閆瑞鋒，安海民，趙宏升，潘吉勇#

大連市第三人民醫(yī)院1普外科，2急診科，遼寧大連116033

隨著中國生活水平的不斷提高，人們飲食結構及生活習慣的不斷改變，直腸癌的發(fā)病率不斷上升。采用傳統(tǒng)術式對直腸癌患者進行治療不符合現階段推廣的微創(chuàng)技術理念，且對患者機體的損傷較大，不能解決保肛問題及盆底自主神經叢的保留問題[1]。低位直腸癌是指病灶位置距離肛緣＜8 cm的直腸癌，其中包括超低位直腸癌，其占全部直腸癌的70%～80%[2]。臨床對于直腸癌患者多給予手術治療，而超低位直腸癌患者的病灶位置特殊，對臨床外科水平的要求較高，從而導致手術難度較大，局部易復發(fā)，患者預后不佳。隨著人們對直腸癌病理改變認識的不斷加深，對直腸肛門解剖關系也更加明確，再加上微創(chuàng)技術的不斷推廣，在腹腔鏡輔助下開展保肛手術逐漸被認可，也確保了超低位直腸癌治療的有效性、科學性及安全性[3]。

1 超低位直腸癌簡述及腹腔鏡技術的應用優(yōu)勢

超低位直腸癌是指距離肛緣＜5 cm的直腸癌，患者主要可見便次及便狀改變，指診可觸及腫塊，腫塊質地較硬且表面凹凸不平，部分患者腫塊邊緣有潰瘍現象，指套可見血跡，發(fā)展至晚期時可觸摸到狹窄環(huán)，手指不能深入，臨床以腸鏡取活組織檢查便可以明確患者的病變性質[4]。以往臨床多給予超低位直腸癌患者腹會陰聯合切除術治療，治療時需要將肛門切除，實施永久性結腸造口，但該方法導致患者的生活質量下降，且預后也并未得到改善，術后并發(fā)癥發(fā)生率和局部復發(fā)率均較高。申占龍等[5]研究結果顯示，低位直腸癌患者接受腹會陰聯合切除術治療后，患者的5年局部復發(fā)率高達24.9%。對于超低位直腸癌患者，在切除腫瘤病灶的同時保留肛門結構的完整性及相關功能是保證其生活質量的重要條件，因此“保肛”手術于1908年被提出。腹會陰切除術在臨床上的應用長達50年左右，直至直腸前切除術的出現才替代了腹會陰切除術，且有了真正意義上的“保肛”手術[6-7]。

近幾年，隨著結直腸外科理論的成熟和手術器械的發(fā)展，腹腔鏡技術水平不斷提高，在臨床上不斷被推廣及應用，在胃腸外科治療過程中基本得到了普及，患者于腹腔鏡輔助下實施直腸癌外科手術的效果明顯，其優(yōu)勢與常規(guī)開腹手術比較十分明確[8]。超低位直腸癌患者在腹腔鏡技術輔助下開展外科手術治療，手術視野更清晰、更廣闊，操作者可以清晰地觀察患者骶前間隙，更精確地分離直腸后壁，分辨陰道后壁及精囊腺，減輕了傳統(tǒng)開腹手術對患者機體及周圍組織的損傷，提高了手術安全性。目前，超低位直腸癌患者和外科醫(yī)師對患者術后的生活質量均比較關注，這就需要手術操作中更加明確局部的解剖關系，在腹腔鏡放大作用下實現保留自主神經這一目標，雖然術后部分男性患者發(fā)生勃起功能障礙，對其生活質量造成影響，但已經大大降低了術后患者泌尿生殖功能障礙的發(fā)生率，并且還實現了保肛愿望。

2 腹腔鏡技術在超低位直腸癌患者治療中的應用

腹腔鏡技術于1991年首次被應用于大腸外科，打開了大腸微創(chuàng)外科的新局面。在腹腔鏡技術的輔助下開展外科手術，可以減輕對患者機體的損傷，術中出血量少，術后疼痛程度相對較輕，且術后腸功能恢復快[9]。另外，臨床經驗豐富及操作熟練的外科醫(yī)師在手術過程中，可以利用腹腔鏡準確分離至肛尾韌帶水平，到達直腸下段還可以延伸1～2 cm，這也為超低位直腸癌患者實施保肛手術創(chuàng)造了條件。超低位直腸癌患者在接受腹腔鏡外科手術治療時，遵循1～2 cm遠端切緣的手術原則，術后能夠保留完整的肛管及3～4 cm直腸，實現了保留肛門內外括約肌及肛提肌功能的目的[10]。目前臨床治療超低位直腸癌的術式主要有腹腔鏡下直腸前切除術（又稱Dixon術）、腹腔鏡下全直腸系膜切除術（又稱TME術）、腹腔鏡下經肛門括約肌切除術（又稱ISR術）及無腹部輔助切口腹腔鏡改良經肛門結腸肛管吻合術（又稱Parks術），具體分析如下。

2.1 腹腔鏡下Dixon術

Dixon術是現階段臨床應用較為廣泛的低位直腸癌根治性及保肛術式，主要是經肛門及骶后入路對病灶進行切除，再加上圓形吻合器的臨床應用，在早期病變患者治療中的應用價值較高。Dixon術在實施時堅持全直腸系膜切除原則，在距離腫瘤病灶2 cm處的遠端進行切除，肛管的完整性較好，可以保留肛門的排便及控便功能；另一方面還要確保腸環(huán)切緣無腫瘤浸潤現象。但因超低位直腸癌患者解剖面更為復雜，再加上盆底空間狹窄，手術操作者視野明顯受到限制，不能充分顯露患者精囊腺或陰道后壁等解剖結構，操作需要根據臨床經驗及主觀觸覺實施手術，導致腫瘤病灶切除不徹底，術后復發(fā)率高。茆家定等[11]采用Dixon術及腹會陰聯合直腸癌根治術（又稱Miles手術）治療超低位直腸癌患者，結果顯示兩種方法治療后患者的腫瘤局部復發(fā)率、遠處轉移率及生存率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但接受Dixon術治療的患者的術后生活質量較接受Miles手術治療的患者明顯提高?，F階段，在腹腔鏡技術的輔助下，利用鏡頭特有的30°視角基本上能夠消除術野盲區(qū)，有利于操作者更加直觀地探查患者的腫瘤病灶、周圍重要神經及血管，明確患者骶前間隙的解剖層面，操作者能夠準確分離直腸內括約肌及肛尾韌帶，為超低位直腸癌患者實現保肛愿望創(chuàng)造條件，而且還能徹底切除腫瘤組織，患者的預后良好。

2.2 腹腔鏡下TME術

TME術是現階段直腸癌患者治療的“金標準”，該術式在降低腫瘤局部復發(fā)率的同時，還可以充分減輕對直腸癌患者盆腔神經及系膜血管的損傷程度。手術操作過程中利用腹腔鏡技術先建立氣腹，放大手術視野，擴大手術操作空間，幫助手術操作者對盆筋膜壁層及臟層間的間隙進行精確判斷，從而確定手術入路方式及腫瘤完整切除方案，以上操作不僅確保了直腸系膜切除的精準性及腫瘤病灶切除的徹底性，而且精細的操作還減少了患者的術中出血量，減輕了手術對患者機體的損傷程度，手術安全性較高。徐勇超等[12]對腹腔鏡下TME術與常規(guī)康復手術治療超低位直腸癌患者的療效進行探討，結果發(fā)現腹腔鏡組患者的手術時間、術中出血量、術后排氣時間和離床時間均優(yōu)于對照組，但兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況及1年、2年生存率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。以上研究表明，在腹腔鏡輔助下開展TME術的超低位直腸癌患者的近期療效明顯，符合微創(chuàng)技術要求，且術后恢復快，易被患者認可。

2.3 腹腔鏡下ISR術

ISR術是近幾年在超低位直腸癌患者中應用最為廣泛的外科術式，主要應用于距離齒狀線2～5 cm的早期癌變患者中，該術式不僅能夠徹底切除惡性腫瘤病灶，還能保留患者良好的排便、控便功能。超低位直腸癌患者接受ISR術治療時，可以分為腹部操作和會陰部操作：在腹部操作時，先嚴格按照全直腸系膜切除原則在腸系膜下動脈根部1 cm處切斷，游離至肛提肌位置，或向下切斷恥骨直腸韌帶及部分肛提肌至肛管直腸環(huán)上緣，完成保護性造口，然后開始實施會陰部操作，在操作期間嚴格堅持無瘤原則，將腫瘤病灶及其周圍系膜組織徹底切除，確保切緣組織為陰性。手術操作中聯合腹腔鏡技術，經腹分離直腸至盆底后在直視下對會陰部進行操作，充分切開腫瘤下緣至肛管內外括約肌，再向上游離至肛提肌，操作者視野清晰，可以保留肛門外括約肌，同時還能夠保留部分內括約肌，遠端切緣空間較大，這樣在根治腫瘤病灶的同時，還能實現保肛目的。李全營等[13]對68例超低位直腸癌患者實施腹腔鏡下ISR術治療，并與同期74例接受開腹手術治療的超低位直腸癌患者進行比較，結果發(fā)現腹腔鏡組患者的手術時間長于開腹組，術中出血量少于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者的淋巴結清掃數目、吻合口瘺發(fā)生率、腸梗阻發(fā)生率及1年生存率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但腹腔鏡組患者的切口感染例數少于開腹組，術后肛門排氣時間和住院天數均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。證實了腹腔鏡技術可減輕對患者機體的損傷，但術后患者仍存在復發(fā)風險，且部分患者排便功能不佳，影響其預后。

近年來，腹腔鏡輔助下TME術聯合ISR術的臨床應用范圍越來越廣，改善了單純ISR術預后不佳的弊端，雖然仍不能提高超低位直腸癌患者的5年生存率，但在提高肛門排便、控便能力方面作用明顯。采用TME術、ISR術聯合治療超低位直腸癌時的手術視野更清晰，尤其在部分男性、骨盆狹小或肥胖患者中，可以減少對腫瘤組織的擠壓，減少術中出血量，術中利用超聲刀技術可以準確判斷組織間隙，選擇恰當的手術入路，對組織進行精細化解剖，避免對直腸固有筋膜、骶前筋膜、盆腔神經叢及輸尿管周圍組織造成損傷，在完成高位結扎系膜血管方面價值較高，具有微創(chuàng)、根治、保肛及美觀等多重優(yōu)勢。江慶斌等[14]回顧性分析了35例采用腹腔鏡下TME聯合ISR術治療的超低位直腸癌患者的病歷資料，患者手術切緣均證實為陰性，遠切緣和腫瘤下緣之間的平均距離為2.3 cm，術中平均出血量為150 ml，術后1年每天平均大便次數1～3次，患者未長期限制飲食及接受抗瀉藥治療，控便良好者27例，出現吻合口瘺者2例，未出現遠處轉移或復發(fā)患者，患者預后良好。

2.4 腹腔鏡改良Parks術

1966年，Parks術首次應用于直腸癌的治療中，但該手術操作難度高，患者術后肛門控便能力一般，術后易出現多種并發(fā)癥，應用價值一般，這主要是由于術后患者排便時直腸反射能力較差導致的。目前，在腹腔鏡下實施改良Parks術，可以避免在腹部行輔助切口，經腹部將腫瘤近端的乙狀結腸切除后，通過肛門拖出包括腫瘤在內的遠端直腸，可通過肛門切除腫瘤腸段及肛管的手工吻合操作，患者的手術創(chuàng)口更小，與腹腔鏡下Dixon標準術式相比，更符合微創(chuàng)技術理念，可通過肛門這一生理性外口進行標本收集及肛管-結腸吻合，術后可保留3 cm的直腸肛門肌管，排便時患者直腸反射能力更佳，具有腫瘤清除效果理想及肛門控便能力佳的雙重作用。黃勇波等[15]對44例接受無腹部輔助切口的腹腔鏡下改良Parks術治療的超低位直腸癌患者的療效進行分析，結果顯示患者無圍手術期死亡，術中出血量為（112.4±33.2）ml，術后肛門排氣時間為（3.3±0.7）d，術中出血量少，且術后恢復快，術后6個月，患者的排便控制能力良好，夜間基本未見大便污染內褲現象，大便成形。術后隨訪12～73個月，2例患者出現局部復發(fā)，1例患者出現遠處轉移，腫瘤學療效較為理想。

3 小結與展望

腹腔鏡技術在超低位直腸癌患者治療中的應用價值較高，不僅滿足了保肛手術的要求，還符合微創(chuàng)技術原則，美觀度良好，易被患者接受及認可，術后患者肛門排便及控便效果良好，在改善超低位直腸癌患者預后方面意義較大。為了進一步確保手術的根治性及安全性，術前要嚴格把握適應證，操作者熟練掌握腹腔鏡技術，術中嚴格遵照全直腸系膜切除原則切除，確保遠端切緣充足，術后積極訓練肛門功能，促進控便能力的恢復。目前，中國達芬奇機器人手術系統(tǒng)及單孔腹腔鏡手術已逐漸被應用與推廣，相信不久的將來在臨床經驗及新技術輔助下超低位直腸癌患者的手術效果更為理想，預后也更佳。