③構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括軟腭抬高、舌抬高、舌伸出、唇閉合、唇角外展、下頜抬高、頜交替運(yùn)動(dòng)與唇交替運(yùn)動(dòng)等；④發(fā)音訓(xùn)練；⑤語(yǔ)音訓(xùn)練；⑥節(jié)奏訓(xùn)練等。訓(xùn)練遵循由易到難的原則，根據(jù)患者的實(shí)際情況決定訓(xùn)練時(shí)間，一般為30 min左右，每天2次，訓(xùn)練時(shí)間為3個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用X2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。取P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同構(gòu)音障礙分型患者干預(yù)前后Frenchay評(píng)分比較

不同構(gòu)音障礙分型患者干預(yù)前Frenchay評(píng)分無(wú)顯著差異（P＞0.05）。干預(yù)后，不同構(gòu)音障礙分型患者 Frenchay評(píng)分均有明顯降低，痙攣型唇運(yùn)動(dòng)、反射、呼吸、喉控制及總分與失調(diào)型比較有顯著差異（P＜0.05），痙攣型頜位置、言語(yǔ)理解及總分與弛緩型比較有顯著差異（P＜0.05），痙攣型舌運(yùn)動(dòng)、唇運(yùn)動(dòng)、呼吸、頜位置、喉控制、言語(yǔ)理解及總分與混合型比較有顯著差異（P＜0.05）。失調(diào)型唇運(yùn)動(dòng)、軟腭運(yùn)動(dòng)、頜位置與弛緩型比較有顯著差異（P＜0.05）。失調(diào)型舌運(yùn)動(dòng)、頜位置、言語(yǔ)理解及總分與混合型比較有顯著差異（P＜0.05）。弛緩型舌運(yùn)動(dòng)、唇運(yùn)動(dòng)及總分與混合型比較有顯著差異（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 不同構(gòu)音障礙分型患者干預(yù)前后聲學(xué)參數(shù)比較

不同構(gòu)音障礙分型患者干預(yù)前F0、shimmer、jitter、HNR比較無(wú)差異無(wú)顯著差異（P＞0.05）。干預(yù)后，F(xiàn)0無(wú)明顯變化，shimmer、jitter、HNR均明顯降低，痙攣型shimmer與弛緩型、混合型比較有顯著差異（P＜0.05），痙攣型jitter與失調(diào)型比較有顯著差異（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

本研究被試包括痙攣型、失調(diào)型、弛緩型、混合型4種類(lèi)型，其中以痙攣型最多，少部分為失調(diào)型和弛緩型，偶見(jiàn)混合型。重度構(gòu)音障礙患者因言語(yǔ)功能損傷程度嚴(yán)重，即便進(jìn)行言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練也難以進(jìn)行語(yǔ)言交流，故本研究排除在外。痙攣型構(gòu)音障礙患者是雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，導(dǎo)致構(gòu)音肌群肌張力增加、肌力減小，從而出現(xiàn)軟腭抬高減退、費(fèi)力音、發(fā)音中斷、缺乏音量控制、咬字不清、舌唇運(yùn)動(dòng)差等表現(xiàn)。失調(diào)型患者是小腦發(fā)生損害，導(dǎo)致構(gòu)音肌群缺乏運(yùn)動(dòng)方向與范圍的控制，出現(xiàn)舌抬高、交替運(yùn)動(dòng)差、費(fèi)力音、語(yǔ)速減慢、發(fā)音不清、音量異常難控制、爆發(fā)性言語(yǔ)、停頓不當(dāng)、鼻音過(guò)重等。弛緩型患者為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，咽肌、軟腭癱瘓，唇肌肉活動(dòng)障礙，導(dǎo)致發(fā)音不準(zhǔn)、發(fā)音時(shí)間短并伴氣流聲、鼻音過(guò)重、音調(diào)低、音量小、字音不清?；旌闲蜑樯舷逻\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，表現(xiàn)為舌、唇運(yùn)動(dòng)及語(yǔ)速、語(yǔ)調(diào)異常[4，5]。

言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練是治療構(gòu)音障礙的基本方法，糾正肌肉控制、肌張力、肌力、身體姿勢(shì)及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)的異常狀態(tài)有助于言語(yǔ)改善，其中訓(xùn)練的核心是基于生理運(yùn)動(dòng)的構(gòu)音運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，一般按照呼吸、腭、舌體、舌尖、唇、下頜運(yùn)動(dòng)進(jìn)行訓(xùn)練[5，6]。Frenchay評(píng)價(jià)量表是目前言語(yǔ)康復(fù)治療中應(yīng)用比較廣泛的量表，對(duì)診斷分型和療效判斷都有較好的指導(dǎo)作用，但感知覺(jué)評(píng)價(jià)屬主觀(guān)評(píng)價(jià)，難免會(huì)受到實(shí)際操作中各方面因素的影響。聲學(xué)分析是構(gòu)音障礙的一個(gè)客觀(guān)、重要的評(píng)價(jià)工具[7～8]。MDVP是一種多參數(shù)嗓音發(fā)聲分析系統(tǒng)，可通過(guò)33個(gè)嗓音特征對(duì)嗓音作出標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)，間接反映言語(yǔ)肌群的功能。本研究選取了F0、shimmer、jitter、HNR這幾個(gè)常用的參數(shù)，其中F0描述基頻的參數(shù)，與聲帶的長(zhǎng)度、形狀、彈性、張力、濕度、質(zhì)量、黏膜硬度等有關(guān)[9]。shimmer與jitter均是與嗓音粗糙、嘶啞有關(guān)的參數(shù)。研究表明，嗓音微擾與聲帶振動(dòng)的振幅、規(guī)律、黏膜波及聲門(mén)閉合狀態(tài)有關(guān)[10]。NHR能夠反映嗓音的嘶啞程度和聲門(mén)不完全閉合程度。

表1 不同構(gòu)音障礙分型患者干預(yù)前后 Frenchay評(píng)分比較

表2 不同構(gòu)音障礙分型患者干預(yù)前后聲學(xué)參數(shù)比較

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后不同構(gòu)音障礙分型患者Frenchay評(píng)分均有明顯降低，說(shuō)明言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)不同類(lèi)型的構(gòu)音障礙均有一定效果，但存在一差異，痙攣型患者在唇運(yùn)動(dòng)、反射、呼吸、喉控制上優(yōu)于失調(diào)型患者，在頜位置、言語(yǔ)理解上優(yōu)于弛緩型患者，在舌運(yùn)動(dòng)、唇運(yùn)動(dòng)、呼吸、頜位置、喉控制、言語(yǔ)理解上優(yōu)于混合型患者。弛緩型患者在唇運(yùn)動(dòng)、唇運(yùn)動(dòng)上優(yōu)于失調(diào)型患者，但二者總分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在舌運(yùn)動(dòng)、唇運(yùn)動(dòng)及總分上優(yōu)于混合型患者。失調(diào)型患者在頜位置、言語(yǔ)理解上優(yōu)于混合型患者。有學(xué)者指出，構(gòu)音障礙患者缺乏對(duì)聲帶張力和聲門(mén)運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)能力，對(duì)聲音穩(wěn)定性的控制困難，而對(duì)基頻無(wú)明顯影響[11]。本研究顯示，干預(yù)前后不同構(gòu)音障礙分型患者的F0均無(wú)明顯變化，也在一定程度上驗(yàn)證了上述結(jié)論。shimmer、jitter、HNR均明顯降低，說(shuō)明言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練能夠降低縮短患者的聲門(mén)閉合時(shí)間，降低聲嘶、粗糙程度。不過(guò)，痙攣型患者的shimmer改善優(yōu)于弛緩型與混合型患者，jitter改善優(yōu)于失調(diào)型患者。

言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后構(gòu)音障礙有較好的效果，但構(gòu)音障礙類(lèi)型不同效果也有所差異，造成這種差異的原因可能與神經(jīng)系統(tǒng)損害部位有關(guān)，也可能與失調(diào)型、弛緩型、混合型患者偏少有關(guān)，針對(duì)不同類(lèi)型的構(gòu)音障礙患者制訂個(gè)體化的言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練方案是必要的。