黃小權 王 琴 洪少瓊

廣東省湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院（524300）

老人股骨骨折包括股骨轉子間骨折（intertrochanteric fracture femur，IFF）及粗隆間骨折等，IFF指股骨頸基底至小轉子水平以上位置的骨折，占全身骨折比率的1%～3%；股骨粗隆間骨折指的是發(fā)生在股骨頸基底至小粗隆位置的骨折。IFF及粗隆間骨折均是老年人群中常見下肢損傷，隨著老齡化加劇，其發(fā)病率近年來逐漸上升［1］。臨床對IFF現(xiàn)多主張手術治療，同時提出康復訓練的必要性［2］。研究表明，術后及早進行功能訓練對促進IFF及粗隆間骨折患者髖關節(jié)功能恢復及提高術后生活質量具有良好效果［3］。我院近年來對高齡IFF及粗隆間骨折患者進行了PFMA治療，經配合積極有效的早期康復訓練，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

抽選我院2015年3月—2017年7月收治的98例高齡股骨骨折患者，均予以PFMA治療，排除標準：①病理性骨折；②患者伴有精神障礙或認知水平低下；③合并嚴重腫瘤疾?。虎芪春炇鹬橥鈺?；⑤骨折前行走能力喪失或者是已經偏癱者。根據(jù)患者自愿及實際自身狀態(tài)原則分為對照組（n=45例）和觀察組（n=53例），對照組：男22例，女23例，年齡75～86歲，平均（79.5±3.7）歲，入院至手術時間1～9 d，Evans分型：Ⅰ型8例、Ⅱ型14例、Ⅲ型20例、Ⅳ型3例；觀察組：男25例，女28例，年齡74～83歲，平均（79.8±8.6）歲，入院至手術時間1～10d，Evans分型：Ⅰ型10例、Ⅱ型15例、Ⅲ型23例、Ⅳ型5例；兩組臨床一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)康復訓練和指導，觀察組內固定期給予系統(tǒng)、規(guī)范的早期康復訓練。（1）第一階段（術后1周內）：①術后6 h后調整病人體位由平臥位換為半臥位，患肢放置在軟枕上，并且保持其處于外展位，指導深呼吸、有效咳痰鍛煉，避免肺部感染；②術后第1d進行自床上坐起鍛煉，雙上肢在床上做擴胸運動，每次5 min，每天4次；每天進行5～6次地自主咳嗽鍛煉，患側下肢重點加強趾、踝部位地主動運動，每次3～5 min，每天4次，逐漸加強股四頭肌等長舒、縮活動，每次5 min，首次每天鍛煉3次，縮5s、舒3s，以后慢慢增加運動次數(shù)及時間；③術后第2天開始髖、膝、踝關節(jié)屈伸鍛煉，單次活動時間5 min，3次/d，患肢被動以及主動活動均以患者感覺不痛及自我感覺輕度疲勞為限，然后視情況逐步過渡到主動以及抗阻訓練；（2）康復第二階段（術后1～2周）：①實施仰臥位屈髖、屈膝運動，注意被動式鍛煉為輔，主動為主，每次鍛煉10 min，3次/d；②嘗試在床邊鍛煉，小腿下垂，并在床沿進行主動屈伸膝關節(jié)活動鍛煉，酌情增加運動幅度，進行患肢外展、坐起以及躺下鍛煉，禁止予以股四頭肌、小腿三頭肌及踝背伸肌的內收、內旋活動，多予以長收縮訓練；（3）康復第三階段（術后2周后）：根據(jù)病人恢復情況，開始扶拐行走，步幅20～30 cm左右，速度以低于20步/min為宜，初始5～10 min/次，2次/d，視情況增加行走次數(shù)及時間；術后3、6個月行X線片檢查，持續(xù)前期鍛煉，并根據(jù)X線復查骨痂生長情況，予以下地負重行走、半蹲起立以提高負重肌力，行髖部肌肉抗阻屈伸運動；X線顯示患者大量骨痂生長后才能進行完全負重鍛煉。

1.3 觀察指標［4］

利用Barthel指數(shù)評估兩組干預6個月后日常生活能力，記錄干預期間并發(fā)癥發(fā)生率；應用Harris量表評估兩組患者髖關節(jié)功能，并統(tǒng)計6個月后運動功能改善情況，優(yōu)：患者行動恢復正常，患側髖關節(jié)已經無疼痛感，活動度恢復超過80%；良：患者行走仍需拐杖輔助，患側髖關節(jié)偶爾會出現(xiàn)輕度疼痛感，活動度恢復程度在60%～80%之間；可：患者生活不能自理，行動需要進行攙扶，患側髖關節(jié)仍然有中度疼痛感，活動度恢復程度在40%～60%之間；差：患側髖關節(jié)仍然存在強烈的疼痛感，活動度恢復程度＜40%，生活不能自理，無法下床活動。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0軟件統(tǒng)計分析，髖關節(jié)運動功能恢復優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率采用百分率表示，采用卡方檢驗；Barthel指數(shù)、Harisr髖關節(jié)活動評分采用（x±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后Harisr評分、Barthel指數(shù)比較

兩組干預3、6個月后Harisr髖關節(jié)活動評分、Barthel指數(shù)均高于干預前（P＜0.05）；觀察組干預3、6個月后Harisr髖關節(jié)活動評分、Barthel指數(shù)均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預前后Harisr評分、Barthel指數(shù)比較分］

觀察組，治療3個月與治療前比較，t Harisr=8.716，t Barthel=6.846，a P＜0.05；治療6個月與治療前比較，t Harisr=16.666；t Barthel=12.278，b P＜0.05。對照組，治療3個月與治療前比較，t Harisr=3.822，t Barthel=3.279，a P＜0.05；治療6個月與治療前比較，t Harisr=10.186，t Barthel=7.786，bP＜0.05。

Harisr評分項目觀察組對照組tp Barthel指數(shù)觀察組對照組tp治療前55.39±8.09 55.33±8.01 0.037＞0.05 75.43±8.28 74.02±8.03 0.852＞0.05治療3個月69.19±8.21 a 62.11±8.55a 4.174＜0.05 86.29±8.05 a 79.57±8.03 a 4.123＜0.05治療6個月78.71±6.19b 70.72±6.21b 6.366＜0.05 93.09±6.41b 85.69±6.05b 5.843＜0.05

2.2 兩組隨訪6個月后髖關節(jié)運動功能恢復情況的比較

觀察組鍛煉6月后，髖關節(jié)運動功能恢復優(yōu)良率明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組隨訪6個月后并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組發(fā)生骨延遲愈合1例、壓瘡2例、切口感染2例、肺炎2例、泌尿系感染6例，觀察組發(fā)生切口感染1例、泌尿系感染1例，觀察組并發(fā)癥的總發(fā)生概率3.77%（2/53）低于對照組28.89%（13/45）（χ2=11.842，P=0.001）。

表2 兩組隨訪6個月后髖關節(jié)運動功能恢復情況比較［n（%）］

3 討論

高齡股骨骨折多由外傷性因素引起，在過度外展或者是內收位著地，或是在跌倒時側方位置倒地，均會導致人體大轉子直接受到撞擊，發(fā)生轉子間及粗隆骨折。該病無特殊的預防處理措施，注意生產、交通以及生活安全，避免發(fā)生創(chuàng)傷是關鍵。以往研究對能耐受手術的高齡股骨骨折患者多主張盡可能予以手術內固定治療，可獲得穩(wěn)定的功能復位，恢復其骨折前生活、活動能力，降低臨床病殘率、死亡率以及長期臥床引起的并發(fā)癥。高齡股骨骨折治療可選擇的內固定方式較多，近年來臨床應用PFMA治療，大部分病人可獲得牢固骨連接及治療效果，術后可早期活動，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率［5］。雖然如此，高齡患者發(fā)生轉子間及粗隆后給予內固定手術治療后臥床期間可能出現(xiàn)骨骼肌肉的廢用性改變，或出現(xiàn)多種并發(fā)癥，由于高齡患者本身合并多系統(tǒng)器質性病變及各器官功能退行性改變，反應及應激能力均有所減退。因此，高齡股骨骨折患者進行早期康復訓練，對肢體功能康復、提高手術療效、降低并發(fā)癥尤為重要。

本研究對照組給予常規(guī)功能訓練，觀察組采用早期功能鍛煉，在可靠內固定基礎上，根據(jù)高齡患者骨折特點，早期介入康復訓練。髖、膝、踝功能運動和下肢肌肉鍛煉是恢復患者骨折前功能的重要環(huán)節(jié)，因此，患肢的主動活動訓練是早期康復訓練的重點，需在患者術后次日即行坐起訓練，1周后予以床邊膝關節(jié)屈伸運動，2周后逐漸進行扶拐下地行走；主動以及被動訓練在干預過程中循序漸進，在無痛不負重肌肉平衡收縮功能鍛煉情況下使得髖、膝、踝關節(jié)活動度恢復到正常水平；第三階段的康復訓練，利用康復訓練活動消除患者關節(jié)僵硬的癥狀，使關節(jié)活動功能得以恢復。結果可見，術后早期功能訓練的觀察組患者盡早下床活動，日常生活活動能力及髖關節(jié)運動功能恢復良好，且降低并發(fā)癥發(fā)生率。孫英霞等［6］研究認為，給予老年IFF患者術后早期功能訓練對患者術后恢復、降低并發(fā)癥發(fā)生率、改善髓關節(jié)功能具有顯著意義，與本研究報道一致，提示康復訓練可促進高齡股骨骨折患者關節(jié)功能康復。

綜上所述，高齡股骨骨折患者PFMA內固定術后開展早期康復訓練，盡早下床活動，可促進患者骨關節(jié)功能恢復，改善運動功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進生活能力提升，值得臨床推廣。