黃薇楊通關(guān)曉穎

1廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院病理科（廣州 510260）

2廣州醫(yī)科大學基礎(chǔ)醫(yī)學院生物醫(yī)學工程（廣州 511436）

Crohn?。–rohn disease，CD）是一種炎癥性腸病，臨床相對較少見，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、右下腹部包塊、腹痛、腹瀉、便血伴右下腹壓痛及腸梗阻等，表現(xiàn)不具有特異性，故誤診率較高，患者病情反復(fù)，多次間斷性急性發(fā)作，有些患者忍受疾病多年的折磨和困擾，故早期診斷及治療尤為重要［1-2］。

本課題收集12例CD的臨床資料、腸鏡、病理組織學檢查和免疫組化進行回顧性分析，以探討內(nèi)鏡下活檢標本CD的臨床病理特征，為CD正確診斷和鑒別診斷提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院番禺院區(qū)病理科2012年1月—2018年9月CD標本12例，患者中男10例，女2例；年齡：32～67歲，中位年齡60歲。發(fā)生部位：回盲部6例，回腸末段受累6例，乙狀結(jié)腸受累2例，右半結(jié)腸1例，直腸1例。臨床主要表現(xiàn)反復(fù)腹瀉、血便、腹脹腹痛，伴頭暈、乏力、心慌等。腸鏡表現(xiàn)不規(guī)則黏膜充血水腫，見糜爛，多個散在不規(guī)則分布的潰瘍灶，覆白苔，個別病例伴腸管狹窄，腸腔內(nèi)見膿血性分泌物，質(zhì)脆，易出血及肛瘺，類似于潰瘍性結(jié)腸炎的表現(xiàn)。

1.2 試劑與方法

標本經(jīng)質(zhì)量濃度為100 g/L的中性福爾馬林固定，石蠟包埋，4μm切片，HE染色，光學顯微下觀察，并對石蠟切片采用EnVision免疫組化二步法染色。抗體CD68、D2-40、S100均購自神州邁新生物技術(shù)開發(fā)公司，使用已知陽性切片作陽性對照，PBS代替一抗作陰性對照，具體檢測步驟按抗體產(chǎn)品說明書上進行。

1.3 結(jié)果判斷

以細胞漿、細胞膜或和細胞核上出現(xiàn)棕黃色顆粒且染色強度高于背景的非特異性著色者為陽性細胞。CD68定位于胞漿、D2-40定位于漿/膜，S100定位于胞核/漿。

2 結(jié)果

2.1 肉眼觀

組織為灰白灰紅破碎組織數(shù)粒，直徑0.2～0.3 cm。

2.2 鏡檢

組織學特征：黏膜層至黏膜下層均為重度炎癥，且分布不均勻，淋巴組織高度增生，黏膜面見裂隙樣潰瘍（圖1），潰瘍內(nèi)壁為炎性滲出物及肉芽組織，黏膜上皮局灶脫失，非干酪樣壞死性肉芽腫（圖2），黏膜固有層及黏膜下層見較多擴張的淋巴管，黏膜下層神經(jīng)纖維增生（圖3），所有組織的病理切片均經(jīng)兩位具有高級職稱醫(yī)生閱片。

圖1 黏膜裂隙性潰瘍（黃色箭頭所指）、黏膜層重度炎癥（藍色線跨越區(qū)域）（HE×50）

圖2 黏膜下層非干酪樣壞死性肉芽腫（黑色箭頭所指），伴于生發(fā)中心中，周圍重度炎癥（HE×50）

圖3 黏膜下層擴張的淋巴管（黑色箭頭所在位置），神經(jīng)纖維增生（黃色箭頭所指）（HE×200）

2.3 免疫組化結(jié)果

12例CD均表達CD68（圖4），D2-40（圖5）及S100（圖6）。

2.4 內(nèi)鏡所見

多灶性潰瘍，呈跳躍式分布，水腫，息肉，狹窄，典型的鵝卵石樣改變現(xiàn)在很少能見到。

3 討論

3.1 發(fā)病狀況

CD是一種進展緩慢的亞急性與慢性腸道全層肉芽腫性炎癥性疾病，病變呈節(jié)段性分布，可侵犯胃腸道任何部位［3-4］，常同時侵犯多個部位，最常累及回盲部，然后依次為回腸末端，彌漫性小腸受累和孤立性結(jié)腸病變［5］，臨床表現(xiàn)多樣化，病情反復(fù)，多次間斷性急性發(fā)作。近年來有研究顯示CD發(fā)病率在亞洲呈逐年上升趨勢。

3.2 病因與機制

CD病因未明，根據(jù)最新ECCO專家評議［6］，認為吸煙［7］、維生素D缺乏［8］、口服避孕藥［9］、剖婦產(chǎn)［10］、闌尾和扁桃體切除術(shù)［11］、季節(jié)變化［12］等可能是CD發(fā)病的危險因素，持續(xù)吸煙會加重疾病、影響治療，戒煙會改善預(yù)后；維生素D缺乏會影響疾病的發(fā)生及發(fā)展過程，但機制不明；而對于已患CD的患者，避孕藥并不會增加疾病惡化的風險等。

圖4 CD68示黏膜下層非干酪樣壞死性肉芽腫（黑色箭頭所指的棕黃色區(qū)域），伴于生發(fā)中心中（IHC×50）

圖5 D2-40示黏膜下層擴張的淋巴管（箭頭所指處的棕黃色區(qū)域）（IHC×50）

圖6 S-100示黏膜下層增生的神經(jīng)纖維（箭頭所指處的棕黃色區(qū)域）（IHC×50）

3.3 臨床表現(xiàn)

患者病灶部位、范圍和胃腸道受累的嚴重程度不同，臨床癥狀也不同，CD患者最常累及的病變部位是回盲部，癥狀類似于闌尾炎的癥狀，右下腹部疼痛；其次為末段回腸，表現(xiàn)為反復(fù)腹瀉、血便；當孤立性小腸受累時，表現(xiàn)為食欲不振、早飽感，餐后腹部絞痛，腹瀉，體重減輕等；當結(jié)腸受累時，表現(xiàn)為腹瀉、痙攣、里急后重及便血和（或）黏液等癥狀，須與潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、急性闌尾炎等疾病相鑒別。因患者癥狀和體征通常不明顯，臨床癥狀又沒有特異性，常常從癥狀出現(xiàn)后數(shù)月甚至數(shù)年才確診，有研究顯示［13］，932例CD患者從癥狀出現(xiàn)到確診的中位延遲時間為9個月，75%的患者在2年內(nèi)確診，年齡＜40歲、病變只累及回腸的患者診斷時間往往延誤時間更長。由此可見，早期診斷減少診斷延誤時間，早期治療對于患者至關(guān)重要。

3.4 診斷

對于切除標本，光學顯微鏡下顯示：①全層炎，②局灶深裂隙樣潰瘍，③黏膜層尤其黏膜下層淋巴組織增生、淋巴濾泡形成，④黏膜下層水腫增寬，淋巴管擴張，神經(jīng)組織增生，⑤漿膜炎，⑥部分病例可見肉芽腫及淋巴小結(jié)形成。然而這種全切標本并不常見，對于早期的患者常常會因不適就醫(yī)，常常只做活檢。因此，在日常診斷工作中，接觸到的絕大多數(shù)是活檢標本，因取材較局限，一般只能取到黏膜層及黏膜下層，缺乏腸壁肌層及外膜，或未能取到特征性病變或只取到潰瘍處沒有黏膜組織，所以給診斷帶來一定的困難。本研究8個病例均為活檢標本，最深的取至黏膜下層（如圖1～3），其在光學顯微鏡下通常顯示：炎癥分布不均勻性，炎癥以基底部及黏膜下層炎癥為重，中性粒細胞主要浸潤固有膜，隱窩累及不明顯，可見裂隙樣潰瘍，尤其是黏膜下層淋巴組織增生，伴淋巴濾泡形成；黏膜下層高度水腫增寬，淋巴管擴張，神經(jīng)組織增生，局灶纖維化，可見血管炎；其中非干酪樣壞死性肉芽腫（結(jié)節(jié)病樣）對CD具有重要診斷價值。而非干酪樣壞死性肉芽腫（結(jié)節(jié)病樣）：一定是在不太可能發(fā)生異物肉芽腫的、遠離潰瘍的組織中發(fā)現(xiàn)，才具有診斷意義，此種肉芽腫小而獨立，為非干酪樣壞死，常常位于淋巴濾泡的生發(fā)中心中，本研究病例如圖4顯示CD68標記的棕黃色區(qū)域，周圍伴有重度炎癥，炎癥不均勻且多位于黏膜固有層深層。在內(nèi)鏡活檢標本中不易檢出，我們通過連續(xù)切片提高了肉芽腫的檢出率，我們研究的病例均可見肉芽腫，當然這要與黏液肉芽腫等其他肉芽腫區(qū)分開來。肉芽腫大約只見于60%病例［5］，對于不出現(xiàn)肉芽腫的病例，要認真尋找其它特征，如淋巴管擴張及神經(jīng)組織增生、黏膜下層的水腫、增寬，杯狀細胞和腺體和杯狀細胞的保留等，對于可疑淋巴管及神經(jīng)組織增生的也可以通過免疫組化D2-40（圖5）及S-100（圖6）標記，這些都是提示可疑CD的線索，對病理醫(yī)師提供有價值的信息，當然作診斷同時要結(jié)合臨床癥狀如上消化道累及和肛門周圍病變、瘺管等臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡所見、影像和/是或生化檢查及病原學等綜合信息。

因CD是一種長期慢性疾病，會導(dǎo)致廣泛腺體隱窩結(jié)構(gòu)的破壞及大量炎癥細胞浸潤，及一些不典型的結(jié)構(gòu)特征，如正常黏膜、不連續(xù)炎癥和直腸缺乏病變這種多形態(tài)的特征，而顯微鏡下又找不到肉芽腫時，為了避免誤診，2012年ECCO-ESP聲明提出組織學正確評估診斷，需要內(nèi)鏡進行標準多次多點活檢［14］。2016年ECCO對CD診斷和治療共識意見［15］：對于初步診斷，不是一處活檢就能得出最可靠地診斷，而是通過全結(jié)腸鏡檢的多處活檢，較好的活檢樣本既包括CD累及部分也包含未累及部位，為可靠地診斷CD，應(yīng)在整個結(jié)腸（包括直腸）和回腸5個部位，每個部位至少取2次活檢，內(nèi)鏡下未見異常的黏膜也應(yīng)取活檢，且要避免只取潰瘍處；而在隨訪檢查中，少量的活檢樣本即有助于確立診斷。

因此，對于內(nèi)鏡活檢的小標本，在光學顯微鏡下對CD做出正確可靠的診斷非常困難，這不僅要求病理醫(yī)師在診斷方面有較高的專業(yè)水平，豐富的診斷經(jīng)驗，更需要多方面良好合作，如臨床內(nèi)鏡醫(yī)師及技術(shù)人員對標本的處理都是至關(guān)重要的，這就要求臨床內(nèi)鏡醫(yī)師活檢后，將標本平鋪在濾紙上，使標本正確定位，病理醫(yī)師取材時也保持黏膜的正確方向，技術(shù)人員進行組織包埋時，建議每個蠟塊最多包埋2塊組織，并將黏膜下層向下定向包埋，這樣切片中的黏膜隱窩腺體呈直管平行排列，垂直于黏膜肌層之上，即保持腸黏膜正常的組織學關(guān)系，且推薦在切片時對每個蠟塊做標本最大面的多個切面的連續(xù)性切片，這種多方面的合作，才能保證最后的高正確診斷率。當然病理診斷醫(yī)師在做病理診斷前，要詳細了解患者的臨床信息，包括患者年齡、病程、治療情況、并發(fā)疾病、旅行信息、內(nèi)鏡活檢術(shù)前有無使用瀉藥灌腸等。

3.5 鑒別診斷

內(nèi)鏡下活檢診斷時要與其他疾病相鑒別：①潰瘍性結(jié)腸炎（UC）：UC和CD患者雖然有許多相似之處，但同樣存在顯著的不同點，UC是一種從直腸開始，連續(xù)性、彌漫性疾病，顯微鏡下炎癥主要位于黏膜層和黏膜下層，炎癥分布均勻，黏膜固有層內(nèi)淋巴細胞及漿細胞較多見，活動期常見特征性改變?nèi)珉[窩炎，隱窩膿腫，黏膜表面糜爛、表淺潰瘍形成及肉芽組織增生，隱窩結(jié)構(gòu)改變，包括隱窩大小、形態(tài)和排列均發(fā)生改變，黏膜上皮常見絨毛狀改變及Paneth細胞化生，腺體杯狀細胞減少，最重要的是常缺乏結(jié)節(jié)病樣肉芽腫，黏膜充血顯著，但淋巴組織增生罕見，不伴黏膜下層水腫、纖維化和神經(jīng)瘤樣增生，裂隙和竇道缺乏，通常不存在黏膜下層局灶淋巴組織聚集，位置較深時更不考慮此病，罕見阿弗他潰瘍［16-17］。②腸結(jié)核：內(nèi)鏡下結(jié)核性潰瘍多為環(huán)形狹窄或“跳躍式”損害，酷似CD，雖其長徑與腸長軸垂直，但實際內(nèi)鏡下很難看到典型的病變，只有在光鏡下發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌或干酪樣壞死方是診斷此種病變的金標準［18］。當然做出正確可靠的診斷不僅僅只依靠病理光鏡下所見，同時需結(jié)合病史、臨床癥狀、內(nèi)鏡、影像學及病原學等檢查，如腸結(jié)核時，結(jié)合抗酸染色、TB-DNA分子檢測、PPD試驗等檢查，雖然其敏感性有限，但不應(yīng)忽視，即使結(jié)果陰性，也不能排除結(jié)核，應(yīng)注意積極詢問病史，臨床有無使用激素及免疫調(diào)節(jié)劑等藥物干擾其檢查結(jié)果。當然還有許多疾病要與之相鑒別，相較于這兩種疾病，通過臨床癥狀、影像及其它實驗室檢查，很容易區(qū)分開來。

總之，要對CD做出正確診斷，僅憑一次活檢就做出病理診斷是不可靠、也是不可取的，要對不同部位多次活檢，包括病變部位及未受累部位，且要病理結(jié)合內(nèi)鏡、臨床、影像、生化、病原微生物等其他實驗室檢查，通過多方面合作，綜合對內(nèi)鏡活檢標本做出診斷才是最可靠的［19-20］。