汪新春，葉 磊

(建德市第二人民醫(yī)院 內(nèi)科，浙江 杭州 311604)

臨床上，約有75%的腦卒中患者留有后遺癥，其中以偏癱最為多見[1]。大多數(shù)腦卒中后遺癥期的偏癱患者在不同程度上喪失了生活和工作能力，嚴(yán)重影響了日常生活，因此，提高卒中后偏癱患者的生活質(zhì)量，已成為廣大臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的問題。目前，臨床提倡康復(fù)護(hù)理的早期干預(yù)，有利于恢復(fù)偏癱患者的肢體功能[2]。卒中超過6月，即進(jìn)入后遺癥期以后，不少患者對于神經(jīng)功能的恢復(fù)往往失去信心，本研究對我院110例腦卒中后遺癥期偏癱患者實(shí)施系統(tǒng)性康復(fù)護(hù)理，亦取得較好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月—2017年7月我院收治的腦卒中后遺癥期偏癱患者110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)影像學(xué)確定(顱腦CT或MRI)，同時(shí)符合1995年第四屆全國腦血管病會(huì)議制定的腦卒中后遺癥期肢體偏癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵起病超過6個(gè)月；⑶病情相對穩(wěn)定；⑷患者依從性好，配合康復(fù)護(hù)理；⑸能準(zhǔn)確表達(dá)自己的滿意度。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴起病時(shí)間不超過6個(gè)月；⑵雖為卒中但無后遺癥表現(xiàn)；⑶其他腦病(腦外傷、腦腫瘤等)引起的偏癱癥狀；⑷語言、行為、情緒障礙妨礙評估；⑸認(rèn)知功能障礙性疾病。入選患者中男62例，女48例；年齡48～73歲，平均61.55±8.37歲；病程9～31月，平均22.08±3.55月；腦梗死37例，腦出血18例。本研究經(jīng)患者和家屬同意并簽字，我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 系統(tǒng)性康復(fù)護(hù)理

1.2.1 方案制定 護(hù)理人員、管床醫(yī)生與康復(fù)醫(yī)生共同對患者進(jìn)行測評，制定方案，實(shí)施系統(tǒng)性康復(fù)護(hù)理，干預(yù)時(shí)間為12周。

1.2.2 日常生活活動(dòng)訓(xùn)練 將卒中后殘留的肢體功能充分應(yīng)用到日常生活中，囑家屬陪同患者進(jìn)行進(jìn)食、穿衣、如廁等日?；顒?dòng)，讓患者獲得基本的生活能力。

1.2.3 手掌微震動(dòng)訓(xùn)練 針對患者關(guān)節(jié)及附近的肌肉和筋膜，護(hù)理人員以自己的手掌實(shí)施微振動(dòng)，用以改善肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮癥狀，實(shí)施部位在上半身以肩胛骨下端及中央、兩肩關(guān)節(jié)和三角肌為主，在腰臀部以臀大肌下端及中部、股骨大轉(zhuǎn)子附近、腰4-5附近為主，下肢從髂骨到足關(guān)節(jié)，每個(gè)部位的訓(xùn)練時(shí)間從最初的1 min/次逐漸延長。

1.2.3 運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練 使用健身球輔助運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，不同體位分別為：①仰臥位狀態(tài)時(shí)，將健身球置于膝下和足下，由護(hù)理人員輔助進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練；②俯臥位狀態(tài)時(shí)，將健身球置于膝關(guān)節(jié)處，彎曲膝關(guān)節(jié)，給予微振動(dòng)；③側(cè)臥位狀態(tài)時(shí)，將健身球夾于肢體間，對肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等部位給予微振動(dòng)；④坐位狀態(tài)時(shí)，雙上肢抱住健身球，進(jìn)行前后左右晃動(dòng)；⑤坐在輪椅上，健身球置于足下，雙手交替按壓膝蓋，做左右腿交替踏步運(yùn)動(dòng)。

1.3 療效評估

1.3.1 Berg平衡量表[3]該量表用于評判腦卒中患者的平衡能力，評定內(nèi)容包括14個(gè)項(xiàng)目，分別為從左位站起、無支持站立、無支持坐位、從站立位坐下、轉(zhuǎn)移、閉目站立、雙腳并攏站立、站立位上肢前伸、從地面拾物、站立轉(zhuǎn)身后看、轉(zhuǎn)身360°、站立位一腳踩凳、雙腳交替站立、單腿站立，每項(xiàng)評分為0～4分，總分為56分，評分越高，平衡功能越好。

1.3.2 Fugl-Meyer運(yùn)功功能評定量表[4]該量表用于精細(xì)評估偏癱患者的肢體功能，每項(xiàng)動(dòng)作分為3個(gè)等級記分(0～2分)，滿分100分，上肢計(jì)分為0～66分，下肢計(jì)分為0～34分，得分越高，運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.3.3 功能獨(dú)立性測定(functional independence measure ，F(xiàn)IM)[5]該量表分為運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知兩方面，運(yùn)動(dòng)功能包含13個(gè)項(xiàng)目，認(rèn)知功能包含5個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目從完全依賴到完全獨(dú)立分為7個(gè)等級記分(1～7分)，滿分126分，分?jǐn)?shù)越低，依賴性越強(qiáng)，分?jǐn)?shù)越高，獨(dú)立性越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

系統(tǒng)性康復(fù)護(hù)理12周后，患者的平衡能力、上下肢肢體功能、運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知功能評分均較干預(yù)前明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 系統(tǒng)性康復(fù)護(hù)理干預(yù)前后患者的各量表評分比較(n=110，分)

3 討論

既往認(rèn)為，卒中患者因神經(jīng)功能缺失導(dǎo)致的肢體功能障礙難以恢復(fù)[6]。與之不同的是，有學(xué)者認(rèn)為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后仍可通過某些方式對其結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行重組，而功能訓(xùn)練則是目前較為重視的方法之一[7]。Vidal等認(rèn)為，雙側(cè)運(yùn)動(dòng)能夠激活受損半球的皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)，可能原因是通過胼胝體的聯(lián)系分享了來自未受損半球的運(yùn)動(dòng)指令，最終患側(cè)肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和健側(cè)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)共同促進(jìn)了腦組織的重建[8]。本研究采用的系統(tǒng)性康復(fù)護(hù)理充分考慮了雙側(cè)肢體的協(xié)調(diào)訓(xùn)練，通過反復(fù)的主動(dòng)訓(xùn)練促進(jìn)腦皮質(zhì)損傷區(qū)域的重組，恢復(fù)偏癱側(cè)的功能。

手掌微震動(dòng)訓(xùn)練，并非針對萎縮的肌肉，而是對攣縮關(guān)節(jié)和附近相關(guān)聯(lián)的肌肉進(jìn)行舒緩、施以震動(dòng)，使關(guān)節(jié)和肌肉徹底放松。在訓(xùn)練內(nèi)容的設(shè)計(jì)中，實(shí)施部位包括上半身的肩胛骨下端及中央、兩肩關(guān)節(jié)和三角肌，腰臀部的臀大肌下端和中部、股骨大轉(zhuǎn)子附近以及腰4-5附近，下肢從髂骨到足關(guān)節(jié)，遍布身體主要運(yùn)動(dòng)區(qū)域，這樣的反復(fù)主動(dòng)訓(xùn)練有利于促進(jìn)腦皮質(zhì)重組，加快運(yùn)動(dòng)技能的修復(fù)。此外，在訓(xùn)練過程中，尤其注重患、健兩側(cè)協(xié)調(diào)性的改善，也為平衡能力的改善打下了基礎(chǔ)。本研究中，經(jīng)過12周的系統(tǒng)性康復(fù)護(hù)理，患者的Berg量表評分較干預(yù)前明顯提高，與之相符。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練采用了健身球作為訓(xùn)練工具，充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性。卒中后偏癱的肌力訓(xùn)練更加側(cè)重于平衡功能，同時(shí)，正確模式的肌力訓(xùn)練還可以緩解肌肉痙攣、協(xié)調(diào)肌群配合、促進(jìn)運(yùn)動(dòng)技能的提高[9]。在運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的設(shè)計(jì)中，患者分別在仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位、坐位以及輪椅上，以健身球?yàn)檩o助，改善上、下肢的感覺和運(yùn)動(dòng)功能，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，使足關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和腰臀部肌肉的攣縮得到改善。本研究中，經(jīng)過12周的系統(tǒng)性康復(fù)護(hù)理，患者的上、下肢Fugl-Meyer量表評分均較干預(yù)前明顯提高。

系統(tǒng)性康復(fù)護(hù)理不僅強(qiáng)調(diào)肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，也注重患者主觀能動(dòng)性的發(fā)揮、消除依賴和改善認(rèn)知，當(dāng)運(yùn)動(dòng)能力得到提高之后，患者的康復(fù)信心得到增強(qiáng)，社會(huì)認(rèn)知能力也會(huì)提高，最終向著更大限度的康復(fù)邁進(jìn)。本研究中，經(jīng)過12周的系統(tǒng)性康復(fù)護(hù)理，F(xiàn)IM評分中的運(yùn)動(dòng)功能評分和認(rèn)知功能評分均較干預(yù)前明顯提高。

綜上所述，對腦卒中后遺癥期的偏癱患者實(shí)施系統(tǒng)性康復(fù)護(hù)理有助于改善平衡能力、上下肢運(yùn)動(dòng)能力，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知狀態(tài)的恢復(fù)，值得臨床關(guān)注。