劉明敏，余欣慧

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 合肥 230031)

盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease，PID)后遺癥是PID未能得到及時(shí)、正確的診斷和治療，盆腔充血，廣泛粘連增生，形成瘢痕而引起的一系列后遺癥，可分為近期和遠(yuǎn)期后遺癥2種[1]。臨床常見有盆腔炎性腫塊、月經(jīng)不調(diào)、性交痛等近期后遺癥，遠(yuǎn)期后遺癥包括不孕癥、異位妊娠、反復(fù)發(fā)作的慢性盆腔痛等，嚴(yán)重影響婦女的身心及生殖健康，加重患者家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

李偉莉系江淮名醫(yī)、安徽省名中醫(yī)、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、安徽省重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)婦科學(xué)帶頭人，從醫(yī)30余載，學(xué)驗(yàn)頗豐?，F(xiàn)將李偉莉治療PID后遺癥的經(jīng)驗(yàn)加以整理，歸納總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 濕熱為患，內(nèi)外合病 李偉莉認(rèn)為PID后遺癥的病因病機(jī)雖復(fù)雜，但總以濕熱為患，或內(nèi)生濕熱，或外感濕邪日久，郁而化熱，內(nèi)侵胞宮，余邪未清，正氣未復(fù)，濕熱滯留胞宮血脈，致氣血運(yùn)行受阻，不通則痛。加之素體本虛，或氣虛，或陽虛，或久病耗損正氣致虛，或房勞多產(chǎn)而致脾腎虧虛，機(jī)體防御功能減退，外邪乘虛而入與濕熱搏結(jié)，瘀滯盆腔，致虛邪難清，正氣久久不復(fù)，使病情反復(fù)難愈；氣血相搏，傷及沖、任、帶脈，帶脈不約而為帶下，沖任失養(yǎng)，不榮則痛，臨床以反復(fù)發(fā)作的慢性盆腔痛為主要表現(xiàn)。故濕熱內(nèi)阻，復(fù)感外邪內(nèi)侵，內(nèi)外合病是PID后遺癥的主要發(fā)病機(jī)制。

1.2 久病多虛、多瘀、多郁 PID后遺癥常因急性盆腔炎未能得到及時(shí)、有效、徹底的治療發(fā)展而來，病程遷延，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，濕熱郁滯下焦日久，沉疴難去，必將耗損機(jī)體正氣，正氣虛弱，無力助血運(yùn)行，導(dǎo)致血流遲緩，沉積于經(jīng)脈，日久形成瘀血，加重患者病情。另外，婦人先天憂思多慮，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，或濕熱之邪稽留，使肝經(jīng)受損而失于疏泄，致氣機(jī)郁滯，再加上病情纏綿遷延，反復(fù)難愈，以致思想抑郁，氣郁加重血瘀。此外，臨床上治療PID后遺癥時(shí)，醫(yī)者往往采用大量清熱涼血祛瘀等苦寒中藥進(jìn)行治療,如在疾病急性階段,濕熱壅盛，投以苦寒之藥，或可取效迅捷,但若長期使用,則可損傷人體的正氣。PID后遺癥患者的癥狀通常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的小腹隱痛不適，或腰骶酸痛，經(jīng)行后和勞累后加重,帶下量多,頭暈乏力，少氣懶言,這些都表明此時(shí)機(jī)體正氣已虛而邪未衰，表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜證候。故PID日久，機(jī)體虛、瘀、郁共存，且相互影響。

2 診療特點(diǎn)

2.1 辨證論治，內(nèi)外同治 PID后遺癥臨床癥狀較多，臨床以“下腹疼痛”“帶下量多”等為主癥，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為PID后遺癥臨床常見證型包括氣滯血瘀、氣虛血瘀、濕熱瘀阻、寒濕凝滯等[2]。李偉莉結(jié)合自己多年的臨床辨治經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，濕熱瘀結(jié)是其基本病機(jī)，以清熱利濕、活血祛瘀為主，創(chuàng)立二黃牡丹湯(黃芩、大黃、牡丹皮、丹參、紅藤、敗醬草、炒白芍、延胡索、當(dāng)歸各10 g,蒲公英15 g,薏苡仁20 g，甘草6 g)，并將此貫穿于治療PID后遺癥的全過程，根據(jù)病情加減化裁,兼顧標(biāo)本緩急，起到顯著的臨床效果。對于濕熱明顯，如帶下量多色黃、苔黃膩、脈弦滑者，應(yīng)加重清熱利濕之品，常加重薏苡仁用量至30 g，加重蒲公英用量至20 g，或加虎杖、車前草各15 g，蒼術(shù)、黃柏各10 g；腹痛明顯者，佐以理氣止痛之品，可選加川楝子、枳殼、烏藥、木香各10 g；腰骶疼痛明顯者，佐以補(bǔ)腎填精之品，可加用狗脊15 g，杜仲、續(xù)斷、牛膝各10 g；腹部包塊明顯者，加用活血通絡(luò)散結(jié)之品，常加三棱、莪術(shù)各10 g，王不留行15 g,水蛭6 g；若久病及腎，腎虛血瘀，則陽氣不能溫煦，虛寒明顯，如平素怕冷、腰膝酸軟、小腹冷痛、舌淡苔白脈沉者，少佐溫通散寒及溫腎祛寒之品，如巴戟天15 g，桂枝、鹿角霜各10 g,肉桂、附子各6 g；氣虛明顯，平素神疲乏力，勞累后諸癥加重者，加用炙黃芪20 g、白術(shù)15 g以健脾益氣。

李偉莉治療PID后遺癥時(shí)，除以藥物內(nèi)服治療外，臨證時(shí)根據(jù)患者病程長短及綜合情況，還注重采用中藥外治，如中藥外敷，通過長期的實(shí)踐，已形成固定的中藥外敷包(千年健45 g,血竭20 g，艾葉250 g，追地風(fēng)、花椒、獨(dú)活各30 g，五加皮、透骨草各120 g，羌活、白芷、桑寄生、赤芍、當(dāng)歸、乳香、沒藥、續(xù)斷各60 g。將其切碎混勻后裝入布袋)，使用時(shí)，將藥包微濕，加熱熨敷小腹，每次30 min，每晚1次。此法具有抗菌消炎、活血止痛的作用[3]，主要通過高濃度藥物直接滲透入皮膚、毛竅，直達(dá)病所，促進(jìn)炎性病理產(chǎn)物的吸收和消散，療效甚佳。再如中藥保留灌腸，常使用的藥物是野菊花通絡(luò)顆粒(徐氏婦科經(jīng)驗(yàn)方，由野菊花、敗醬草、透骨草、皂角刺、炮穿山甲、水蛭組成，生產(chǎn)批號為皖藥制字Z20080014，每袋14 g)，每袋藥加溫開水200 mL，灌腸給藥，每晚1次，經(jīng)期停用，通過直腸吸收作用于炎癥局部，發(fā)揮清熱解毒、活血化瘀、行氣通絡(luò)的作用，直接改善盆腔血液循環(huán)，加速盆腔微循環(huán)系統(tǒng)的修復(fù)，有利于增生性炎性病灶的軟化吸收，臨床效果較好。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合，分期論治 李偉莉治療PID后遺癥時(shí)除了以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)外，亦結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論及疾病發(fā)生機(jī)制，將中醫(yī)的辨證論治與西醫(yī)病因相結(jié)合，使用藥更精準(zhǔn)，組方更具有針對性，從而有效消除病因，提高治愈率。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PID后遺癥的病因復(fù)雜，近年來研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病機(jī)制與致病菌的直接侵害有密切關(guān)系[4]。故李偉莉強(qiáng)調(diào)辨證的同時(shí)，還注重結(jié)合西醫(yī)輔助檢查以辨病，如遇到病程較長、反復(fù)治療無效的患者，注重對患者宮頸管分泌物病原體進(jìn)行培養(yǎng)，若有陽性指標(biāo)，則結(jié)合藥敏結(jié)果，選用敏感抗生素，同時(shí)配合使用一些具有清利濕熱、活血化瘀作用的中藥，以提高臨床療效。此外，如B型超聲發(fā)現(xiàn)盆腔包塊或婦科檢查觸及附件區(qū)增厚，則重用活血消癥之品，如三棱、莪術(shù)；血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高，則加用清熱解毒之品，如連翹、菊花、貫眾，使其更快見效。

女性以經(jīng)血為本，正常的月經(jīng)周期有利于調(diào)整患者內(nèi)分泌紊亂，提高機(jī)體免疫力，顯著降低本病的復(fù)發(fā)率。故李偉莉認(rèn)為應(yīng)當(dāng)順應(yīng)人體自身的月經(jīng)周期而因勢利導(dǎo)、分期論治。而行經(jīng)期則是治療本病的重要時(shí)期，治療重在活血調(diào)經(jīng)、祛瘀生新，可酌加少量清熱利濕之品，如茯苓、益母草、澤蘭，并適當(dāng)輔以理氣行滯之藥，增強(qiáng)活血化瘀的作用。非經(jīng)期則治宜清熱利濕、涼血逐瘀，或疏肝通絡(luò)、行氣解郁。如此濕濁得清，瘀滯得祛，氣血和暢，則炎癥可消，疼痛可減，包塊可除。

2.3 清濕熱為主，從瘀論治 PID后遺癥的主要病因是濕熱之邪，濕性重著而趨下，濕熱相合，蘊(yùn)郁膠結(jié)，難于速化，病情遷延纏綿。臨床上李偉莉以清熱利濕之法為主，化濕利濕兼以清熱，或稍佐附子溫通陽氣、扶陽祛濕。由于PID后遺癥病程長，故無論何種致病因素最終均可導(dǎo)致瘀滯，或寒凝血瘀，或氣虛血瘀，或肝郁血瘀，或濕熱瘀阻。由此可見，血瘀是PID后遺癥的最終證候，活血化瘀是治療PID后遺癥的基本大法。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為,活血化瘀藥具有改善血液微循環(huán)，加速新陳代謝，提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)增生纖維組織吸收的作用[5]，從而達(dá)到消除病灶和預(yù)防粘連的目的。因此，李偉莉治療PID后遺癥時(shí)，以清利濕熱為主，同時(shí)配合活血法，貫穿PID后遺癥治療的始終。但李偉莉常強(qiáng)調(diào)活血要有度，切不可輕證投猛藥，致攻伐太過，損傷元?dú)?，亦不可重證予和藥，以致藥力難效，不足除疾。臨證時(shí)李偉莉先根據(jù)中醫(yī)四診合參來確定血瘀的程度，血瘀輕者以和血行血藥如當(dāng)歸、雞血藤、丹參、玄參為主治療；血瘀重者則合理選用活血力量較強(qiáng)的活血散瘀藥，如川芎、紅花，赤芍、益母草；血瘀日久瘀結(jié)成癥塊者，則適當(dāng)選用破血消癥藥，如水蛭、三棱、莪術(shù)、穿山甲。

2.4 兼顧脾胃，注重心理疏導(dǎo) 脾胃為后天之本、化生氣血之源。肝腎之精血有賴于后天水谷精微不斷充養(yǎng)與化生，脾胃強(qiáng)健，氣血生化有源，下養(yǎng)沖任，沖任之精血充盛，則胞宮方可行經(jīng)和孕胎。李偉莉治療PID后遺癥時(shí)強(qiáng)調(diào)顧護(hù)脾胃，其因有二：一則防止苦寒辛燥之劑敗傷脾胃，瀉中有補(bǔ)，瀉而不傷中氣，不致降低藥物的活血化瘀作用；二則養(yǎng)其生化之源，提高機(jī)體抗病能力，為瘀血得行得化奠定基礎(chǔ)，不僅起到相輔相成的作用，而且達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的目的。臨證時(shí)常辨證選用砂仁、炒白術(shù)、黨參、山藥、雞內(nèi)金、建曲、陳皮等醒脾和胃、理氣化滯之藥，以顧護(hù)脾胃，防攻之過猛，傷及正氣。

“婦人善懷而多郁”，加之病情遷延日久隨之而來的各種并發(fā)癥的發(fā)生，患者多有思想重負(fù)及情緒焦慮，長期情志不舒可影響氣機(jī)，引起肝郁氣滯，進(jìn)一步加重血瘀?！鹅`樞·百病始生》云:“氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”臨證與患者交談時(shí)，除了藥物治療，心理暗示亦很重要。作為醫(yī)者，李偉莉耐心傾聽患者訴說，不急不躁，給患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵患者以積極樂觀的態(tài)度配合治療，并需注意生活調(diào)攝，因PID后遺癥經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，若過度勞累或身體虛弱時(shí)，易于復(fù)發(fā)，多鼓勵患者適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，注意個人衛(wèi)生，節(jié)制性行為，防止宿疾復(fù)發(fā)。

2.5 自擬驗(yàn)方，化裁古方 李偉莉治療PID后遺癥時(shí)，根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬經(jīng)驗(yàn)方二黃牡丹湯，全方以清熱利濕祛瘀為主要作用。此外，其擅長使用經(jīng)典古方治療PID后遺癥，臨證時(shí)通過辨證化裁，常獲滿意的療效。臨床使用頻率較高的有當(dāng)歸芍藥散，此方具有養(yǎng)血活血、健脾行水之效，出自張仲景《金匱要略》，治療“婦人腹中諸疞痛”。動物實(shí)驗(yàn)研究表明，當(dāng)歸芍藥散能通過抑制大鼠子宮的過度收縮，調(diào)節(jié)血管舒縮物質(zhì)，改善子宮血液循環(huán)，對疼痛的治療具有重要意義[6]。其次使用較多的是《醫(yī)林改錯》的逐瘀湯，臨證時(shí)根據(jù)患者氣郁、血瘀、寒凝之偏盛，辨證選用五逐瘀湯，屢收效驗(yàn)。臨床研究表明：膈下逐瘀湯可顯著改善PID后遺癥患者血液流變性，提高其免疫功能[7]；少腹逐瘀湯具有活血化瘀、溫經(jīng)止痛之效，可改善PID后遺癥患者盆腔瘀血、粘連，促進(jìn)炎性積液吸收，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能[8]。

李偉莉根據(jù)PID后遺癥濕熱瘀結(jié)的病機(jī)特點(diǎn)，采取清熱利濕治其源、祛瘀生新治其本的治療原則，自擬驗(yàn)方二黃牡丹湯。方中大黃、黃芩味苦性寒，善清熱濕，治病之源。有研究報(bào)道，大黃、黃芩可抑制多種細(xì)菌的生長繁殖，且二者配伍后，可顯著提高其有效成分的生物利用度[9-10]。丹參味苦，微寒，善活血止痛、祛瘀生新，作用平和，與當(dāng)歸、牡丹皮同用，以祛瘀消癥，活血而不傷正，以治病之本。蒲公英、薏苡仁合用，清熱消癰，淡滲利濕，且利水不傷正。紅藤、敗醬草藥對，功善清熱解毒、祛瘀通經(jīng)止痛。紅藤“攻血，治血塊”(《本草圖經(jīng)》)；敗醬草“主破多年瘀血”(《藥性論》)，“善排膿破血，古方婦人皆可用之”(《本草綱目》)。延胡索，辛散苦泄溫通，能活血行氣止痛，“能行血中氣滯、氣中血滯，故專治一身上下諸痛”(《本草綱目》)。配以炒白芍，養(yǎng)血柔肝止痛，增強(qiáng)延胡索止痛效果。甘草健脾益氣、調(diào)和諸藥。全方濕、熱、瘀同治，標(biāo)本兼顧，切合病機(jī)。在此方基礎(chǔ)上還可以根據(jù)病情變化隨證加減。

2.6 善用藥對 藥對是中醫(yī)學(xué)的精髓之一,其將中醫(yī)理論、病因病機(jī)、中藥藥理有機(jī)結(jié)合，由博返約，用藥簡捷，配對時(shí)或相輔相成，或相制為用，組合形式相對固定。李偉莉臨床善用藥對，或二味成對，或三、四味成組，巧妙組合，取效滿意。

2.6.1 紅藤配敗醬草 紅藤性平味苦,功擅活血通經(jīng)、散瘀止痛，并有理氣行血之效,常用于瘀滯痛經(jīng)、閉經(jīng)及熱毒瘡癰；敗醬草辛散行滯,味苦降泄，能清熱解毒、祛瘀止痛。兩藥相伍,相須為用,并入下焦,清熱消癰、活血祛瘀之力倍增，是治療盆腔炎濕熱瘀滯證的常用藥對。

2.6.2 當(dāng)歸配白芍 當(dāng)歸性溫，能補(bǔ)血活血，化瘀止痛，為血中氣藥，多用于血虛夾瘀有寒者；白芍性微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，為血中陰藥。兩藥配伍，動靜結(jié)合，寒熱相宜，補(bǔ)血而不滯血，切合PID后遺癥多虛多瘀的病機(jī)。

3 典型案例

孫某,女,29歲，2018年4月12日初診。主訴：反復(fù)下腹痛3年余。病史：患者3年前曾行2次人工流產(chǎn)清宮術(shù)，第2次人工流產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)陰道出血近1個月方凈，此后反復(fù)小腹疼痛，腰酸乏力，勞累或同房后癥狀加重，多次就診于西醫(yī)醫(yī)院，予口服抗生素后疼痛緩解不明顯。近3年來月經(jīng)尚規(guī)則，周期30～35 d，4～5 d始凈，末次月經(jīng)為2018年3月14日，5 d凈，量中，色深，少許血塊，痛經(jīng)(+)，來診時(shí)正值經(jīng)前，患者下腹痛近日加重，帶下量多色黃，舌質(zhì)暗紅，脈弦滑。婦檢：陰道少許黃稠分泌物，宮體壓痛(±)，左側(cè)附件區(qū)可觸及條索狀增厚，壓痛(+)，右側(cè)(-)。B型超聲提示子宮附件未見異常，盆腔積液，最大積液深度為22 mm。此乃濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦日久，致氣血瘀滯。診為PID后遺癥，辨為濕熱瘀滯證，治以清熱利濕、理氣化瘀，方用二黃牡丹湯，加紅花、枳殼各10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。配合中藥外敷包外敷，每晚30 min。2018年4月23日二診，末次月經(jīng)為4月16日，4 d凈，色暗，痛經(jīng)較治療前好轉(zhuǎn)，經(jīng)后腹痛減輕，帶下減少。上方去大黃、紅花，加白術(shù)10 g，再服14劑?？紤]患者經(jīng)濟(jì)情況，停用中藥外敷。2018年6月10日復(fù)診時(shí)，諸癥消失，婦科檢查無明顯陽性體征。之后患者隨診1個月，間斷服藥調(diào)理，腹痛較少復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

PID后遺癥屬婦科常見病和多發(fā)病,是主要發(fā)生在女性內(nèi)生殖器及其周圍結(jié)締組織的炎癥。根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)，本病屬于中醫(yī)學(xué)“帶下”“婦人腹痛”“不孕癥”等范疇,病位在子宮、沖任。其病機(jī)多為濕熱瘀結(jié)、氣滯血瘀。李偉莉在治療本病的過程中充分體現(xiàn)分期論治的重要性，用藥順應(yīng)胞宮藏瀉的規(guī)律。經(jīng)前加重活血化瘀力度,經(jīng)后注重扶助胃氣，將辨證與辨病相結(jié)合,標(biāo)本兼顧,內(nèi)服外治并用,縮短治病周期,降低疾病的復(fù)發(fā)率,收到較好的遠(yuǎn)期療效。