趙 麗，陳曉雯，李 玲

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031)

橋本甲狀腺炎亦稱為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性自身免疫性疾病[1]，其主要特征為甲狀腺腫大和血清中存在高滴度的抗甲狀腺過氧化物酶抗體(antithyroid peroxidase antibody，TPOAb)和抗甲狀腺球蛋白抗體(antithyroglobulin antibody，TgAb)。該病多于中年發(fā)病，總體發(fā)病率為0.3%～10%，女性患者是男性患者的5～10倍[2]。本病早期僅表現(xiàn)為TPOAb陽性，沒有明顯臨床癥狀；晚期發(fā)展為甲狀腺功能亢進(jìn)癥或者甲狀腺功能減退癥。西醫(yī)主要采取激素拮抗或替代治療等對癥療法，但治法較為單一，往往不能兼顧其他癥狀。

橋本甲狀腺炎在中醫(yī)學(xué)中并無相應(yīng)病名，可歸屬于“癭病”“癭瘤”“虛勞”等范疇。中醫(yī)治療橋本甲狀腺炎在臨床上可針對其不同發(fā)病階段進(jìn)行辨證論治，具有獨(dú)特優(yōu)勢。筆者根據(jù)該病的病因病機(jī)，并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以健脾為本，病證結(jié)合，分期論治橋本甲狀腺炎，取得較好的臨床療效。

1 病因病機(jī)：脾氣虧虛為本，氣滯、痰凝、血瘀為標(biāo)

中醫(yī)關(guān)于癭瘤的病因病機(jī)記載較多，《圣濟(jì)總錄·癭瘤門》：“山區(qū)多癭頸，處險(xiǎn)而癭也。”又將其分為五癭，即石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭。石癭、泥癭與環(huán)境、飲食有關(guān)，憂癭、勞癭、氣癭則源于七情內(nèi)傷。《外科正宗·癭瘤論》：“夫人生癭瘤之癥……，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！薄秹凼辣Ｔぐ`瘤》：“夫癭瘤者，多因氣血所傷，而作斯疾也。”《仙授外科集驗(yàn)方》：“夫癭瘤者，皆因氣血凝滯，結(jié)而成之?！?/p>

癭瘤乃正氣不足，外邪侵襲所致，其發(fā)病多與先天稟賦不足、后天飲食、情志內(nèi)傷和地質(zhì)環(huán)境等有關(guān)，且病變早期多以氣滯、痰凝、血瘀等有形實(shí)邪為主，病久則正氣漸衰，邪氣漸盛，病變由實(shí)轉(zhuǎn)虛，虛實(shí)夾雜。因此，橋本甲狀腺炎病機(jī)主要以脾氣虧虛為本，氣滯、痰凝、血瘀為標(biāo)。

脾為后天之本，氣血生化之源。脾虛則氣血生化乏源，正氣虛損，易受外邪侵襲。脾主升清，若脾氣虛弱，則清氣不升，濁氣不降；或情志不暢，憂郁傷脾，均可致氣機(jī)郁滯。氣行則血行，脾氣虧虛則血行無力，血行不利則致血停為瘀；脾失健運(yùn)，水谷津液運(yùn)化失職，積聚體內(nèi)而成痰濕。痰飲、瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，氣、痰、瘀三者合而為患，或氣滯血瘀，或痰瘀互結(jié)，循經(jīng)上行，阻隔氣機(jī)，上下不通，凝結(jié)于頸前而發(fā)為癭病。此外，痰瘀壅積日久，亦可化熱化毒，形成瘀、熱、毒互結(jié)之癭病。

2 治療方法

橋本甲狀腺炎是一種慢性病，病程較長。根據(jù)其病因病機(jī)，以健脾益氣為根本，針對病邪深入情況，將其分為早期、甲狀腺功能亢進(jìn)期和甲狀腺功能減退期3個(gè)時(shí)期，分期論治。

2.1 早期：氣郁痰阻、痰瘀互結(jié)，標(biāo)本兼治 橋本甲狀腺炎早期多因情志內(nèi)傷，津液輸布失常，氣機(jī)郁滯，津凝痰聚，痰氣搏結(jié)于頸前所致。該期病邪入侵，正氣尚存，正強(qiáng)邪弱，一般無明顯臨床表現(xiàn)，或僅表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性腫大或情志不舒。臨床可分為氣郁痰阻和痰瘀互結(jié)兩型。

氣郁痰阻型主要表現(xiàn)為頸前輕至中度腫大，質(zhì)軟，按之不痛，胸脅滿悶，善太息，病情變化常與情緒波動(dòng)有關(guān)，舌淡，苔薄白膩，脈弦或弦滑，治以疏肝解郁、化痰散結(jié)，方藥可選用海藻舒郁丸加減。若病邪深入，脾氣漸虛，水液不布，進(jìn)而積聚成痰，痰凝日久，經(jīng)脈凝滯而見痰瘀互結(jié)。癥見頸前腫大，質(zhì)硬拒按，刺痛，按之不移，胸脅滿悶，納差，舌淡，苔薄白或白膩，脈弦或澀，治以活血化瘀、化痰散結(jié)，臨床選用經(jīng)驗(yàn)方芪夏消癭合劑(主要藥物組成：黃芪、白芍、夏枯草、玄參、桔梗、甘草)加減[3]。方中黃芪補(bǔ)氣健脾、益衛(wèi)固表；白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛；夏枯草清熱化痰、散結(jié)消腫；玄參善治瘰疬初起，解毒散結(jié)，且防瘀結(jié)化熱；桔?；瞪⒔Y(jié)，載諸藥上行；甘草補(bǔ)中健脾,調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)氣健脾、行氣化瘀、散結(jié)消腫之效。

2.2 甲狀腺功能亢進(jìn)期：肝火旺盛、陰虛火旺，重在治標(biāo) 該期多因氣郁日久而化火，致使火熱內(nèi)盛，熱盛津傷，痰氣交阻于頸前，病癥多屬肝火旺盛或陰虛火旺之熱象。

肝火旺盛者屬實(shí)熱，臨床多表現(xiàn)為頸前喉結(jié)兩旁輕至中度腫大，柔軟光滑，煩熱，易出汗，性情急躁易怒，面部烘熱，口苦，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)，治以清肝瀉火、消腫散結(jié)。陰虛火旺者屬虛熱，多表現(xiàn)為頸前結(jié)塊，質(zhì)軟，起病較緩，心悸不寧，心煩，失眠，手指顫動(dòng)，倦怠乏力，舌質(zhì)紅，少苔，脈弦細(xì)，治以滋陰降火、寧心柔肝。兩者治療方藥均可用經(jīng)驗(yàn)方復(fù)方調(diào)癭合劑(主要藥物組成：夏枯草、炒梔子、太子參、炒白芍、玄參、浙貝母、牡丹皮)加減[4]。方中夏枯草、炒梔子清肝瀉火、消腫散結(jié)；玄參、牡丹皮清熱涼血、解毒散結(jié)；浙貝母清熱化痰、散結(jié)消腫；太子參、白芍益氣養(yǎng)陰、柔肝扶脾。諸藥合用，既可清熱降火，又可散結(jié)消腫。偏于肝火旺盛者，加赤芍、蒲公英、白茅根清熱瀉火；偏于陰虛火旺者，加生地黃、麥冬、墨旱蓮養(yǎng)陰除煩；兼有脾虛而見乏力、大便稀溏、食少納差者,加黃芪、甘草、薏苡仁；頸前癭瘤腫大明顯者,加半夏、山慈菇。

2.3 甲狀腺功能減退期：脾腎兩虛，治本為主 臨床上，處于甲狀腺功能減退期的橋本甲狀腺炎患者最常見，多因病變?nèi)站茫瑱C(jī)體耗傷過度，邪盛正衰。該期病機(jī)主要以脾腎虧虛為主，臨床多表現(xiàn)為頸前腫大，質(zhì)軟，起病較緩，氣短懶言，倦怠乏力，下肢浮腫，面色白，食欲不振，心煩，手足汗出，男子陽痿精少，女子月經(jīng)量少，帶下清冷，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈細(xì)弱。治以補(bǔ)氣健脾益腎，化痰消癭散結(jié)，采用經(jīng)驗(yàn)方芪芍消癭合劑(主要由黃芪、白芍、黨參、肉蓯蓉、靈芝、麥冬、茯苓、白術(shù)、山慈菇組成)加減。方中黃芪、黨參、白芍、靈芝健脾益氣；麥冬清心除煩、益胃生津；肉蓯蓉補(bǔ)腎氣、益精血、潤腸道；茯苓、白術(shù)健脾利濕；山慈菇消癭散結(jié)。諸藥合用，共奏健脾益腎、化濕消癭之功。腰膝酸軟者，加枸杞子、淫羊藿以補(bǔ)腎填精；眼干目澀者，加山藥、女貞子以養(yǎng)陰柔肝；情志憂郁者加佛手、郁金以疏肝解郁。

3 結(jié)語

橋本甲狀腺炎發(fā)病的根本乃先天稟賦不足，機(jī)體正氣虧虛，外邪乘虛而入。早期多由外感邪氣而發(fā)病，氣滯、痰凝、血瘀等有形實(shí)邪阻滯于頸前而為患。疾病后期，病邪多由實(shí)轉(zhuǎn)虛，虛實(shí)夾雜。本病治療應(yīng)因人、因時(shí)、因地制宜，辨病與辨證相結(jié)合，分期論治，可取得較好的臨床療效。尤其在發(fā)病之初，甲狀腺功能尚正常之時(shí)，即應(yīng)盡早地進(jìn)行干預(yù)治療，也可以在疾病的初期多引導(dǎo)患者加強(qiáng)鍛煉，適時(shí)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，注意營養(yǎng)均衡，進(jìn)食高蛋白、低脂肪、低糖以及高維生素食物，每日碘攝入量不超過6 g。同時(shí)要求患者保持心情舒暢，避免精神刺激，注意勞逸結(jié)合，均可有效地防止疾病發(fā)展。