陳 允，陳文山

(新昌縣人民醫(yī)院 肛腸外科，浙江 紹興 312500)

近年來，直腸癌的發(fā)生率呈逐年增加趨勢。我國臨床直腸癌中，以低位直腸癌最為常見，全直腸系膜切除術是治療最為有效的手術方法，可以將術后腫瘤復發(fā)率降至10%以下[1]。但是直腸癌根治性切除術的術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，對患者的預后整體療效造成了一定的影響，特別是腸道功能及性功能方面[2]。采用局部切除術治療，可以在一定程度上減少直腸癌患者術后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究選取本院收治的125例距肛緣小于8 cm的T1期直腸癌患者，分別采用局部切除術及根治性切除術治療，比較患者術后整體臨床療效及性功能、肛門功能的情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 選取標準 選取2012年6月—2015年6月本院收治的直腸癌患者，納入標準：①距離肛緣不超過8 cm的T1期直腸癌；②手術后病理學確診為直腸癌；③行非姑息性切除手術；④無局部復發(fā)、遠處轉移；⑤未合并其他部位腫瘤者。排除標準：①已經有結腸或直腸腫瘤史；②伴有腸穿孔或者腸梗阻等需急診手術治療者；③入院前已行新輔助治療；④隨訪資料缺失者。入組患者及家屬均知情同意，本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 一般資料 根據(jù)選取標準，共入選患者125例，根據(jù)數(shù)學表法分為A組64例，行經肛門局部切除治療，B組61例，行經腹直腸癌根治性手術治療。A組中男38例，女26例，年齡33～81歲，平均59.39±10.27歲；術前CEA平均水平2.68±1.31 ng/mL，CA19-9平均水平11.56±7.39 U/mL，腫瘤直徑平均2.15±1.23 cm；腫瘤分化程度：中高分化46例，低分化18例。B組中男37例，女24例，年齡35～80歲，平均61.22±8.43歲；術前CEA平均水平2.57±1.42 ng/mL，CA19-9平均水平10.98±6.86 U/mL，腫瘤直徑平均2.25±1.02 cm；腫瘤分化程度：中高分化43例，低分化18例。A、B組患者上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.3 手術方法 A組患者的體位按照腫瘤位置不同而變化，直腸后壁腫瘤采用膀胱截石位，直腸前壁腫瘤采用俯臥折刀位。擴肛約6指并持續(xù)4～5 min，充分松弛肛門括約肌。向左側、右側、上側方向應用直腸拉鉤進行牽拉，顯露腫瘤。在腫瘤的基底部黏膜下和周圍注射腎上腺素溶液，與腫瘤相距約10 mm處位置將黏膜切開，將直腸壁的全層完全切透，并將腫瘤全部切除。止血后應用可吸收縫線縫合切口全層，如果手術后行病理性檢查示病人有高危因素存在，例如低分異化腫瘤、浸潤血管者，則需加行根治術治療或手術結束后進一步放療、化療。B組患者均行經腹直腸前切除術或者聯(lián)合腹會陰切除的腫瘤根治性切除治療，手術結束后選擇性進行輔助的放療、化療。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者手術操作時間、出血量、住院時間、手術治療后消化系統(tǒng)恢復時間、術后并發(fā)癥情況(包括腹腔感染、乳糜漏、直腸陰道瘺、肺部感染、腸梗阻)；術后隨訪3年，統(tǒng)計總體生存率、無腫瘤生存率。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.00數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗；P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術及術后情況 A組患者的手術操作時間、出血量、住院時間以及術后消化系統(tǒng)恢復時間均明顯小于B組患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；見表1。A組2例患者術后出現(xiàn)肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率3.13%；B組共13例患者出現(xiàn)除腸梗阻外的其他并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率21.31%；兩組差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=9.4582，P<0.05)。

表1 兩組患者術中、術后相關資料比較

2.2 隨訪情況 A、B兩組患者均獲得完全隨訪，A組患者隨訪期未發(fā)現(xiàn)肛門失禁及性功能障礙者，B組患者出現(xiàn)肛門失禁6例及性功能障礙5例。A、B兩組患者3年整體生存率均為100%；A組3年無瘤生存率為98.43%(63/64)，B組3年無瘤生存率為91.80%(56/61)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組術后3年有2例腫瘤局部復發(fā)，B組無腫瘤局部復發(fā)者。

3 討論

按照切除全直腸系膜的標準，直腸癌采用根治術治療，術后腫瘤控制率以及患者的生存率均可獲得較好的療效，但術后可出現(xiàn)較多的并發(fā)癥[3]；經肛門局部切除術亦是早期直腸癌的有效術式[4]。本研究分別對直腸癌患者行經肛門局部切除術(A組)和經腹直腸癌根治術治療(B組)，結果發(fā)現(xiàn)，B組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于A組，而兩組患者的無瘤生存率、整體生存率無明顯差異?？梢?，對于距肛緣小于8 cm的T1期直腸癌患者，肛門局部切除術治療基本可以達到經腹直腸癌根治性切除術治療后的臨床效果。分析原因主要為對A組患者腫瘤切除范圍均在其周圍10 mm，并且切透直腸壁全層。

有研究顯示，直腸癌行肛門局部切除術治療后，患者性功能障礙及肛門障礙方面均優(yōu)于根治性切除術，本研究結果與上述結論[5]基本一致。另有研究表明，對直腸癌患者行局部切除和根治性切除術治療，術后5年患者復發(fā)率無明顯差異[6]。對于T1期直腸癌患者行局部切除術治療，如果出現(xiàn)局部腫瘤復發(fā)情況，可能由于腫瘤細胞已經浸潤至淋巴系統(tǒng)，而手術未將其完全清除[7-8]。本研究認為，局部切除術治療T1期直腸癌，如果預期達到直腸癌根治性切除術治療效果，如何選取患者極為重要，即治療醫(yī)師需擁有充足的臨床經驗，通過手術前的直腸指檢、超聲、MRI對直腸癌患者的分期進行準確判定。

綜上所述，肛門局部切除術治療距肛緣小于8 cm的T1期直腸癌，基本可以達到經腹直腸癌根治性切除術治療后的臨床效果，并且在對患者性功能、排便功能的術后影響方面，肛門局部切除術干擾更小，但仍需納入更多樣本進行深入研究。