錢會(huì)南

(北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》貫穿因人制宜的治療思想，關(guān)注先后天諸多因素對(duì)體質(zhì)的影響，認(rèn)為由于體質(zhì)的不同，個(gè)體對(duì)于藥物的耐受性與治療的反應(yīng)性亦有不同?！侗静菥V目》遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨，認(rèn)為因臟腑稟賦有偏頗，藥食氣味有不同，治療反應(yīng)有差異，臨證用藥應(yīng)中病則止，以防過(guò)度用藥而造成危害。

1 臟腑稟賦有偏頗，服藥宜有益無(wú)害

《黃帝內(nèi)經(jīng)》凸顯先天稟賦在體質(zhì)形成中的作用，如《靈樞·壽夭剛?cè)帷吩唬骸叭酥?，有剛有柔，有弱有?qiáng)，有短有長(zhǎng)，有陰有陽(yáng)?！闭f(shuō)明體質(zhì)差異與生俱來(lái)，如剛?cè)嵋云沸?、氣血?qiáng)弱，形體短長(zhǎng)等不同差異，可總歸于陰陽(yáng)之不同，強(qiáng)調(diào)先天稟賦對(duì)體質(zhì)形成有重要的決定作用，亦關(guān)注后天因素對(duì)體質(zhì)的影響。李時(shí)珍承襲《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨，用藥出奇制勝，方簡(jiǎn)藥純，屢起沉疴，探索醫(yī)家用藥要旨[1-2]，注意辨體質(zhì)用藥[3]。因人之稟賦有不同，故而體質(zhì)有差異，《本草綱目》亦提出用藥宜考慮藥物之性味，又須關(guān)注藥物使用者的體質(zhì)狀況，從而發(fā)揮藥物的治療作用，避免藥物偏性對(duì)人體造成危害。

例如《本草綱目·草部·第十七卷》關(guān)于附子作用特點(diǎn)的記載：“附子稟雄壯之質(zhì)，有斬關(guān)奪將之氣，能引補(bǔ)氣藥行十二經(jīng)，以追復(fù)其散失之元陽(yáng)，并能引發(fā)散藥開腠理，以驅(qū)逐在表之風(fēng)寒，引溫暖藥達(dá)下焦，以祛除在里之冷濕?！辈⒁煺鸷嘀浴皻馓摕嵘跽?，宜少用附子，以行參。肥人多濕，亦宜少加烏、附行經(jīng)”。李時(shí)珍提出氣虛熱甚治宜少用附子，而肥人多濕治宜稍加附子、烏頭，說(shuō)明因體質(zhì)狀況有異而用藥不同。李時(shí)珍解析“烏附毒藥，非危病不用，而補(bǔ)藥中少加引導(dǎo)，其功甚捷”。但“有人才服錢匕，即發(fā)燥不堪”，對(duì)比提出“昔人補(bǔ)劑用為常藥，豈古今運(yùn)氣不同？”說(shuō)明同樣使用烏頭、附子類藥，然其反應(yīng)有異。舉例蘄州衛(wèi)張百戶，平生服鹿茸、附子藥，已至80余歲，仍是“康健倍?！?。又引《醫(yī)說(shuō)》記載,趙知府耽酒色，每日煎干姜熟附湯，吞服硫黃金液丹百粒，乃能強(qiáng)健，否則倦弱不支，其亦長(zhǎng)壽至90歲。而他人則服一粒即為害。李時(shí)珍明示其原理在于“皆其臟腑稟賦之偏，服之有益無(wú)害”，因患者稟賦有偏頗，藥物使用宜因人而異，注重發(fā)揮其有益的作用，而力求減少和避免危害，故而告誡用藥“不可以常理概論”。

又如《本草綱目·草部·第十二卷》關(guān)于仙茅的記載，李時(shí)珍解說(shuō)仙茅性熱，為補(bǔ)三焦命門之藥，故而“惟陽(yáng)弱精寒，稟賦素怯者宜之”，指出“若體壯相火熾盛者服之，反能動(dòng)火”。李時(shí)珍并引《醫(yī)說(shuō)》記載，一人服仙茅中毒，舌脹出口，煮大黃、芒硝與服用，再以藥摻之，應(yīng)時(shí)其舌得以消縮。究其機(jī)制，“此皆火盛性淫之人過(guò)服之害”。此以“火盛性淫之人”使用仙茅的危害為例，從臨床角度說(shuō)明體質(zhì)稟賦與藥物性質(zhì)的密切關(guān)系。

再如《本草綱目·石部·第九卷》關(guān)于石鐘乳的記載，李時(shí)珍闡釋石鐘乳乃陽(yáng)明經(jīng)氣分藥，其氣慓疾，可以令陽(yáng)氣充盛，而飲食倍進(jìn)，形體壯盛。不懂得其作用機(jī)制之人，大肆服用，導(dǎo)致“精氣暗損，石氣獨(dú)存，孤陽(yáng)愈熾”，久而發(fā)為淋證、消渴等病患，概言“五谷五肉久嗜不已，猶有偏絕之弊，況石藥乎”，提醒其機(jī)制在于使用的偏嗜過(guò)用，告誡恐嗜欲者未獲其福，而先受其禍。李時(shí)珍指出“有稟賦異常之人”，若使用石鐘乳之類藥物，“不可執(zhí)一而論”?！侗静菥V目》引《醫(yī)說(shuō)》記載，武帥雷世賢多侍妾，而且常服用煎煉過(guò)的石鐘乳等，以濟(jì)其所欲。其妾之父患寒泄而不嗜食，求丹十粒服之，隨即感覺(jué)臍腹熱如火，進(jìn)而出現(xiàn)熱狂，跳入井中，救出時(shí)已遍身發(fā)紫泡，數(shù)日而死；但是雷世賢曾服餌千計(jì)，而了無(wú)病惱，反應(yīng)實(shí)在奇特。又如沈括《夢(mèng)溪筆談》記載，夏英公性豪侈，而“稟賦異于人”，其方入睡即身冷而僵硬如死，常服仙茅、石鐘乳等，其壽命之長(zhǎng)，“莫知紀(jì)極”。因其每日晨起用石鐘乳粉加入粥中食用，有小吏偷竊而食之，遂發(fā)疽而死。從多方舉例說(shuō)明稟賦異常，對(duì)于石鐘乳的反應(yīng)性截然不同，明示體質(zhì)因素是臨證用藥需關(guān)注的重要環(huán)節(jié)。

2 藥食氣味有不同，辨體施用藥食有宜忌

《素問(wèn)·五常政大論》云：“能毒者以厚藥，不勝毒者以薄藥?！敝赋龈鶕?jù)個(gè)體體質(zhì)對(duì)藥物的耐受性不同，其用藥應(yīng)有不同。再如《靈樞·逆順?lè)适荨妨信e人有白黑、肥瘦之不同，故而有年質(zhì)壯大、壯士、嬰兒、肥人、瘦人之不同?！鹅`樞·根結(jié)》認(rèn)為，“逆順五體”是指人的“骨節(jié)之大小，肉之堅(jiān)脆，皮之厚薄，血之清濁，氣之滑濇，脈之長(zhǎng)短，血之多少”不同。故而針刺治病，刺布衣與刺大人采用不同的針刺方法?！侗静菥V目》承襲經(jīng)旨，闡釋氣虛體弱，寒熱偏勝，以及年齡等因素的不同，用藥有所不同。

例如《本草綱目·草部·第十三卷》關(guān)于升麻的記載，李時(shí)珍解說(shuō)，升麻具有“引陽(yáng)明清氣上行”之功，故而“此乃稟賦素弱，元?dú)馓擆H，及勞役饑飽生冷內(nèi)傷，脾胃引經(jīng)最要藥”。其舉例升麻葛根湯，為發(fā)散陽(yáng)明風(fēng)寒藥，臨床“用治陽(yáng)氣郁遏，及元?dú)庀孪葜T病”，適用于陽(yáng)氣郁遏、元?dú)庀孪莸炔∽C，療效甚佳。但是該方使用不可拘泥。李時(shí)珍進(jìn)而引一病案，患者素飲酒，因寒月哭其母而受冷，遂病寒中，無(wú)姜、蒜不能進(jìn)食。至夏季酷暑，又因多飲水，兼怫郁之病發(fā)，并右腰脹痛，牽引右脅，上至胸口，必欲臥躺。發(fā)作則頻頻如廁，大便里急后重，小便長(zhǎng)而數(shù)，得酒、得熱則稍止。但受寒食寒，或勞役，或入房，或憤怒，或饑餓，即發(fā)病，甚則每日發(fā)作數(shù)次。發(fā)作停止則狀若無(wú)病。曾服溫脾勝濕、滋補(bǔ)消導(dǎo)諸藥，皆稍微止而隨發(fā)。李時(shí)珍分析認(rèn)為，此乃“饑飽勞逸，內(nèi)傷元?dú)猓尻?yáng)陷遏，不能上升所致”。故用升麻葛根湯合四君子湯，加用柴胡、蒼術(shù)等，用水煎服，服湯藥后，仍飲酒一二杯以助藥力，其藥入腹，患者則感覺(jué)清氣上行，胸膈爽快，手足和暖，頭目精明，神采迅發(fā)。此后每發(fā)一服即止。然而若是減升麻、葛根，或者不飲酒，則效果變遲緩。這說(shuō)明臨床用藥切合患者體質(zhì)狀況，對(duì)于藥物作用的發(fā)揮和療效的提高，具有重要臨床意義。

又如《本草綱目·木部·第三十六卷》記載，“枳殼破氣，勝濕化痰，泄肺走大腸”，多用損胸中至高之氣，故而一般只可二三服而已。用于“稟受素壯而氣刺痛者”，宜分辨其為何部經(jīng)，且治以別經(jīng)藥導(dǎo)之。引李杲之言，枳殼“氣血弱者不可服，以其損氣”，亦云“若氣稟弱者，即大非所宜”。在此列舉稟賦素壯宜用枳殼，而稟賦氣弱、氣血虛弱不宜使用。這說(shuō)明因體質(zhì)強(qiáng)弱之差異，即使是同一種藥物其使用也有宜忌之不同。

《本草綱目·草部·第十三卷》記載，李時(shí)珍提出苦參乃是取其“苦燥濕，寒除熱”，又具有治風(fēng)殺蟲之功用，并明確指出“惟腎水弱而相火勝者，用之相宜。若火衰精冷，真元不足，及年高之人，不可用也”。提示藥物使用宜兼顧體質(zhì)，同一藥物使用因體質(zhì)差異而有不同宜忌，對(duì)于臨床用藥及配伍具有參考意義。

再如，《本草綱目·草部·第十六卷》認(rèn)為麥門冬治肺熱之功為多，“寒多人禁服”，李時(shí)珍引《儒醫(yī)精要》記載，麥門冬以地黃為使，“惟火盛氣壯之人服之相宜?！惫识叭魵馊跷负撸夭豢绅D”?！侗静菥V目·草部·第十八卷》天門冬亦記載，援引寇宗奭之言，說(shuō)明天門冬性冷而能補(bǔ)，“患人體虛而熱者，宜加用之”。其治肺熱之功效突出，因其味苦，“專泄而不專收”，故而提出“寒多人禁服之”。李時(shí)珍亦解說(shuō)，“脾胃虛寒人，單餌既久，必病腸滑，反成痼疾”。究其機(jī)制，在于“此物性寒而潤(rùn)，能利大腸故也”。強(qiáng)調(diào)脾胃虛寒之人，久用天門冬，必致滑腸，反成痼疾。因天門冬性寒而潤(rùn)，能通利大腸。

此外，《本草綱目·草部·第十三卷》言及升麻的作用，李時(shí)珍直接引“《素問(wèn)》云：陰精所奉其人壽，陽(yáng)精所降其人夭”。解說(shuō)人年五十以后，其氣消者多，而長(zhǎng)者少，降者多，而升者少，“若稟受弱而有前諸證者”，提出隨年齡增長(zhǎng)，氣消而降多升少，故而若是先天稟賦弱而清陽(yáng)虛陷，宜用“此藥活法而治之”。《本草綱目·谷部·第二十二卷》關(guān)于麻仁的記載，小兒痢下赤白，“體弱大困”，使用麻仁三合，炒香研細(xì)末?！侗静菥V目·草部·第十三卷》關(guān)于黃連的記載，小兒下痢赤白多時(shí)，“體弱不堪”。以黃連用水濃煎，和蜜服用。以上說(shuō)明因體質(zhì)不同而服藥劑量有不同。《本草綱目·谷部·第二十五卷》關(guān)于糕的記載，李時(shí)珍提出，粳米糕易于消導(dǎo)，而粢糕最難消化，易于損脾而成食積，“小兒尤宜禁之”。

3 治療反應(yīng)因體而異，用藥治病應(yīng)中病則止

體質(zhì)不同則對(duì)藥物和針刺的耐受性及治療的反應(yīng)性不同，如《靈樞·論痛》曰：“胃厚、色黑、大骨及肥者，皆勝毒；故其瘦而薄胃者，皆不勝毒也。”說(shuō)明人體對(duì)藥物的耐受性因體質(zhì)強(qiáng)弱而不同，體肥骨壯胃厚者，對(duì)藥物有較強(qiáng)的耐受性；體瘦胃薄之人，則耐受性較差?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》還指出，“人之骨強(qiáng)筋弱肉緩皮膚厚者耐痛”，“堅(jiān)肉薄皮者，不耐針石之痛”,認(rèn)為人有筋骨強(qiáng)弱、肌肉堅(jiān)脆、皮膚厚薄之不同，對(duì)針刺反應(yīng)則有耐痛與不耐痛之別。因而臨床針刺用藥注重因其體質(zhì)不同而有所區(qū)別?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出人體對(duì)藥物的耐受性因體質(zhì)強(qiáng)弱而不同的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)體質(zhì)的不同是臨證治療須考慮的因素?！侗静菥V目》明言藥物不可過(guò)服，宜中病則止。汗吐下法亦明確使用之宜忌，進(jìn)一步說(shuō)明臨證用藥關(guān)注體質(zhì)的必要性。

例如《本草綱目·草部·第十五卷》關(guān)于艾的運(yùn)用，李時(shí)珍解說(shuō)，艾葉生則微苦太辛，熟則微辛太苦，其生溫熟熱，屬于純陽(yáng)之品，“服之則走三陰，而逐一切寒濕，轉(zhuǎn)肅殺之氣為融和。灸之則透諸經(jīng)，而治百種病邪”，并指出“夫藥以治病，中病則止”，臨床防過(guò)度長(zhǎng)久使用，而“助以辛熱，藥性久偏，致使火躁”。又如《本草綱目·草部·第十七卷》言及甘遂之使用，李時(shí)珍闡釋，“甘遂能泄腎經(jīng)濕氣，為治痰之本”。然而“不可過(guò)服，但中病則止可也”，意在防其過(guò)用傷正。

再如《本草綱目序例·第二卷·張子和汗吐下三法》介紹吐法，認(rèn)為吐法宜分體質(zhì)，強(qiáng)者可一吐而安，而弱者作三次吐之，吐之次日，有頓快者，有轉(zhuǎn)甚者，引之未盡，待數(shù)日再予吐之。吐后不禁物，惟忌飽食、酸咸硬物、干物、油肥之物。李時(shí)珍指出吐后心火既降，“大禁房室悲憂”，否則病患既不自責(zé)，必歸罪于吐法之使用。其明確提出“不可吐者有八”，如性剛暴好怒喜淫之人、病勢(shì)已危年老氣弱之人、患病粗知醫(yī)書而不辨邪正之人、病患無(wú)正性而反復(fù)不定之人、左右多嘈雜之言，皆不可吐?！巴聞t轉(zhuǎn)生他病，反起謗端”，雖其懇切求之，亦不可強(qiáng)從。該篇的汗法指出，凡此皆發(fā)散之屬，善擇使用者，當(dāng)熱而熱，當(dāng)寒而寒；不善擇者則反此，其病有變。李時(shí)珍重申“發(fā)汗中病則止，不必盡劑”，告誡“巴豆性熱，非寒積不可輕用”，妄下則使人津液涸竭，留毒不去，則胸?zé)峥谠?，轉(zhuǎn)生他病。其明確提出“不可下者凡四”，如洞泄寒中，表里俱虛，厥而唇青手足冷，小兒病后慢驚，“誤下必致殺人”。其余病大積大聚、大痞大秘、大燥大堅(jiān)，非下不可，但須寒熱積氣用之，提示“中病則止，不必盡劑”?？梢?jiàn)體質(zhì)之強(qiáng)弱、情志之影響、年齡因素等體質(zhì)相關(guān)差異，乃是汗吐下法需關(guān)注之內(nèi)容，尤其是該篇在汗法、吐法、下法用藥宜忌中反復(fù)出現(xiàn)“中病則止”之告誡，凸顯其力戒過(guò)用傷正之理念。