甘莆英 劉琪 王耀華 黃玉嬋 譚桂英 廖洪斐

淚道阻塞性疾病是淚道常見(jiàn)病之一，淚道沖洗是臨床上檢查淚道阻塞常用的方法，淚道沖洗只能大致判斷阻塞位置，不能明確淚道阻塞的具體位置和淚道周邊情況。目前隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種影像學(xué)檢查方法開(kāi)始用于淚道疾病的診斷，包括彩色多普勒超聲、X射線、CT、磁共振成像、數(shù)字減影及核素顯影等。雖然每種方法都有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)，但CT以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)在淚道疾病診斷中運(yùn)用越來(lái)越廣泛。因?yàn)閄射線、數(shù)字減影等淚道造影圖像分辨力差[1]，對(duì)鼻部疾病引起功能性溢淚的診斷還存在較大難度。彩色多普勒超聲檢查可以很方便地顯示淚道的病變情況，并且無(wú)創(chuàng)傷無(wú)輻射，但目前臨床應(yīng)用較少，超聲檢查對(duì)淚囊下端及鼻淚管均不能顯影[2]。CT-淚道造影術(shù)(computed tomography-dacryocystography，CT-DCG)是運(yùn)用CT與造影相結(jié)合的一種影像學(xué)技術(shù)，可以清晰顯示淚道排出系統(tǒng)和鼻眼相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)。本研究我們通過(guò)對(duì)一組淚道阻塞性疾病患者的影像檢查結(jié)果進(jìn)行分析，探討CT-DCG在診斷淚道疾病方面的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2016年8月至2018年4月因淚道阻塞性疾病就診于南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院以淚溢為主訴的患者216例(235眼)；其中男35例，女181例；年齡12～83歲。主要臨床表現(xiàn)為：溢淚，時(shí)間為6個(gè)月～50 a。所有患者沖洗淚道均不通暢，其中淚囊炎患者有膿性分泌物返流；所有患者均排除影響淚液引流的外部因素，均無(wú)急性期的改變。

1.2檢查儀器選擇西門子Spirit70717 CT進(jìn)行檢查；患者取仰臥位，應(yīng)用CT進(jìn)行淚囊軸位掃描，冠狀二維重建造影檢查，掃描參數(shù)為130 kV，60 mAs，旋轉(zhuǎn)時(shí)間為1.0 s，重建層厚為1.0 mm，間距為1.0 mm；掃描范圍主要是眶上緣至硬腭(下鼻道)部位，并按照從頭側(cè)到足側(cè)的方向進(jìn)行掃描；掃描完成后，將所有數(shù)據(jù)傳至工作站，對(duì)淚囊等組織進(jìn)行容積成像、多層面重建、最大密度投影等處理。

1.3淚道CT-DCG我們使用的造影劑為：碘化油，360 g·L-1復(fù)方泛影葡萄糖胺注射液，空氣。所有患者術(shù)前均進(jìn)行淚道CT-DCG檢查，淚囊造影前患者先進(jìn)行淚道沖洗，去除可能影響淚道造影結(jié)果的膿性分泌物及淚液。即刻于雙上下淚小點(diǎn)注入360 g·L-1復(fù)方泛影葡萄糖胺注射液(注射前應(yīng)做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，對(duì)碘過(guò)敏者禁用；肝、腎功能不全者慎用)；對(duì)于較小的患兒，不能配合檢查者，口服100 g·L-1水合氯醛，待其進(jìn)入睡眠狀態(tài)后進(jìn)行CT檢查。每人均行淚道軸位及冠狀薄層CT掃描，層厚1.0 mm，層間距1.0 mm。軸位上至眶上緣，下至硬腭下鼻道頂；冠狀位行多平面重建。檢查后再次進(jìn)行淚道沖洗，去除淚道內(nèi)殘留的造影劑；存在淚囊區(qū)腫物及反復(fù)發(fā)作淚囊炎者直接進(jìn)行攝片，不向淚道內(nèi)注入造影劑[3]。將掃描圖像傳輸至PACS影像工作站，從軸位和冠狀位觀察淚道及周圍情況，明確淚道阻塞情況及CT造影征象。

2 結(jié)果

本組216例235眼淚道造影均成功，發(fā)現(xiàn)患者均存在淚道阻塞性疾病，其中10例復(fù)發(fā)性淚囊炎，178例慢性淚囊炎，23例淚囊囊腫，5例外傷性淚囊炎。CT矢狀位圖像上，將淚道阻塞分為淚道狹窄、高位、中位、低位、極低位五個(gè)部分，其中淚道狹窄6眼；高位阻塞(淚總管以上)5眼；中位阻塞(淚囊阻塞)28眼；低位阻塞(鼻淚管中上段)189眼；極低位阻塞(鼻淚管膜性段阻塞)7眼。根據(jù)DCG-CT提供的淚道阻塞的高低及淚囊情況，個(gè)性化選擇手術(shù)方式：對(duì)于淚總管阻塞的患者行淚道激光再通+置管術(shù)，慢性淚囊炎患者常規(guī)行經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔黏膜吻合術(shù)(endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy，EE-DCR)，小淚囊患者給予術(shù)中聯(lián)合置管，對(duì)于極低位阻塞型淚囊炎(圖1)行膜性鼻淚管切開(kāi)+置管術(shù)，所有手術(shù)方式均取得了滿意的臨床療效。

圖1 患者DCG-CT檢測(cè)結(jié)果。 A、B均為極低位的淚道阻塞造影，可見(jiàn)鼻淚管下端位于下鼻道的隆起

3 討論

3.1淚道疾病治療現(xiàn)狀目前對(duì)于淚道疾病保守治療只能暫時(shí)緩解癥狀，手術(shù)是主要治療手段，傳統(tǒng)手術(shù)治療方法有淚道探通、淚道激光、經(jīng)皮鼻腔淚囊吻合術(shù)。隨著淚道新型材料及內(nèi)窺鏡的出現(xiàn)，淚道插管及鼻內(nèi)鏡下內(nèi)路鼻腔淚囊吻合術(shù)等新的術(shù)式也陸續(xù)出現(xiàn)。淚道探通為新生兒淚囊炎的首選治療方法，但大齡兒童手術(shù)探通后不久就會(huì)發(fā)生新的淚道阻塞，研究表明年齡越大，探通后成功的幾率越低[4-5]。淚囊鼻腔黏膜吻合術(shù)仍是目前治療淚囊炎的經(jīng)典術(shù)式，EE-DCR有著無(wú)顏面部瘢痕、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，在過(guò)去的20 a中就已被臨床醫(yī)師接受，隨著術(shù)式的規(guī)范和淚道微創(chuàng)理念的深入，此項(xiàng)技術(shù)得到了快速發(fā)展。EE-DCR手術(shù)給淚囊或其下淚道系統(tǒng)阻塞患者提供最佳治療方法，特別對(duì)于急性淚囊炎有著絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)；淚囊上部的阻塞，如淚小管、淚總管的阻塞，是使用EE-DCR的禁忌證[6]。術(shù)前對(duì)淚道的評(píng)估就極為重要，CT-DCG為臨床提供了有力的影像學(xué)依據(jù)。

3.2淚道疾病患者術(shù)前需要關(guān)注的問(wèn)題患者診斷明確后必須對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。評(píng)估包括抗凝血藥物的應(yīng)用、月經(jīng)期、感冒；心、肺等全身情況；溝通障礙等。術(shù)前充分檢查淚道及鼻腔情況；詢問(wèn)鼻腔手術(shù)史并查看是否發(fā)生淚囊周邊解剖結(jié)構(gòu)變異，如鼻中隔偏曲、中鼻甲氣化等，需要一并處理。此外，造瘺口區(qū)骨質(zhì)厚薄程度亦會(huì)影響手術(shù)難度及進(jìn)度；CT上很容易識(shí)別出淚液引流限制因素，如骨性異常、黏膜水腫、分泌物滯留和梗阻性腫塊，考慮到這些原因，進(jìn)行功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的耳鼻喉科醫(yī)師在進(jìn)行手術(shù)前通常會(huì)進(jìn)行CT掃描，以評(píng)估患者的骨性結(jié)構(gòu)和黏膜狀態(tài)[7]。臨床上我們通過(guò)CT聯(lián)合淚道造影對(duì)淚道患者進(jìn)行個(gè)性化的手術(shù)方式選擇、手術(shù)操作及預(yù)后評(píng)估均有重要意義[8]。

3.3術(shù)前CT-DCG的目的CT-DCG檢查可以從影像學(xué)方面獲取更多的淚道特點(diǎn)信息，如淚道的阻塞位置，淚囊的大小，造骨孔處骨質(zhì)的厚薄程度，淚囊與中鼻甲位置的定位關(guān)系，淚囊窩與前組篩竇及毗鄰結(jié)構(gòu)的層次關(guān)系。由于EE-DCR被廣泛應(yīng)用，檢查鼻腔以及鼻甲并排除可能對(duì)手術(shù)結(jié)果產(chǎn)生不利影響的鼻腔病理特征非常重要。另外，有足夠的手術(shù)空間對(duì)獲得良好的手術(shù)結(jié)果很重要。國(guó)外報(bào)道鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔造口的成功率為80%～90%，平均失敗率為15%[9]。目前失敗原因主要有造口位置不當(dāng)、瘢痕閉鎖、骨窗融合和造口處肉芽增生等[10]。淚囊位于眼眶內(nèi)側(cè)壁的淚囊窩內(nèi)，是一膜性囊，上端為一盲端，下端開(kāi)口于鼻淚管處，王剛等[11]認(rèn)為在鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔造口術(shù)中，定位中鼻甲腋前上0.7 cm作為造口的上界，前下0.3 cm作為造口的下界是較佳的選擇，可防止造口過(guò)低錯(cuò)誤開(kāi)放鼻淚管。造口過(guò)高淚囊下端未完全打開(kāi)，形成盲袋，手術(shù)引流不徹底；造口時(shí)盡可能縱行擴(kuò)大骨窗，形成至少高1.5 cm、寬0.5 cm的橢圓形骨窗，可達(dá)到充分引流的目的。術(shù)中定位淚囊位置不準(zhǔn)，磨除骨質(zhì)時(shí)出血較多，結(jié)構(gòu)辨識(shí)不清導(dǎo)致淚囊開(kāi)放不良或者錯(cuò)誤開(kāi)放鼻淚管都可能影響手術(shù)的成功率。

綜上所述，應(yīng)用CT-DCG可全面立體地顯示淚道阻塞的位置及與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系，為臨床提供了準(zhǔn)確及詳細(xì)的影像學(xué)信息，為個(gè)性化的手術(shù)定制提供了依據(jù)，極大提高了手術(shù)成功率。