過秀秀 葉祥明

腦卒中不僅發(fā)病率高，且致殘率及病死率較其他疾病更高。腦卒中較為常見的并發(fā)癥為語言障礙，能直接影響患者與外界的交流[1]。Broca失語癥患者的理解能力較好于表達(dá)能力，他們能感受到說不出的痛苦，從而影響心理與生存質(zhì)量?？祻?fù)訓(xùn)練對(duì)患者的語言功能恢復(fù)有重要作用，但是水平程度仍有待提高[2]。單純的語言康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)效果較慢，也不能達(dá)到理想效果。有研究表明心理干預(yù)配合言語治療失語患者可減輕患者悲觀、失望情緒，樹立患者康復(fù)信心，提高患者康復(fù)積極性，增強(qiáng)患者語言交流主動(dòng)性，加速失語癥患者語言恢復(fù)能力，使整體康復(fù)治療效果得到更好的發(fā)揮[3]。目前沒有對(duì)失語癥各種具體類型影響的細(xì)致研究，筆者在傳統(tǒng)的語言康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上結(jié)合心理干預(yù)觀察對(duì)腦卒中后Broca失語癥患者語言功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年8月～2018年5月我院收治的符合研究標(biāo)準(zhǔn)的80例腦卒中Broca失語癥患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各40例。兩組患者的各項(xiàng)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），符合研究對(duì)比的要求，詳見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國腦卒中康復(fù)治療指南[4]腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為首次發(fā)病，經(jīng)CT或MRI確診，意識(shí)清楚且生命體征平穩(wěn)；③采用中國康復(fù)研究中心標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查 (CRRCAE)進(jìn)行評(píng)定為Broca失語癥的患者；④年齡≥18歲；⑤神志清晰，發(fā)病前語言正常，無其他認(rèn)知功能障礙；⑥小學(xué)以上文化程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重患者；②合并感染；③嚴(yán)重肝腎功能不全者；④重度認(rèn)知功能障礙患者；⑤合并視、聽覺障礙患者；⑥情感行為異常及精神疾病不能配合檢查和治療。本研究經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并已告知患者及家屬。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)腦卒中的治療、護(hù)理及傳統(tǒng)的語言康復(fù)訓(xùn)練。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加心理干預(yù)治療。

1.2.1 心理干預(yù)措施 心理干預(yù)由臨床心理醫(yī)師一對(duì)一實(shí)施，每次30 min，每周3次，持續(xù)8周[5，6]。內(nèi)容包括營造良好舒適的康復(fù)環(huán)境；加強(qiáng)溝通技巧，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，常用安慰、鼓勵(lì)、樂觀的語言引導(dǎo)患者；請(qǐng)康復(fù)較好的病員給患者樹立信心；做深呼吸放松訓(xùn)練、聽音樂冥想、握拳放松訓(xùn)練，講笑話，引導(dǎo)患者放松；與家屬溝通，讓其理解病人的狀況并給予關(guān)愛和支持。

1.2.2 語言訓(xùn)練療法 首先言語治療師對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定，然后根據(jù)個(gè)體情況制定目標(biāo)，進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容包括聽、說、讀、寫4個(gè)方面。每次治療30 min，每天1次，每周7次。具體內(nèi)容：①聽理解訓(xùn)練：出示一定數(shù)量的圖片，治療師說出某個(gè)物體的名稱讓患者指出。隨著患者情況改善，逐漸增加刺激的項(xiàng)目，加大難度，也可以讓患者做指令性動(dòng)作。②復(fù)述訓(xùn)練：治療師說出一個(gè)音、一個(gè)字或詞讓患者重復(fù)，漸漸增加到3～5個(gè)字的復(fù)述，后面可以練習(xí)完整的句子復(fù)述。③閱讀理解訓(xùn)練：如讓患者進(jìn)行詞圖匹配訓(xùn)練；進(jìn)行字、詞、句子朗讀訓(xùn)練。④言語表達(dá)訓(xùn)練：如出示日常生活圖片，讓患者指出想要做的事，如“洗臉”、“穿衣”、“喝水”等；或治療師讓患者用口語回答事先設(shè)計(jì)好的問題，如“你累了嗎？”、“需要休息一下嗎？”；⑤命名訓(xùn)練：給患者一個(gè)物體或一張圖片，請(qǐng)其說出；⑥書寫訓(xùn)練：早期模仿一些簡(jiǎn)單的數(shù)字、字詞，然后抄寫自己的姓名、家人姓名等。⑦其他訓(xùn)練：計(jì)算訓(xùn)練、唱歌、游戲等。均按患者的程度進(jìn)行[7]。

1.2.3 常規(guī)腦卒中的治療、護(hù)理 常規(guī)腦卒中治療包括床邊電療，氣壓，針灸，踩車，站床，運(yùn)動(dòng)治療等康復(fù)治療。康復(fù)護(hù)理內(nèi)容包括翻身拍背排痰，皮膚護(hù)理，良姿位擺放，鼓勵(lì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)日?；顒?dòng)訓(xùn)練，安全宣教等。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 抑郁狀態(tài) 采用中文版卒中后失語病人抑郁問卷（醫(yī)院版） （stroke aphasic depression questionnaire hospital version，SADQ-H）評(píng)定被試的抑郁狀態(tài)。SADQ-H由英國學(xué)者Lincoln設(shè)計(jì)修訂而成，中文版由王維清等翻譯、修訂，共21個(gè)條目，計(jì)分采用0～3分，總分63分。＜19分為正常，19～22分為輕度抑郁，23～26分為中度抑郁，≥26分為重度抑郁。該量表根據(jù)醫(yī)護(hù)人員及長期照顧者對(duì)患者抑郁癥狀的觀察進(jìn)行評(píng)估[8，9]。

1.3.2 語言康復(fù)效果 根據(jù)中國康復(fù)研究中心的標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查量表(chineses rehabilitation research center standard aphasia examination，CRRCAE)進(jìn)行評(píng)定評(píng)分評(píng)價(jià)療效，分聽、說、讀、寫、計(jì)算5大內(nèi)容。中國康復(fù)研究中心漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查量表是借鑒日本標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查量表(standard language test of aphasia，SLTA)的設(shè)計(jì)理論和框架，按照漢語詞句用語的習(xí)慣和規(guī)則編制而成的適用于漢語語言環(huán)境的，并能用于失語癥的診斷和治療評(píng)估用途的評(píng)定量表[8]。

表1 兩組被試基礎(chǔ)資料比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。建立實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用X2檢驗(yàn)。組間比較基于t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后抑郁狀態(tài)結(jié)果比較

兩組患者治療前后抑郁狀態(tài)均存在顯著差異，觀察組和對(duì)照組治療后得分均顯著低于治療前（P＜0.05）。治療前觀察組和對(duì)照組之間SADQ-H評(píng)分沒有顯著性差異，但治療后兩組差異顯著，觀察組得分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者治療前后語言功能評(píng)分比較

治療前觀察組和對(duì)照組CRRCAE各項(xiàng)評(píng)分沒有顯著性差異。對(duì)照組治療后與治療前CRRCAE評(píng)分在聽理解、動(dòng)名詞復(fù)述、名詞命名、動(dòng)名詞出聲讀、動(dòng)名詞閱讀得分有差異顯著(P＜0.05)，觀察組治療后與治療前CRRCAE評(píng)分在聽理解、動(dòng)名詞復(fù)述、名詞命名、動(dòng)名詞出聲讀、動(dòng)詞描述、動(dòng)名詞閱讀得分有極顯著性差異(P＜0.01)，在畫面描述、句子出聲讀、文字指令閱讀得分有顯著性差異(P＜0.05)。治療后觀察組CRRCAE評(píng)分在聽理解、動(dòng)名詞復(fù)述、名詞命名、動(dòng)名詞出聲讀、動(dòng)名詞閱讀得分顯著大于對(duì)照組(P＜0.05)，但在句子復(fù)述、動(dòng)詞描述、畫面描述、句子出聲讀、句子閱讀和文字指令閱讀未存在顯著差異(P＞0.05)，詳見表3。

表2 兩組患者抑郁狀態(tài)的比較（±s）(n=40)

表2 兩組患者抑郁狀態(tài)的比較（±s）(n=40)

組別 治療前 治療后 t P對(duì)照組 25.28±9.53 21.24±6.77 2.186 0.031觀察組 24.95±10.05 17.42±8.25 3.663 0.000 t 0.151 2.264 P 0.880 0.026

3 討論

失語癥是一種大腦局部病變致神經(jīng)系統(tǒng)受到損害而引起的后天語言習(xí)得能力受損或喪失的獲得性語言障礙綜合征[11]，具體表現(xiàn)為不同程度的口語表達(dá)障礙、聽力理解障礙及閱讀書寫能力下降[12]。一方面Broca失語呈非流利型口語障礙，理解較好，易造成心理影響。多元Logistic回歸分析顯示，腦梗死后失語患者發(fā)生抑郁的影響因素有失語程度、并發(fā)癥、日常生活自理能力評(píng)定（barthel index，BI）及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分?；颊呤дZ越重越不能表達(dá)，情緒不能得到抒發(fā)，其發(fā)生抑郁的可能性就越高[13]。另一方面由于Broca失語癥占中風(fēng)后失語類型的大多數(shù)，故對(duì)其研究更符合臨床需要[14]。目前失語癥的治療主要采用針灸藥療法和語言康復(fù)訓(xùn)練等措施，雖對(duì)患者的語言功能有所改善，但由于研究質(zhì)量參差不齊，確切療效仍有待考究[15]。心理干預(yù)在于喚醒患者潛力，幫助患者度過困境，以最有效、最合理的方式面對(duì)處境，給予患者安全感，提升病人與疾病斗爭(zhēng)的勇氣，從而積極主動(dòng)參加語言訓(xùn)練，促進(jìn)各項(xiàng)功能的良好恢復(fù)。通過積極的語言康復(fù)訓(xùn)練語言功能得到一定程度的提高，會(huì)使患者提高自信心，以更好的心理狀態(tài)和積極的心態(tài)面對(duì)疾病。因此，心理干預(yù)和語言康復(fù)訓(xùn)練在臨床的治療中是協(xié)同增效的[16]。

表3 兩組治療前后CRRCAE聽理解、復(fù)述、說、出聲讀及閱讀各項(xiàng)評(píng)分

本研究針對(duì)卒中后Broca失語型患者采用傳統(tǒng)的語言康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合心理干預(yù)，研究結(jié)果表明語言康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合心理干預(yù)對(duì)患者的心理狀態(tài)和語言狀態(tài)有明顯的改善，特別在聽理解、動(dòng)名詞復(fù)述、名詞命名、動(dòng)名詞閱讀、動(dòng)名詞出聲讀方面有顯著改善，但在句子復(fù)述、動(dòng)詞描述、畫面描述、句子出聲讀、句子閱讀和文字指令閱讀方面改善未存在顯著差異。這與個(gè)體言語能力從易到難的發(fā)展規(guī)律相一致。每個(gè)人出生后先在嬰幼兒時(shí)期學(xué)會(huì)口語，此后才逐漸掌握書面語言。并且不論是學(xué)習(xí)口語還是文字，都是從單詞水平逐漸向句子水平過渡。所以口語的恢復(fù)程度大于書面語言，單詞水平的恢復(fù)程度大于句子水平[17]。句子有一定的語法、詞序和結(jié)構(gòu)，這些對(duì)于畫面描述、句子出聲讀、句子閱讀及文字指令理解有一定影響。復(fù)述的直接完成與工作記憶有關(guān)，口語記憶缺損影響對(duì)長句子的復(fù)述[17]。另外言語恢復(fù)與認(rèn)知有一定相關(guān)性[18]，認(rèn)知功能障礙也會(huì)影響句子的表達(dá)與理解。意識(shí)和注意能力在語言交流中非常重要，是語言交流的基礎(chǔ)。首先認(rèn)知功能異常，失去接受能力，就喪失了語言理解過程的感知辨識(shí)能力；其次，即刻記憶受損，就打斷語言交流循環(huán)系統(tǒng)；再次，思維混亂，就會(huì)語言表述動(dòng)機(jī)不明、詞匯選擇不分主次，言不達(dá)意；而在兩組患者抑郁狀態(tài)的比較中，治療后觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明科學(xué)的有針對(duì)性的心理咨詢能夠促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，增強(qiáng)患者康復(fù)主動(dòng)性，對(duì)卒中后焦慮抑郁情緒有明顯改善[19]。促進(jìn)患者參與社會(huì)交往，體現(xiàn)患者自身價(jià)值使患者盡早回歸社會(huì)[20，21]。

綜上，早期給予心理干預(yù)可以加快腦卒中患者的神經(jīng)功能的恢復(fù)[22]。語言康復(fù)治療結(jié)合心理干預(yù)不僅可以改善患者的抑郁狀態(tài)，對(duì)于患者的語言聽理解、動(dòng)名詞復(fù)述、名詞命名、動(dòng)名詞閱讀、動(dòng)名詞出聲讀比傳統(tǒng)單純的語言康復(fù)訓(xùn)練更有效，其可以縮短患者康復(fù)時(shí)間，改善患者的情緒，提高患者的生活質(zhì)量及減輕家庭負(fù)擔(dān)。限于本研究患者的觀察療程較短，樣本量較少，其句子復(fù)述、動(dòng)詞描述、畫面描述、句子出聲讀、句子閱讀和文字指令閱讀方面遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步觀察。