白克林

呼吸科肺部孤立性結(jié)節(jié)的臨床定性一直是難點，特別是對于氣管鏡和胸腔鏡開展還不成熟的基層醫(yī)院。CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢的檢查方法易于操作、診斷可靠，尤其適用于肺周圍型病變，現(xiàn)回顧我院39例肺部占位病變的肺穿刺活檢情況，總結(jié)一些臨床體會如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月-2018年3月我院肺穿刺活檢39例，患者年齡44～82歲，其中男性32例，女性7例。肺部病灶（經(jīng)胸部CT測量）直徑2～8 cm，病灶離胸壁距離最遠≤2 cm，臨床痰檢等未明確診斷，使用穿刺針為意大利普利塞16GX150 mm彈簧式活檢針，CT為東芝Activion16 TSX-031。

1.2 術(shù)前準備 術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血功能、心電圖等。必要時胸部CT增強掃描，排除禁忌如肺血管瘤、肺大皰、穿刺經(jīng)過肺囊腫或嚴重肺動脈高壓等，有嚴重出血傾向和無法控制的劇咳者亦為穿刺禁忌。

1.3 穿刺方法 選擇穿刺面向上體位，CT平掃確定橫坐標，放置用回形針自制的體表定位器與胸部皮膚緊貼，再次平掃確定縱坐標，標出最佳體表穿刺位置（橫縱坐標交點），并對穿刺方向及進針深度進行電腦測量。常規(guī)消毒穿刺點、鋪巾，給予2%利多卡因沿皮膚至胸膜腔逐步浸潤麻醉，用帶芯肺活檢針沿麻醉點垂直穿刺進針測量深度（接近腫塊邊緣），再一次行CT局部平掃了解活檢針針頭與腫塊或結(jié)節(jié)所在方向及角度是否一致，穿刺時要求患者屏氣或緩慢呼吸（不能配合者）并快速進針至測量深度，按動開關(guān)切割組織。將穿出組織（或吸取液）涂片細胞學檢查，于福爾馬林溶液中固定組織，送檢病理?？芍貜腿〔墨@取滿意標本，術(shù)畢消毒壓迫穿刺點，最后CT掃描觀察后返回病房臥床休息。

2 結(jié) 果

2.1 標本獲取成功率 本組39例穿刺成功38例（成功率97.4%），一次穿刺獲取較滿意標本23例，15例做了3次以上穿刺（在病灶不同方向及深度），多次穿刺是因首次穿刺出液化壞死組織或獲取組織較少且未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，1例失敗為老年慢阻肺患者，穿刺中出現(xiàn)咳喘加重。

2.2 病理或細胞學結(jié)果 本組穿刺所得結(jié)果：其中腺癌15例，鱗癌15例，小細胞癌2例，大細胞癌1例，不能分型低分化癌3例；炎性1例，結(jié)核1例。經(jīng)手術(shù)治療12例，術(shù)后與穿刺的標本病理相符有11例，另1例穿刺為炎性肉芽腫，手術(shù)病理為鱗癌。

2.3 患者情況及并發(fā)癥 本組39例患者均未出現(xiàn)嚴重胸腔內(nèi)出血、感染或空氣栓塞，少數(shù)僅有局部疼痛，其中4例發(fā)生少量氣胸（肺壓縮均小于15%），3例出現(xiàn)少量咯血，在吸氧和臥床休息后吸收好轉(zhuǎn)。

3 討 論

3.1 CT引導下穿刺的優(yōu)點 以往多數(shù)為B超定位下穿刺，但CT引導下穿刺與其相比，優(yōu)勢在于CT能更清晰的顯示病灶的大小、密度、病灶與周圍組織關(guān)系，以及肺部病變壞死區(qū)[1]。本組病例均使用回形針自制縱形定位器，16排螺旋CT掃描，有效避開神經(jīng)、血管及低密度可疑壞死區(qū)。穿刺點選擇原則為：體表至病灶的最短距離處，盡量以病灶顯示最大層面為穿刺面，往往小病灶垂直穿刺成功率高[2]。穿刺針的型號亦是成功與否的重要影響因素，本組39例采用意大利普利塞16G×150 mm自動活檢針，獲取有效標本成功率高。

3.2 并發(fā)癥的影響因素及預防 ①并發(fā)癥的影響因素：臨床統(tǒng)計級文獻報道的經(jīng)皮肺穿刺術(shù)的并發(fā)癥主要有氣胸、出血、感染、空氣栓塞、腫瘤種植等[3]。最常見的是氣胸，本組并發(fā)氣胸4例，其發(fā)生率考慮與下列因素有關(guān)：病灶的大小與深淺：病灶小或深，則氣胸發(fā)生率都會升高，考慮可能與損傷更多肺實質(zhì)有關(guān)；患者年齡、肺部基礎(chǔ)疾病以及配合程度均有關(guān)，年齡越大、肺氣腫患者則發(fā)生率越高；穿刺針的粗細：使用較粗型號穿刺針則氣胸發(fā)生率高，但過細獲取組織相對較少，我院一般選用16號穿刺針；嚴格掌握穿刺的適應(yīng)癥和禁忌癥，穿刺醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)和經(jīng)驗是影響氣胸等并發(fā)癥的直接因素。②預防方法：術(shù)前通過CT等影像學資料選取最佳路徑和穿刺層面；術(shù)前告知患者注意事項，必要時做屏氣訓練；選擇合適的穿刺針和最佳體位，減少肺內(nèi)組織損傷[4]；排除穿刺禁忌，熟練操作。本組并發(fā)咯血3例，穿刺前建議行CT增強掃描排除血管瘤，了解病灶與其周邊血管的關(guān)系[5]，防止穿刺大出血。感染考慮與肺部炎癥及無菌操作相關(guān)，空氣栓塞、腫瘤種植和播散極少見。本組有1例穿刺失敗，為慢阻肺患者，術(shù)中出現(xiàn)急性發(fā)作考慮與情緒緊張或胸膜損傷有關(guān)，未出現(xiàn)嚴重事件，此次未充分重視潛在影響因素，積極吸取經(jīng)驗。

綜上所述，CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)臨床實用性強，并發(fā)癥少，可為肺內(nèi)病變提供確診依據(jù)，特別適用于肺周圍病變和胸膜病變，是呼吸科診斷的重要方法，嚴謹操作的情況下，更能體現(xiàn)其安全、高效、可靠，值得臨床推廣。