王 洋

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科（桂林 541001）

胸外科常見(jiàn)病包括肺部疾病、食管疾病、縱膈腫瘤、胸部外傷等，患者病情往往比較復(fù)雜，治療難度大［1］。目前，我國(guó)胸外科醫(yī)生呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)，由于這類疾病的治療過(guò)程復(fù)雜，對(duì)臨床醫(yī)師的要求非常高，因此，醫(yī)院要重視對(duì)年輕學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)，提高帶教質(zhì)量，使其更好的適應(yīng)胸外科臨床工作，為患者提供優(yōu)質(zhì)臨床服務(wù)。從胸外科帶教現(xiàn)狀上看，仍然以傳統(tǒng)帶教模式為主，總體效果欠佳［2］。近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)臨床路徑帶教能為帶教工作提供一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程，在臨床帶教中體現(xiàn)出較多優(yōu)勢(shì)，并取得了初步成效［3］。鑒于此，本院選取84例規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員為研究對(duì)象，分析臨床路徑帶教模式在胸外科帶教中的應(yīng)用價(jià)值，致力于改善帶教質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2016年2月—2018年2月在我院胸外科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員84人，利用隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組與觀察組各42例。對(duì)照組男24人，女18人，年齡20～25歲，平均（22.34±1.64）歲；學(xué)歷：本科31人、研究生及以上11人。觀察組男26人，女16人，年齡20～25歲，平均（22.18±1.35）歲；學(xué)歷：本科32人、研究生及以上10人。兩組性別、年齡、學(xué)歷比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 帶教方法

為了最大限度提高研究效能，減少誤差，兩組均由同組帶教人員進(jìn)行帶教，帶教小組由胸外科的7名帶教人員組成，均為男性，平均年齡（41.29±5.79）歲，工作年限均≥6年，主治醫(yī)師2人，副主任醫(yī)師4人，主任醫(yī)師1人。

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)帶教模式，學(xué)員進(jìn)入科室后，將其分為7個(gè)小組，每組6人，每個(gè)帶教老師負(fù)責(zé)1個(gè)小組的帶教工作。首先，帶教老師向?qū)W員介紹科室的規(guī)則制度、工作環(huán)境等基本信息，其次，帶教人員講解帶教方式，即采用示范帶教形式，由帶教人員向?qū)W員示范臨床操作，如胸外科常見(jiàn)病的初步診斷、急救方法、輸液應(yīng)注意事項(xiàng)等，帶教時(shí)間為3個(gè)月。

1.2.2 觀察組

采用臨床路徑帶教模式，分組方式與對(duì)照組相同，但帶教形式如下：①構(gòu)建臨床路徑帶教體系：主治醫(yī)師2人，副主任醫(yī)師4人，主任醫(yī)師1人，在帶教前組織3次會(huì)議，結(jié)合胸外科疾病特點(diǎn)商討臨床路徑的具體設(shè)計(jì)方案，并上報(bào)至胸外科臨床小組進(jìn)行審核，經(jīng)3次修改后確定最終方案。②臨床路徑內(nèi)容：帶教時(shí)間為3個(gè)月，共計(jì)12周。第1周由帶教人員介紹科室環(huán)境、規(guī)章制度、工作流程、交接班制度、胸外科常見(jiàn)病、診斷要點(diǎn)；第2～3周帶教人員講解胸外科常見(jiàn)病的病因、臨床癥狀，如肺部疾病、食管疾病、縱膈腫瘤、胸部外傷等，介紹各類疾病的診斷方式與查體方法；第4～6周帶教人員介紹醫(yī)院的消毒隔離制度以及胸外科搶救儀器（如心臟除顫儀、呼吸機(jī)等）的使用、消毒保養(yǎng)方法；第7～9周帶教人員介紹胸外科常見(jiàn)病的急救與處理方法，講解常見(jiàn)并發(fā)癥類型與預(yù)防措施；第10～11周帶教人員重點(diǎn)講解胸外科患者的常見(jiàn)需求，介紹醫(yī)院溝通技巧；第12周鞏固前幾周學(xué)習(xí)的相關(guān)內(nèi)容，收集學(xué)員反饋意見(jiàn)，并準(zhǔn)備考核。③帶教方式：采用案例教學(xué)+情境教學(xué)結(jié)合的方式進(jìn)行帶教。例如介紹胸外科常見(jiàn)病特征時(shí)選用典型病例的影像圖片舉例（在患者同意的情況下），引導(dǎo)學(xué)員對(duì)影像資料進(jìn)行觀察，自主思考，培養(yǎng)其臨床工作能力。在涉及實(shí)際臨床操作的帶教內(nèi)容時(shí)組織情境教學(xué)，例如在6人小組中，由3人扮演胸外科患者，2人扮演臨床醫(yī)師，2人觀看情境演示過(guò)程。在情境演示結(jié)束后，由帶教人員提問(wèn)，如你認(rèn)為胸外科疾病診斷的主要難點(diǎn)包括哪些？你認(rèn)為哪種診斷方式更適合胸外科疾病的診斷？在提出問(wèn)題后學(xué)員自主討論，相互辯論，便于培養(yǎng)邏輯思維與評(píng)判性思維能力。④帶教方法的改進(jìn)：帶教老師每月組織1次交流會(huì)，與學(xué)員討論帶教過(guò)程中存在的問(wèn)題，并提出解決方案。⑤變異處理：當(dāng)帶教進(jìn)步、帶教目標(biāo)與預(yù)期不一致時(shí)，帶教人員與學(xué)員分析變異產(chǎn)生的原因，并將分析結(jié)果詳細(xì)記錄，上交至胸外科臨床小組。

1.3 觀察指標(biāo)

帶教老師分別在帶教前、帶教期滿時(shí)向?qū)W員發(fā)放相關(guān)量表并要求其獨(dú)立填寫，量表填寫完畢后當(dāng)場(chǎng)回收，各量表均發(fā)放84份，回收84份，回收率為100%。①簡(jiǎn)易臨床評(píng)估實(shí)習(xí)量表（Min-CEX）：該量表由Wiles、Norcini等編制，本研究采用李晉芳［4］等修訂的版本，包括組織效能、病史詢問(wèn)技巧、反射檢查、專業(yè)態(tài)度、溝通技能、定性診斷、定位診斷、處理建議、臨床勝任能力、感覺(jué)系統(tǒng)檢查、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查、一般情況檢查12項(xiàng)內(nèi)容，采用3等級(jí)、9分制評(píng)分法予以評(píng)估，不符合要求計(jì)1～3分，達(dá)到要求計(jì)4～6分，優(yōu)秀計(jì)7～9分，分值越高表明實(shí)習(xí)效果越好。②評(píng)判性思維能力測(cè)量表（CTDI-CV）：該量表由彭美慈［5］等編制，內(nèi)容包括尋找真相、分析能力、評(píng)判性思維的自信心、認(rèn)知成熟度、求知欲、開放思想、系統(tǒng)化能力7個(gè)維度，含75個(gè)條目，每項(xiàng)計(jì)1～6分，分值越高表明評(píng)判性思維能力越好。該量表各維度Cronbach’s系數(shù)為0.72～0.80，可靠性較高。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理兩組數(shù)據(jù)資料，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組帶教前后Min-CEX評(píng)分比較

兩組帶教前Min-CEX各維度評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組帶教后各評(píng)分均高于帶教前，且觀察組帶教后除病史詢問(wèn)技巧、一般情況檢查維度外的其他各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組帶教前后CTDI-CV評(píng)分比較

兩組帶教前的CTDI-CV各維度評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組帶教后各維度評(píng)分均高于帶教前，且觀察組尋求真相、分析能力、評(píng)判性思維的自信心、認(rèn)知成熟度、開放思想、系統(tǒng)化能力評(píng)分及總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

臨床路徑理念在20世紀(jì)80年代被用于醫(yī)療服務(wù)工作中，它是指臨床工作者針對(duì)某類疾病所制定的有時(shí)間要求、工作順序的一種臨床服務(wù)流程，主要目的在于使有限資源最大限度被利用，改善服務(wù)質(zhì)量［6-7］。近年來(lái)，臨床路徑理念被用于帶教工作中，體現(xiàn)出較多優(yōu)勢(shì)。本研究針對(duì)胸外科臨床帶教采用了兩種方案，結(jié)果顯示觀察組Min-CEX量表除病史詢問(wèn)技巧、一般情況檢查外，其他各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，表明臨床路徑帶教模式能提高學(xué)員的臨床工作能力。傳統(tǒng)帶教方案具有重復(fù)性、隨意性、隨機(jī)性等特點(diǎn)，且?guī)Ы倘藛T所講授的知識(shí)比較片面、零散，導(dǎo)致帶教效果欠佳［8-9］。而臨床路徑教學(xué)為帶教工作提前制定了路徑方案，有利于提高胸外科臨床帶教的系統(tǒng)性、規(guī)范性，且在帶教過(guò)程中引用了案例教學(xué)，有利于引導(dǎo)學(xué)員自主思考，使其接觸到更加全面的臨床知識(shí)，改善工作能力。

表1 兩組帶教前后Min-CEX評(píng)分比較，分）

表1 兩組帶教前后Min-CEX評(píng)分比較，分）

與帶教前比較，*P＜0.05。

Min-CEX反射檢查t P組織效能病史詢問(wèn)技巧溝通技能定位診斷專業(yè)態(tài)度臨床勝任能力處理建議感覺(jué)系統(tǒng)檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查一般情況檢查定性診斷總分時(shí)點(diǎn)帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后觀察組（n=42）4.12±0.45 7.64±0.37*4.08±0.41 7.72±0.36*4.65±0.47 7.55±0.52*5.11±0.47 8.21±0.58*4.16±0.31 7.58±0.52*4.21±0.43 8.02±0.32*4.03±0.25 7.34±0.27*4.29±0.23 7.14±0.19*4.02±0.26 7.53±0.41*4.18±0.59 8.05±0.22*4.32±0.31 7.64±0.53*4.81±0.47 8.42±0.43*51.98±8.69 92.84±10.53*對(duì)照組（n=42）4.15±0.42 7.31±0.34*4.05±0.39 7.03±0.37*4.62±0.43 7.41±0.83*5.13±0.46 7.34±0.61*4.13±0.29 6.74±0.48*4.36±0.37 7.42±0.26*4.01±0.33 6.92±0.24*4.32±0.21 6.96±0.23*4.01±0.25 6.86±0.37*4.16±0.55 7.89±0.18*4.29±0.27 7.62±0.52*4.77±0.51 7.62±0.40*52.00±7.85 87.12±9.58*0.316 4.256 0.344 8.662 0.305 0.926 0.197 6.698 0.458 7.693 1.714 9.431 0.313 7.535 0.624 3.910 0.180 7.862 0.161 3.648 0.473 0.175 0.374 8.828 0.011 2.604 0.753＜0.001 0.732＜0.001 0.761 0.357 0.844＜0.001 0.648＜0.001 0.090＜0.001 0.755＜0.001 0.534＜0.001 0.858＜0.001 0.873＜0.001 0.638 0.862 0.710＜0.001 0.991 0.011

研究表明臨床路徑帶教能使帶教工作循序漸進(jìn)的進(jìn)行，學(xué)員與帶教人員間能互相監(jiān)督，在帶教期間，帶教人員可隨時(shí)根據(jù)教學(xué)結(jié)果對(duì)路徑表內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，避免帶教的盲目性、隨意性［10-11］。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組采用臨床路徑帶教模式后，學(xué)員尋求真相、分析能力、評(píng)判性思維的自信心、認(rèn)知成熟度、開放思想、系統(tǒng)化能力評(píng)分及總分較對(duì)照組顯著增高，提示臨床路徑帶教能提高學(xué)員的評(píng)判性思維能力。與傳統(tǒng)帶教模式比較，臨床路徑帶教加強(qiáng)了學(xué)員與帶教人員的交流，如每月組織交流會(huì)分析近期帶教工作的不足，有利于學(xué)員充分發(fā)揮自身的評(píng)判性思維，利用辨證的觀點(diǎn)看待問(wèn)題，提高學(xué)員的評(píng)判性思維能力。此外，在本研究的臨床路徑帶教中，帶教人員采用了情境教學(xué)法，在教學(xué)過(guò)程中通過(guò)提問(wèn)鼓勵(lì)學(xué)員提出各自觀點(diǎn)，各抒已見(jiàn)，這對(duì)培養(yǎng)評(píng)判性思維能力非常有益。本研究證實(shí)臨床路徑帶教模式能提高學(xué)員的臨床工作能力與評(píng)判性思維能力，為胸外科帶教工作的創(chuàng)新提供依據(jù)，但研究也存在局限性，如僅納入84例學(xué)員為研究對(duì)象，樣本量少，且?guī)Ы虝r(shí)間短，未來(lái)將擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)帶教時(shí)間進(jìn)行更深入分析。

綜上，臨床路徑帶教模式能提高胸外科學(xué)員的臨床工作能力，并改善其評(píng)判性思維能力，在胸外科臨床帶教中推廣價(jià)值較高。

表2 兩組帶教前后CTDI-CV評(píng)分比較分）

表2 兩組帶教前后CTDI-CV評(píng)分比較分）

CINS維度尋找真相t P分析能力評(píng)判性思維的自信心認(rèn)知成熟度求知欲開放思想系統(tǒng)化能力總分時(shí)點(diǎn)帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后觀察組（n=42）27.43±5.64 51.29±4.53*21.64±6.75 50.51±6.27*20.19±4.54 52.61±6.58*28.39±7.18 50.82±4.54*25.33±3.76 43.51±4.65*27.64±5.02 48.52±6.41*24.19±5.89 41.16±5.44*174.81±15.23 338.42±27.59*對(duì)照組（n=42）27.29±5.68 44.63±5.79*21.28±5.42 42.32±6.74*20.20±4.38 46.26±5.83*27.55±7.56 44.87±6.58*24.89±3.47 42.29±4.36*28.98±4.95 40.17±6.34*23.13±5.75 36.34±5.23*173.32±14.97 296.88±25.51*0.113 5.871 0.270 5.766 0.010 4.681 0.522 4.824 0.557 1.240 1.232 6.002 0.835 4.139 0.452 7.164 0.910＜0.001 0.788＜0.001 0.992＜0.001 0.603＜0.001 0.579 0.218 0.222＜0.001 0.406＜0.001 0.652＜0.001