梁雄華

廣東省肇慶高新區(qū)人民醫(yī)院（肇慶 526238）

肱骨小頭骨折是創(chuàng)傷骨科比較少的骨折類型，發(fā)病率不高，文獻(xiàn)報(bào)告約占肘關(guān)節(jié)損傷的0.5%～1%。由于臨床醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)不足，很容易漏診，導(dǎo)致延誤治療。肱骨小頭骨折是肱骨下端關(guān)節(jié)面的一部分，屬關(guān)節(jié)面骨折，同時(shí)由于此類骨折往往移位大，治療不當(dāng)容易后遺骨不愈合、畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肘關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，應(yīng)引起足夠的重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組肱骨小頭骨折患者14例，男10例，女4例；年齡23～72歲，平均35.3歲；右肘9例，左肘5例。致傷原因：走路摔跤5例，騎車跌倒3例，體育運(yùn)動(dòng)3例。高處墜落3例。受傷時(shí)間最短1小時(shí)，最長(zhǎng)22天。14例都是閉合性骨折。按照實(shí)用骨科學(xué)［1］的分型：I型8例，Ⅱ型6例。其中有6例未能在第一次就診時(shí)明確診斷，按軟組織損傷處理，分別在第二次或第三次就診時(shí)再次拍片或三維CT掃面時(shí)檢查才明確診斷。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前檢查入院后常規(guī)做患肘關(guān)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)位正側(cè)位拍片，6例未第一次就診明確診斷的都做三維CT。同時(shí)檢查有無(wú)合并血管神經(jīng)損傷、全身其它合并傷。

1.2.2 手術(shù)途經(jīng)：手術(shù)用肘關(guān)節(jié)的外側(cè)途徑?；颊哐雠P，傷肢外展于木桌上，術(shù)中常規(guī)臂叢麻醉，上止血帶，以肱骨外髁為中心，切口上部比下部要長(zhǎng)，上部沿外上髁嵴切開(kāi)骨膜，骨膜下剝離，下部沿橈骨頭延伸到肘肌和尺側(cè)腕伸肌之間或切斷部分肘肌進(jìn)入，用骨膜剝離器頂肱骨下端內(nèi)側(cè)，牽開(kāi)軟組織，清楚地顯露肱骨小頭骨折塊，清除骨折端周圍的積血，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的骨碎片，顯露時(shí)注意避免損傷橈神經(jīng)深支。

1.2.3 手術(shù)方法：10例病人在骨折復(fù)位后用布巾鉗或細(xì)克氏針臨時(shí)固定，用2.5 mm的鉆頭由前向后鉆孔、測(cè)深后，擰入合適長(zhǎng)度直徑是2.7 mm的鎖定螺釘，根據(jù)骨折塊的大小，分別擰入共2～3枚的螺釘。盡量將螺釘尾部埋平到骨皮質(zhì)。對(duì)骨折塊冠狀面較少、薄或本身多處裂紋難以固定的6例病人，采用碎片切除。檢查骨折端固定穩(wěn)固及關(guān)節(jié)腔無(wú)碎骨殘留，試行伸曲活動(dòng)肘關(guān)節(jié)無(wú)異常。用C臂透視正側(cè)位證實(shí)骨折復(fù)位固定可靠后，清點(diǎn)器械，沖洗切口逐層關(guān)閉，置膠片引流。

1.2.4 術(shù)后處理：骨折內(nèi)固定的10例用石膏維持肘關(guān)節(jié)90°固定。6例碎片切除者無(wú)用石膏外固定、術(shù)后在自我接受的范圍下伸曲肘鍛煉，術(shù)后24到48小時(shí)拔除引流。2周后傷口拆線同時(shí)拆除石膏外固定，開(kāi)始主動(dòng)的伸曲肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后1到2個(gè)月來(lái)院復(fù)查照片，了解骨折的愈合情況。螺釘內(nèi)固定的病例都在術(shù)后4個(gè)月左右二次手術(shù)取出內(nèi)固定，病人都沒(méi)有口服消炎痛。

2 結(jié)果

經(jīng)6～20個(gè)月的隨診，本組病例沒(méi)有無(wú)骨化性肌炎，內(nèi)固定的10例均獲骨性愈合，4例肱骨小頭骨碎片切除的病例，有3例于術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)患肘關(guān)節(jié)不同程度的疼痛，經(jīng)注射關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉后緩解。肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估根據(jù)Norberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］，按照活動(dòng)度、疼痛、穩(wěn)定性、肌力四方面進(jìn)行評(píng)分，滿分為100分，95～100分為良優(yōu)，80～94分為良，60～79為一般，0～78為差，優(yōu)6例，良6例，一般2例，差0例，優(yōu)良率86%。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制

肱骨小頭是臨床上少見(jiàn)的病種，還沒(méi)有大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查樣本。本組病例大多為摔跤受傷多見(jiàn)，肱骨小頭位于肱骨下端橈側(cè)，向前方突出，呈圓形光滑的骨性結(jié)構(gòu)。肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，橈骨小頭頂端關(guān)節(jié)凹形面與肱骨小頭前關(guān)節(jié)面相互對(duì)應(yīng)咬合。受傷時(shí)傳達(dá)暴力自下而上經(jīng)橈骨傳導(dǎo)至肘部，橈骨小頭撞擊肱骨小頭，形成肱骨小頭冠狀面骨折。骨折塊易向上、掌側(cè)移位。

3.2 漏診原因分析

由于是少見(jiàn)病種，醫(yī)師缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)往往容易導(dǎo)致漏診。肱骨小頭骨折后骨折塊在正位X線拍片上與肱骨下端骨折重疊，只表現(xiàn)為局部的密度增高或缺損，不認(rèn)真看很難發(fā)現(xiàn)有異常；側(cè)位片時(shí)因?yàn)樘弁吹仍?，拍出?lái)的照片不是標(biāo)準(zhǔn)的肘關(guān)節(jié)側(cè)位片，接近斜位片，使骨折塊的影像與肱骨下端同樣重疊，掩蓋骨折片，引起了漏診。因此凡是肘關(guān)節(jié)的損傷一定要照標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位片，發(fā)現(xiàn)不是標(biāo)準(zhǔn)的片就重照，以免漏診。肱骨小頭骨折在標(biāo)準(zhǔn)的肘關(guān)節(jié)側(cè)位典型表現(xiàn)出來(lái)是“雙弧形”。三維重建CT能清楚地顯示骨折的大小及情況移位。對(duì)懷疑的病例可以做此檢查。

3.3 手術(shù)入路和內(nèi)固定方法

14例都采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口，外側(cè)切口手術(shù)途徑簡(jiǎn)單、無(wú)重要組織經(jīng)過(guò)，在牽開(kāi)肘前方軟組織暴露肱骨小頭時(shí)有一定的張力；在作由前向后擰入螺釘時(shí)空間稍感不足，但在充分游離或延長(zhǎng)切口的同時(shí)用骨膜剝離器抵住肱骨下端內(nèi)側(cè)向外牽開(kāi)，手術(shù)的顯露還是足夠。文獻(xiàn)有用前方切口顯露的做法，優(yōu)點(diǎn)是顯露直接、內(nèi)固定操作容易；缺點(diǎn)是有損傷橈神經(jīng)和橈神經(jīng)深支的可能。內(nèi)固定裝置的選取目前沒(méi)有統(tǒng)一意見(jiàn)的理想內(nèi)固定物。內(nèi)固定物有：克氏針、無(wú)頭加壓螺釘、可吸收螺釘，普通螺釘?？耸厢樄潭ㄈ菀谆瑒?dòng)、無(wú)抗旋轉(zhuǎn)力，固定不夠，術(shù)后不能早期的肘關(guān)節(jié)伸曲功能鍛煉?？晌章葆斖瑯庸潭ú环€(wěn)、把持力不足。3.5 mm螺釘?shù)钠胀葆斣诖蟛糠智疤嵯掠貌涣?枚以上的螺釘，且螺釘直徑大擰入時(shí)骨片容易折碎，影響固定效果。陽(yáng)宏奇等［3］認(rèn)為Herbert螺釘治療肱骨小頭冠狀面骨折具有很好的骨折端加壓作用，降低關(guān)節(jié)面損傷風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)需二次手術(shù)取出內(nèi)固定裝置，是治療肱骨小頭冠狀面骨折的良法。還有文獻(xiàn)報(bào)道Acutrak無(wú)頭螺釘固定，收到良好效果。生物力學(xué)顯示，Acutrak無(wú)頭螺釘?shù)姆€(wěn)定性大于Herbert無(wú)頭螺釘［4］。本組10例內(nèi)固定病例都用直徑2.7 mm的鎖定螺釘固定，都是使用2～3枚螺釘固定。本身的直徑合適此位置的骨折，可以使用多釘固定增加固定效果，不易引起骨折片破碎，釘尾不大類似無(wú)頭螺釘，擰緊后有一定的加壓作用。釘尾盡量埋下軟骨面，避免外露太多招致肱橈關(guān)節(jié)的碰撞、阻擋。本組病例螺釘均是由前向后方向擰入固定。有文獻(xiàn)報(bào)告螺釘由后向前方向擰入，據(jù)稱效果比較好。其優(yōu)點(diǎn)是螺釘釘尖不進(jìn)入肱骨小頭的關(guān)節(jié)面，不損傷關(guān)節(jié)面、不阻擋關(guān)節(jié)面，可以早期功能鍛煉；但需要后切口，后切口顯露肱骨小頭不全面難以直視下復(fù)位肱骨小頭。而且在肱骨小頭骨折片不是很厚的時(shí)候，由后向前擰入螺釘時(shí)螺釘進(jìn)入骨折塊的深度可能不夠，固定易不穩(wěn)；內(nèi)固定操作有一定難度，同時(shí)不能在外側(cè)切口完成手術(shù)。術(shù)后在骨折愈合的前提下盡早去除內(nèi)固定物，都在術(shù)后4個(gè)月左右。因?yàn)槁葆數(shù)奈膊繉?duì)肱橈關(guān)節(jié)面肯定有摩擦和碰撞，隨著時(shí)間的推移肘關(guān)節(jié)在伸曲時(shí)會(huì)產(chǎn)生關(guān)節(jié)面磨損導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

3.4 預(yù)后

10例螺釘內(nèi)固定病例全部骨性愈合，4例骨折片切除的病例有3例于術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉和口服藥物等治療后癥狀緩解，沒(méi)有發(fā)生骨化性肌炎，總體來(lái)說(shuō)影響不大。肱骨小頭上沒(méi)有軟組織附著，在手術(shù)中肱骨小頭完全是游離狀態(tài)，與周圍軟組織沒(méi)有聯(lián)系，但沒(méi)有發(fā)生肱骨小頭缺血壞死的病例。肱骨小頭壞死一般發(fā)生在傷后一年以內(nèi)，文獻(xiàn)少有肱骨小頭缺血壞死的報(bào)道?？赡苁请殴切☆^在復(fù)位固定后在爬行替代中獲得再血管化。近年來(lái)，肱骨小頭冠狀面骨折的診斷與治療取得了比較大的進(jìn)展。如何更好地治療這一骨折，選擇何種手術(shù)方法和內(nèi)固定仍需進(jìn)一步研究探討。在術(shù)后康復(fù)及并發(fā)癥研究方面，尚需大樣本長(zhǎng)期隨訪［5］。筆者認(rèn)為肱骨小頭骨折只要正確早期診斷清楚，合理治療，早期的肘關(guān)節(jié)伸曲功能鍛煉，會(huì)取得良好的效果。