李士清 郭曉紅 董良 李曉華 王志立 王中華 陳曉

1973年Robertson[1]首次報道了視網(wǎng)膜大動脈瘤，其表現(xiàn)為在視網(wǎng)膜動脈第3級分支及其以內的動脈血管壁局限性囊樣或梭形膨脹。視網(wǎng)膜大動脈瘤發(fā)病機制尚不清楚，可能與動脈硬化及高血壓有關[2]。視網(wǎng)膜大動脈瘤分為出血型、滲出型及靜止型三種類型[3]，在彩色眼底照相中分別表現(xiàn)為視網(wǎng)膜大動脈瘤體周圍合并出血、滲出，或者單獨視網(wǎng)膜大動脈瘤。既往對視網(wǎng)膜大動脈瘤的診斷主要依據(jù)熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)和吲哚青綠血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)檢查[4-6]。近年來有報道顯示，長波長無創(chuàng)性光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)適用于視網(wǎng)膜大動脈瘤，研究還證實，F(xiàn)FA、ICGA聯(lián)合OCT多種影像學檢查可以提高視網(wǎng)膜大動脈瘤的診斷水平[7-10]。但是對所有視網(wǎng)膜大動脈瘤患者均進行FFA、ICGA和OCT檢查，將增加患者的經(jīng)濟負擔，且FFA、ICGA檢查還可能出現(xiàn)不良反應。目前，國內外均未見關于三種類型視網(wǎng)膜大動脈瘤所需個體化影像學檢查的相關報道。為此，我們回顧性分析了三種類型視網(wǎng)膜大動脈瘤患者行彩色眼底照相、FFA、ICGA和OCT檢查的臨床資料，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料對2010年2月至2018年12月在我院確診的視網(wǎng)膜大動脈瘤患者52例52眼進行回顧性分析。52例中男15例、女37例；年齡34～88歲；視力為數(shù)指/20 cm～0.7；31例患者合并有高血壓病，6例患者合并有糖尿病。所有患者均符合視網(wǎng)膜大動脈瘤診斷標準[3]。排除標準：(1)重度玻璃體積血伴眼底視不清者；(2)過敏體質或嚴重心臟病、腎功能不全者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2檢查方法所有患者均行彩色眼底照相、FFA檢查，6例患者同時行OCT檢查，9例患者同時行ICGA檢查。

1.2.1FFA或ICGA檢查采用德國海德堡共焦激光掃描眼底血管造影儀(Spectralis HRA)行FFA或ICGA檢查。200 g·L-1熒光素鈉3 mL或吲哚青綠25 mg經(jīng)過敏試驗測試后，在5 s內經(jīng)肘靜脈快速推注，進行FFA或ICGA檢查。FFA檢查時間為15 min，ICGA檢查時間為30 min以上。典型圖像經(jīng)計算機存盤備用。根據(jù)注射后時間不同，將FFA圖像分為早期、中期和晚期進行觀察，其中，早期FFA為注射后﹤1 min，中期FFA為注射后1～<5 min，晚期FFA為注射后5～﹤15 min。

1.2.2OCT檢查應用Cirrus HD-OCT 儀(Carl Zeiss，德國)對患眼眼底進行掃描。每例患者視網(wǎng)膜大動脈瘤體及黃斑區(qū)域均采取360°的線性掃描，掃描范圍9 mm×9 mm。檢查者通過屏幕調整焦點后觀察視網(wǎng)膜大動脈瘤的影像學特征，獲得滿意圖像后儲存。

1.3眼底分型根據(jù)文獻[2]和[3]將視網(wǎng)膜大動脈瘤分為出血型、滲出型和靜止型：出血型指視網(wǎng)膜出血范圍大于1個視盤直徑；滲出型指視網(wǎng)膜滲出(或伴有出血)范圍大于1個視盤直徑；靜止型指無相關的出血或滲出。

2 結果

2.1視網(wǎng)膜大動脈瘤的位置52例(52眼)視網(wǎng)膜大動脈瘤均為單眼發(fā)病，其中32眼瘤體位于顳上視網(wǎng)膜，19眼位于顳下視網(wǎng)膜，1眼位于鼻上視網(wǎng)膜；50眼位于動脈第3級分支，2眼位于動脈第2級分支。

2.2視網(wǎng)膜大動脈瘤的彩色眼底照相表現(xiàn)52眼中45眼彩色眼底照相顯影，7眼瘤體被出血遮蔽。出血型32眼(61.54%)中，25眼瘤體呈黃白色類圓形或圓形病灶，周圍有暗紅色出血灶(圖1A)；7眼瘤體被大量出血所遮蔽。滲出型19眼中瘤體呈黃白色類圓形或圓形病灶，13眼瘤體周圍有出血和黃白色滲出物(圖2A)；6眼瘤體周圍伴有黃白色滲出物，未伴有出血灶。靜止型1眼瘤體呈灰白色類圓形或圓形病灶，未伴有滲出或出血灶。

2.3視網(wǎng)膜大動脈瘤的FFA表現(xiàn)FFA顯示，49眼在造影期間瘤體呈梭形或囊樣強熒光，3眼瘤體被視網(wǎng)膜前出血遮蔽。在出血型32眼中，25眼早期FFA可見瘤體呈梭形或囊樣強熒光；4眼早期FFA示瘤體被出血遮蔽，晚期FFA才顯示出梭形或囊樣強熒光(圖1)；3眼瘤體被較厚的視網(wǎng)膜前出血遮蔽，造影期間未顯影。

圖1 出血型視網(wǎng)膜大動脈瘤的眼底影像。A：彩色眼底照相示顳上視網(wǎng)膜動脈分支一黃白色類圓形病灶(箭頭)，伴玻璃體積血及視網(wǎng)膜下出血；B：OCT示視網(wǎng)膜局部隆起，淺層可見瘤體管壁呈環(huán)形強反射(箭頭)；C：早期FFA示瘤體被出血所遮蔽(箭頭)；D：ICGA早期瘤體呈點狀強熒光(箭頭)；E：晚期FFA示瘤體部分被出血遮蔽，部分呈點狀強熒光(箭頭)；F：ICGA晚期瘤體呈囊樣強熒光(箭頭)

彩色眼底照相所示的滲出型19眼中，13眼在造影期間瘤體呈不規(guī)則梭形或囊樣強熒光，瘤體周圍小血管擴張滲漏(圖2)，6眼在造影期間對應彩色眼底照相的瘤體處動脈血管充盈接近正常，未見梭形或囊樣強熒光和小血管滲漏(圖3)。靜止型1眼在造影期間FFA均未見瘤體呈囊樣強熒光，未見瘤體周圍小血管擴張滲漏及出血遮蔽熒光，瘤體內動脈管壁接近正常。對比彩色眼底照相結果可見，眼底彩色照相判定的滲出型的6眼，其FFA熒光特點與靜止型表現(xiàn)一致，提示此6眼被誤判為滲出型。

2.4視網(wǎng)膜大動脈瘤的OCT表現(xiàn)6眼行OCT檢查均為出血型，OCT顯示視網(wǎng)膜局部隆起，瘤體腔壁在視網(wǎng)膜淺層呈環(huán)形強反射(圖1B)，瘤體腔隙內為相對弱反射，視網(wǎng)膜出血形成強反射。

2.5視網(wǎng)膜大動脈瘤的ICGA表現(xiàn)9眼ICGA影像顯示出血型7眼(均為彩色眼底照相示被出血遮蔽者，其中3眼亦不能在FFA顯影)，滲出型和靜止型各1眼，ICGA可清晰顯示瘤體呈囊樣強熒光(圖1F)。滲出型1眼在造影期間瘤體呈囊樣強熒光，未見瘤體周圍小血管滲漏；靜止型1眼在造影期間可見對應彩色眼底照相灰白色動脈瘤處的動脈支充盈接近正常，未見瘤體呈囊樣強熒光。

2.6不良反應FFA檢查中出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀者7例(13.46 %)，包括6例出血型視網(wǎng)膜大動脈瘤和1例滲出型視網(wǎng)膜大動脈瘤。ICGA檢查中未出現(xiàn)不良反應。

圖2 滲出型視網(wǎng)膜大動脈瘤的眼底影像。A：彩色眼底照相示顳上視網(wǎng)膜動脈分支一黃白色類圓形病灶(箭頭)，伴斑片狀視網(wǎng)膜下出血，環(huán)形繞以大量點狀黃色滲出物；B：早期FFA示瘤體管壁呈梭形強熒光(箭頭)；C：早期FFA示瘤體周圍小血管擴張滲漏(箭頭)；D：中期FFA示瘤體及周圍小血管呈斑片狀強熒光滲漏(箭頭)

圖3 靜止型視網(wǎng)膜大動脈瘤的眼底影像。A：彩色眼底照相示顳下視網(wǎng)膜動脈分支一灰白色圓形病灶(箭頭)，環(huán)形繞以大量點狀黃色滲出物；B：早期FFA示瘤體未呈囊樣強熒光，周圍小血管未見滲漏(箭頭)；C：晚期FFA示瘤體仍未見囊樣強熒光(箭頭)

3 討論

臨床上三種類型視網(wǎng)膜大動脈瘤以出血型較常見，本研究出血型占61.54%。視網(wǎng)膜大動脈瘤瘤體破裂出血的方向不同，可致視網(wǎng)膜多層次出血，如視網(wǎng)膜前出血、視網(wǎng)膜淺層出血和視網(wǎng)膜深層出血等[11]。部分患者瘤體被出血遮蔽，不易在彩色眼底照相上與視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞、息肉狀脈絡膜視網(wǎng)膜病變等類似出血性疾病進行鑒別。既往研究顯示，F(xiàn)FA和ICGA可應用于視網(wǎng)膜大動脈瘤的診斷[4-6]，但是FFA和ICGA均存在有創(chuàng)性、檢查時間長、對患者全身情況要求高等缺點，限制了FFA和ICGA的應用范圍。OCT檢查具有無創(chuàng)和快速成像等優(yōu)勢，不受患者高血壓、糖尿病和高齡等條件限制，適用范圍大于FFA和ICGA[7-10]。此外，OCT檢查有助于對出血型視網(wǎng)膜大動脈瘤和多種出血性眼底疾病進行鑒別，如視網(wǎng)膜大動脈瘤在OCT上表現(xiàn)為瘤體在視網(wǎng)膜淺層呈強反射信號并與視網(wǎng)膜動脈相連；息肉狀脈絡膜視網(wǎng)膜病變表現(xiàn)為視網(wǎng)膜色素上皮層局部脫離內末端膨隆的息肉樣病灶[8]。

對出血型視網(wǎng)膜大動脈瘤彩色眼底照相進行分析，21.88%(7/32)患者因瘤體被出血遮蔽不能被確診，其中3眼視網(wǎng)膜大動脈瘤瘤體被視網(wǎng)膜前出血遮蔽不能在FFA顯影，卻可被ICGA檢測到，這與ICGA使用的近紅外波長更易于穿透視網(wǎng)膜前出血而顯示視網(wǎng)膜大動脈瘤體有關[5]。Gomez-Ulla等[5]研究表明，ICGA檢查比FFA更適合于出血型視網(wǎng)膜大動脈瘤的診斷。OCT波長與ICGA波長接近，易于探查到被出血所遮蔽的視網(wǎng)膜大動脈瘤[7]。本研究中6眼OCT影像均能清晰顯示被出血遮蔽的視網(wǎng)膜大動脈瘤，與Alnawaiseh等[8]研究結果相一致。在臨床上，少量患者因視網(wǎng)膜前出血較濃厚致使OCT檢查中視網(wǎng)膜大動脈瘤體同樣無法清晰顯影，需待出血稍吸收后再行檢查[9]。因此，對于彩色眼底照相擬診出血型視網(wǎng)膜大動脈瘤患者可首選OCT和ICGA檢查明確診斷。

本研究中13眼FFA顯示瘤體呈梭形或者囊樣強熒光伴周圍小血管異常滲漏，提示視網(wǎng)膜大動脈瘤體處于活動期，有再次出血的風險。在FFA檢查中，小分子熒光素鈉易于從受損的小血管壁穿出而呈強熒光，早期和晚期的FFA造影結果對比分析有助于動態(tài)觀察和精確評估瘤體及周圍小血管的病變范圍，為視網(wǎng)膜大動脈瘤的治療提供幫助[12]。ICGA雖然可以清晰顯示瘤體，但大分子吲哚青綠限制了其對瘤體周圍小血管異常滲漏的顯影。有研究表明，OCT可以清晰顯示視網(wǎng)膜大動脈瘤體周圍小血管異常變化和無灌注區(qū)[8-9]。因此，對于彩色眼底照相擬診為滲出型視網(wǎng)膜大動脈瘤患者可選擇OCT和FFA檢查明確診斷。

本研究中6例患者因彩色眼底照相顯示瘤體伴黃白色滲出物被錯誤歸類為滲出型視網(wǎng)膜大動脈瘤。此6例患者FFA檢查示瘤體處動脈充盈正常，未見囊樣強熒光，瘤體及周圍小血管無滲漏，F(xiàn)FA結果提示視網(wǎng)膜大動脈瘤病情穩(wěn)定，其FFA顯影與靜止型視網(wǎng)膜大動脈瘤一致。因此，我們根據(jù)FFA檢查結果把此6例患者歸為靜止型視網(wǎng)膜大動脈瘤?；颊吡鲶w周圍仍可見黃白色滲出物，可能與滲出物為脂性物質不易吸收有關[13]。此外，OCT檢查能清晰顯示靜止型和滲出型視網(wǎng)膜大動脈瘤瘤體及其周圍血管是否存在無灌注區(qū)和異常滲漏，有助于鑒別診斷[10]。所以，對于彩色眼底照相不能明確滲出型或靜止型視網(wǎng)膜大動脈瘤的患者可選擇OCT和 FFA檢查明確診斷。

綜上所述，出血型視網(wǎng)膜大動脈瘤可首選OCT和ICGA檢查，從而節(jié)省了61.54%視網(wǎng)膜大動脈瘤患者的FFA檢查費用；在7例不良反應中6例為出血型視網(wǎng)膜大動脈瘤，減少出血型視網(wǎng)膜大動脈瘤FFA檢查還有助于降低總不良反應的85.71%。因此我們認為，可根據(jù)彩色眼底照相對疑似視網(wǎng)膜大動脈瘤的患者進行初步分型，擬診出血型視網(wǎng)膜大動脈瘤的患者可選擇OCT和ICGA檢查確診，擬診滲出型和靜止型視網(wǎng)膜大動脈瘤的患者可選擇OCT和FFA檢查確診。通過對三種類型視網(wǎng)膜大動脈瘤眼底影像特征進行分析，上述檢查策略不僅可為患者個體化檢查提供幫助，而且可以節(jié)省患者的檢查費用和減少不良反應。本研究為回顧性研究，且行OCT檢查的樣本數(shù)量較少，對出血型和滲出型視網(wǎng)膜大動脈瘤逐漸向靜止型視網(wǎng)膜大動脈瘤轉化的眼底影像還需要進一步研究和分析。