楊 丹

(湖南大學(xué)岳麓書院，湖南 長沙 410082)

《不居集》為清代醫(yī)家吳澄(師朗)于乾隆四年(1739年)所撰[1]。對(duì)于虛損治法的闡釋，吳澄于《不居集》中多處明確提出反對(duì)世醫(yī)治療虛損妄用朱丹溪“滋陰降火法”，從內(nèi)容上看涉及理論闡述及醫(yī)案分析，所占比重較大，具有深入研究的價(jià)值。例如吳澄在開篇自序中記載：“蓋緣內(nèi)外不分，真假莫辨，印定滋陰降火之一法，以治無定萬變之病情，不虛而做成虛，不損而做成損，良可嘆也！”[2]

1 吳澄批判世醫(yī)一見虛損即妄投滋陰降火

1.1 吳澄對(duì)朱丹溪“滋陰降火法”的態(tài)度 吳澄并非是全面否定朱丹溪“滋陰降火法”，《不居集·朱丹溪治虛損法》云：“丹溪治虛損之法，專主乎降。蓋為虛損門中陰虛火旺者立法，亦非概治虛損證也?！薄恫痪蛹疑ⅰ疑⒊蓜凇芬嘣疲骸坝喾遣恢剃幗祷鹬ǘ蔬`之，見今時(shí)之醫(yī)，用之者甚多，今時(shí)之病，死之者甚眾，亟而辨之，抑亦不得已耳?！敝斓は白剃幗祷鸱ā敝皇侵T多治療虛損法門之一，有適用的臨證指征，絕非治療虛損的通用之法，可吳澄所見世醫(yī)卻偏執(zhí)此法不知變通，而造成“死之者甚眾”的嚴(yán)重影響，故而著書立說以陳述其害。吳澄明確提出“禁用滋陰降火”者，是積痰外損之證?！恫痪蛹しe痰·禁用滋降》云：“痰之為病最多，諸書所載不盡?！t(yī)以參、芪、柴胡、五味、鱉甲、黃柏滋陰退熱之品，殊不知寒補(bǔ)之藥，極滯痰氣，反延綿而劇也。”

關(guān)于運(yùn)用滋陰降火法的指征，吳澄《不居集》主要在以下5種情形下提出當(dāng)用滋陰降火法。第一，陰火痰?！恫痪蛹り幓鹛怠吩疲骸懊嬗屑t光者，乃陰火上炎。又當(dāng)用滋陰藥，地黃湯加麥門冬、五味子?！钡诙?，陰分發(fā)熱?！恫痪蛹の迮K發(fā)熱·陰分發(fā)熱》曰：“陰虛者，血虛也。六脈虛數(shù)無力，熱在午后子前，飲食有味，不頭疼，不惡寒，神彩煥發(fā)，唇紅煩渴?！?dāng)滋陰，宜地黃湯?！钡谌瑒趽p咳嗽?！恫痪蛹た人跃V目·內(nèi)傷條目，分金水二臟》云：“內(nèi)傷之嗽，則不獨(dú)在肺。蓋五臟之精氣皆藏于腎，而少陰腎脈，從腎上貫肝膈入肺中，循咽喉挾舌本，所以肺金之虛多由腎水之涸，正以子令母虛也。故凡治勞損咳嗽，必當(dāng)以壯水滋陰為主，庶肺氣得充，嗽可漸愈。宜一陰煎、左歸飲、瓊玉膏、左歸丸、六味丸之類。”第四，虛火氣熱失血?！恫痪蛹ぱC八法扼要總綱·氣熱失血》云：“虛火之血，扶正為先，氣壯則自能攝血?！摶饎t陽亢陰微而上泛，宜滋陰降火。”第五，喉癬口瘡?！恫痪蛹ぱ屎戆Y·喉癬口瘡》云：“喉癬癥，凡陰虛勞損之人，多有此病。其癥則滿喉生瘡紅痛，久不能愈，此實(shí)水虧虛火癥也。滋陰八味煎、加減一陰煎、六味地黃湯、一陰煎?！?/p>

以上5個(gè)方面包括的辨證指征總體不離內(nèi)有虛火，但臨證分辨當(dāng)首先明確必須外無表證，其次關(guān)注中焦脾胃功能是否正常，若表證未除或中焦已受損，均須禁用或慎用滋陰降火法。

1.2 內(nèi)損諸證之中以失血類虛損為妄用滋陰降火最甚者 吳澄批判徽地諸醫(yī)對(duì)失血一癥不經(jīng)辨證即斷為虛損，直投滋陰降火之品，而患者亦自認(rèn)如是，遂成時(shí)弊。對(duì)于形成此類怪象的原因，吳澄直指非朱丹溪之法有害，實(shí)為醫(yī)者不能善用其學(xué)，學(xué)業(yè)不精之故。如《不居集·失血·總論》曰：“今人一見失血，便自認(rèn)為虛損。醫(yī)家一見失血，亦便認(rèn)為虛損。印定滋陰降火一法，以為不傳之秘，此日吾徽俗之大弊也。殊不知失血之候，此虛損諸癥中之一癥也。滋降之法，此諸治法中之一法也?！侵^虛損門中，人人癥癥盡皆如是，而舍此別無他法?！堑は⒎ㄖ簧?，乃學(xué)丹溪者之不善也?！?/p>

失血證的病因除了虛勞之外，還有傷于寒、傷于暑濕，或過勞，或因外傷，或因滋補(bǔ)過度，或因嘔吐傷胃、怒極傷肝，若不察病因，通服以滋陰降火寒冷之藥，則可成難愈重癥。吳澄在《不居集·失血·失血類虛損》中謂此：“明非虛勞，而逼為虛勞，以致?lián)p脾敗胃，多不可救?！眳浅闻R證重視脾胃的功能狀態(tài)，虛損患者本身元?dú)馐軗p氣血不足，若脾胃被寒涼藥物損傷將更加難以恢復(fù)氣血。如其曰：“(諸醫(yī))開手便用二地、二冬、黃柏、知母、沙參、貝母之類，受逼而成。在醫(yī)者猶自喜有先見之明，能預(yù)料?。换颊吒适茏剃幗祷鹬?，寧死無怨?！边@是對(duì)世醫(yī)不細(xì)察病機(jī)，一見虛損便妄投滋陰降火之法，患者亦樂于接受的感慨，導(dǎo)致或本無虛損而發(fā)為虛損，或延誤病機(jī)變證頻發(fā)，或直損脾胃導(dǎo)致病情加重。

除失血類虛損之外，還有發(fā)熱諸證亦有妄用滋陰降火之險(xiǎn)。如血虛發(fā)熱一證除了陰血虧虛使陽亢發(fā)熱之外，還有陽虛不固致失血者，如吐衄、便血、崩漏，因此吳澄在《不居集·五臟發(fā)熱·血虛發(fā)熱》中云：“不可徒事滋陰，所有血脫益氣，陽生陰長之法，無形生出有形來，此千古心傳之法。”對(duì)于骨蒸發(fā)熱，有兩種情形需有所區(qū)別?！恫痪蛹の迮K發(fā)熱·虛勞蒸熱》云：“陽邪陷入陰中，必用輕揚(yáng)之劑而熱方退，若誤滋陰，勢(shì)必愈甚。若火炎水涸，必用滋陰之劑而熱方退，若誤輕揚(yáng)，熱必愈甚。”簡單來說，治療骨蒸熱若陽氣不升必以升陽，陰血虧虛必以滋陰，否則病勢(shì)將愈發(fā)深入。

1.3 外損以滋陰降火法誤治可致死證 外損的提出是吳澄對(duì)于論治虛損的主要貢獻(xiàn)之一，增補(bǔ)前人之未發(fā)。吳澄在《不居集》中多次強(qiáng)調(diào)內(nèi)損妄用滋陰降火法所致的不良影響，但對(duì)于外損來講，通以滋陰降火法治之危害更甚，嚴(yán)重者可致死證。其告誡后世醫(yī)家治療虛損的關(guān)鍵是首辨內(nèi)外之損，若外損被妄用滋陰降火法，則“病者甚多，愈者甚少，死者甚眾”，故吳澄云其為“今日之大弊也，不得不辨”。

具體來說，內(nèi)損誤投滋陰降火法或可補(bǔ)救，由內(nèi)及外，病程多遷延難愈，可病勢(shì)發(fā)展緩慢，醫(yī)者可撥亂反正。但外損一證，由外及內(nèi)，病勢(shì)發(fā)展迅速，一旦妄用滋陰降火、藥病不合，多見危重之證。吳澄在《不居集·外損·論虛損傳變》中將該變化形象比喻為若新鮮水果置于寒濕郁閉容器內(nèi)，如“譬諸梨、棗水果之類，欲漬則自內(nèi)達(dá)外，一層一層漸漸爛出，方及于皮，有似內(nèi)損之癥。若郁閉器中，或感冰麝酒器，則自外及內(nèi)，不過一宿，而皮肉俱腐矣。有似外損之癥，所以為日無多。不似內(nèi)損，尚可遷延歲月也?！瓡r(shí)醫(yī)不明，而又專以滋陰降火治之，是何異于梨果而郁閉于器中耶？”此說議理透徹，易于理解，也從一個(gè)側(cè)面表現(xiàn)出吳澄的理論基礎(chǔ)深厚，能夠深入淺出而不泛泛說教，治學(xué)不泥古而多有創(chuàng)新。

2 吳澄崇張景岳之治，臨證主張不拘于一法，“察病立方”

吳澄在《不居集》中收錄了《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等經(jīng)典論述以說理，亦記載了張仲景、李東垣、朱丹溪、張景岳等諸家學(xué)說以論證。其中吳澄選擇張景岳之法甚多，其認(rèn)為：“歷代名賢，其治虛損也，皆有宗派，各得其偏。景岳之治虛損也，因證制宜，獨(dú)得其全。其立論也，以真陰真陽為主。其治療也，以脾胃元?dú)鉃橄取Ｆ溆脺匮a(bǔ)也，而不膠固溫補(bǔ)。其禁寒涼也，而不棄絕寒涼。升堂入室，可為虛損之大成。故是集也，采擇良多，實(shí)可宗而可法焉”(《不居集·張景岳治虛損法》)。吳澄此論可從張景岳著作《質(zhì)疑錄》中得到驗(yàn)證，如其云：“治病如權(quán)衡，高下輕重，隨時(shí)變通；若偏矯一說，禍人不淺?！盵3]可以看出吳澄認(rèn)為張景岳之治可宗可法，臨證不偏于一法，法隨證出，靈活圓通，同時(shí)以真陰真陽立論、以脾胃元?dú)鉃橹委熤?，這些思想均可從文中吳澄諸多論述、醫(yī)案中得以反映。

針對(duì)虛損具體的臨證要點(diǎn)，吳澄主要提到兩個(gè)方面。第一，世醫(yī)不知察病立方，多以成法成方去合病機(jī)，臨證偏于一法，不能隨證治之，其云：“世之治虛損者，不曰滋陰降火，則曰溫補(bǔ)脾腎，所以有偏于黃柏、知母者，有偏于桂、附、河車者，是皆以彼之病，合我之藥，而不知察病立方之法也”(《不居集·積熱·總論》)。第二，用藥徒守平和，于病無效，自以為穩(wěn)妥，實(shí)則藥病不當(dāng)，留邪于內(nèi)，使病更甚。其云：“其次則平平淡淡，不寒不熱，不補(bǔ)不消，與癥絕不相干，以為神奇穩(wěn)妥。若犀角、黃連、石膏之屬，守真、戴人之法，則皆搖首驚畏，駭異非常，反云弄險(xiǎn)，不敢不敢。殊不知有種積熱類虛損之癥，非此不除，病終不愈，有病則病當(dāng)之，須知有故無殞也”(《不居集·積熱·總論》)。特舉積熱為例來說明庸醫(yī)不懂“有故無殞”之理，若不察則用方看似平淡，實(shí)為有害。

“有故無殞”出自《素問·六元正紀(jì)大論》，原文記載：“黃帝問曰：婦人重身，毒之何如？岐伯曰：有故無殞，亦無殞也。帝曰：愿聞其故何謂也？岐伯曰：大積大聚，其可犯也，衰其太半而止，過者死?！贝罅x為婦人妊娠但患重癥，雖以峻悍之藥攻之，因?qū)λ幜俊⑺幮缘陌盐张c病機(jī)相合，則胎兒無恙。這不僅是婦科臨證的一個(gè)重要理論思路，亦說明中醫(yī)將辨證視為診治疾病的最重要環(huán)節(jié)，不論選方、用藥、劑量、煎煮方法等均要與證相合，才能做到藥病相當(dāng)。

3 從所載醫(yī)案分析虛損誤用滋陰降火法后轉(zhuǎn)歸與治療

中醫(yī)診病重在識(shí)證，辨證論治自張仲景六經(jīng)之辨、理法方藥之論后成為圭臬，后世諸家成為大醫(yī)者多識(shí)證精當(dāng)、用藥精準(zhǔn)，故臨證療效顯著。各家醫(yī)案是諸醫(yī)辨證論治思想的直觀描述，具有重要的研究價(jià)值。以下遴選吳澄兩則具有代表性的醫(yī)案，以此說明虛損之證復(fù)雜多變、迷惑性強(qiáng)，臨證誤用滋陰降火法的可能性較大，需仔細(xì)鑒別。

3.1 醫(yī)案1 《不居集·賭勞·治案》記載：“余侄理存，向在六安州，客中嬉戲，徹夜不眠，如是者數(shù)次。胸脅脹痛，痰涎上壅，每日吐血三四次，每吐大碗許，心慌眩暈，汗出不止。諸醫(yī)皆滋陰降火止血之劑，其吐益甚，后舁歸。予察其胸脅痛，乃賭傷積有宿瘀也，宿瘀不去，新血不生，以致血不歸經(jīng)，越出不止。先以清化散，童便調(diào)服，再薊菀湯，消瘀除痰止嗽，后以調(diào)理氣血，出入加減，病除十之六七?！?/p>

按 失血最易誤診，須知止血之法不只滋陰降火一則。此案最直接之癥為胸脅痛，諸醫(yī)不察，滋陰降火之后使瘀血愈加難化，后被抬行而歸，可想其證已至極重。吳澄以“賭傷積宿瘀”為識(shí)證要點(diǎn)，也體現(xiàn)出其靈活運(yùn)用“有故無殞”之思想。先祛瘀后理氣，使瘀痰皆去，氣血恢復(fù)。清化散《不居集》中未載，結(jié)合后文推測(cè)為活血化瘀之品。薊菀湯(《不居集·積瘀例方》)，治咳嗽吐紅，痰挾瘀血，上盛下虛，法當(dāng)先清上，化痰去瘀，然后用養(yǎng)陰藥收功。組方：小薊、紫菀、牡丹皮、桃仁、滑石以消瘀；貝母、桑白皮、枳殼以清肺化痰；甘草、梔子、白芍以養(yǎng)陰除熱。

3.2 醫(yī)案2 《不居集·食積·治案》記載：“予治江陰塘市一婦人，體弱血虛，咳嗽潮熱，近又為飲食所傷，不知饑餓，市醫(yī)皆作陰虛治，而胸膈作脹。迎予診治，右滑大，左軟弱，先以一消一補(bǔ)之劑治之，然后治嗽。若為滋陰降火，不獨(dú)咳嗽無功，恐脾胃轉(zhuǎn)傷，變或不測(cè)。蓋脾胃喜溫而惡涼，喜燥而惡濕。以二陳湯加白術(shù)、山楂、麥芽與之，一劑而胸膈寬，再劑而飲食進(jìn)。繼用桑白皮、地骨皮、甘草、陳皮、貝母、瓜蔞、馬兜鈴、桔梗、紫菀，十帖而咳嗽脫然矣?！?/p>

按 此案識(shí)證關(guān)鍵在于“胸膈作脹”?；颊哐撝w，伴有咳嗽、潮熱、納呆之癥，諸醫(yī)多認(rèn)為陰虛為患，從癥狀看似無不妥。但吳澄憑借脈象并無細(xì)數(shù)、癥狀上存在胸膈氣脹，認(rèn)為本案實(shí)為脾虛濕盛、胃氣不降、消導(dǎo)失司之證，若以滋陰寒涼之品必脾胃衰敗，后天失養(yǎng)，病勢(shì)深入。從脈象看，右為氣脈，左為血脈，患者右脈滑大而左脈軟弱，說明有濕阻氣機(jī)、血脈失養(yǎng)之象，從而以二陳湯加白術(shù)、山楂、麥芽健脾燥濕、降胃消食恢復(fù)中焦氣機(jī)，待氣機(jī)暢通、飲食如故，則繼以化痰止嗽之品，積痰自除，諸恙得安。

4 結(jié)語

滋陰降火法為治療虛損的一大法則，但諸法均有施用指征，不得偏執(zhí)一法而試驗(yàn)病情。從吳澄《不居集》駁諸醫(yī)治療虛損妄用滋陰降火的內(nèi)容，可以看出吳澄對(duì)于虛損有著獨(dú)到的見解和豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，是值得進(jìn)行深入研究的一位清代醫(yī)家。不論借鑒、反思、領(lǐng)會(huì)何法，均應(yīng)以務(wù)實(shí)的態(tài)度從治療之本出發(fā)，察病以立方，正如《素問·至真要大論》所云：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五臟，疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”，方為上醫(yī)。