潘珠娣，張永全，蔡碧清，曹 康，胡灑灑

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

卒中的發(fā)生使患者常出現(xiàn)焦慮憂郁、憤怒煩躁、記憶障礙等精神行為癥狀，嚴(yán)重者可有自殺傾向［1－2］。卒中后抑郁（post－stroke depression，PSD）具有高發(fā)病率、高漏診率和高危害性等特點(diǎn)，近年來引起了各國學(xué)者的重視。有文獻(xiàn)［3］指出，女性PSD發(fā)病率明顯高于男性。約有5%～30%卒中患者在1年后發(fā)生PSD，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢［4］。卒中后抑郁會嚴(yán)重影響患者的康復(fù)鍛煉、阻礙神經(jīng)功能康復(fù)、降低患者生活質(zhì)量、延長住院時(shí)間，給患者、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，PSD的早發(fā)現(xiàn)、早治療尤為重要。近年來中醫(yī)在治療卒中后抑郁取得了較大進(jìn)展，現(xiàn)總結(jié)概述如下。

1 辨證分型

當(dāng)前PSD的中醫(yī)辨證分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對其病因病機(jī)的闡述多集中于肝郁、氣滯、血瘀、痰阻、氣虛等方面，大多數(shù)學(xué)者根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多從肝臟、從實(shí)證論治。于明等［5］從肝論治PSD患者58例，將其分為肝氣郁結(jié)、肝火上炎、肝腎陰虛等證型。黃龍［6］將30例PSD患者辨證分為肝郁痰阻證、陽亢火郁證、氣虛血瘀證、肝腎不足證予以中藥配合針灸治療；厲秀云等［7］將50例PSD患者辨證分型為脾胃虛弱型、肝腎陰虛型、肝郁化火型、氣虛血瘀型論治。程云帆等［8］將93例PSD患者辨證分型為痰濁壅盛型、心神失養(yǎng)型、氣郁化火型、肝郁脾虛型進(jìn)行論治。

2 中藥湯劑治療

在臨床實(shí)踐中，中藥治療具有效果理想、副作用小、可減輕西藥毒副作用等特點(diǎn)，臨床運(yùn)用越來越廣泛。連卓［9］將64例PSD患者隨機(jī)分2組各32例，對照組予常規(guī)治療、基本康復(fù)訓(xùn)練、口服氟西汀分散片，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加服柴胡桂枝湯（黃芩 12 g，白芍 12 g，合歡花 15 g，柴胡 10 g，半夏15 g，桂枝 12 g，酸棗仁 15 g，炙甘草 10 g，黨參 15 g，大棗6 g），治療28周，結(jié)果顯示治療組有效率為81.2%，對照組有效率為62.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示柴胡桂枝湯聯(lián)合西藥可有效改善PSD患者抑郁、焦慮狀態(tài)。孟慶春［10］治療卒中后抑郁54例，隨機(jī)分為2組，治療組27例采用丹梔逍遙散加味（石菖蒲、白芍、薄荷、甘草、茯苓、炒梔子、當(dāng)歸、牡丹皮、膽南星、半夏），對照組27例予常規(guī)西藥治療，兩組治療8周為1個療程，結(jié)果顯示治療組有效率為92.59%，高于對照組的70.37%（P＜0.05）。周亮［11］將 100 例 PSD 患者隨機(jī)分為 2 組各50例，對照組予帕羅西汀治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加服血府逐瘀湯（桃仁、紅花各20 g，當(dāng)歸、牛膝、赤芍、川芎各15 g，生地黃12 g，枳殼、桔梗、柴胡各10 g，甘草6 g），連續(xù)治療8周，結(jié)果對照組有效率為86%，治療組為100%，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。張海濤［12］將 100 例 PSD患者隨機(jī)分為 2組各50例，觀察組口服黛力新（氟哌噻噸美利曲辛片），治療組予口服補(bǔ)陽還五湯合逍遙散湯（黃芪60g，桃仁 9 g，紅花 10 g，當(dāng)歸 15 g，赤芍 12 g，地龍 9 g，川芎 12 g，紅花 9 g，柴胡 12 g，茯苓 15 g，白術(shù) 15 g，生姜3 g，薄荷5 g，炙甘草6 g），療程為6周，結(jié)果治療組有效率為94%，對照組有效率為84%，且治療組癥狀改善程度較對照組明顯，副作用小，提示中藥治療能顯著提高PSD患者的生活質(zhì)量。

3 中成藥治療

馬彬鋒等［13］將126例PSD患者隨機(jī)分為2組各63例，對照組口服氟西汀治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用烏靈膠囊（主要成分：烏靈菌粉）口服，連續(xù)治療8周，結(jié)果觀察組有效率為93.65%，對照組有效率為 79.36%，觀察組有效率高于對照組（P＜0.05），表明烏靈膠囊聯(lián)合氟西汀治療可有效改善PSD患者的抑郁狀態(tài)，減輕神經(jīng)功能缺損程度，提高生活質(zhì)量。曾照富等［14］將68例PSD患者隨機(jī)分為2組各34例，對照組予口服鹽酸氟西汀，治療組在對照組基礎(chǔ)上予口服養(yǎng)血清腦顆粒（當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃、鉤藤、雞血藤、夏枯草、決明子、延胡索、珍珠母、細(xì)辛），治療8周，結(jié)果顯示兩組有效率分別為91.18%、85.29%，治療組有效率高于對照組（P＜0.05），治療組抑郁程度改善較對照組顯著，且能降低鹽酸氟西汀引起的不良反應(yīng)。毛森林等［15］將120例PSD患者隨機(jī)分為2組各60例，連續(xù)治療8周，對照組予口服氟西汀膠囊，治療組予口服舒肝解郁膠囊（成份：貫葉金絲桃、刺五加），結(jié)果治療組總有效率為86.67%，對照組為83.33%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明舒肝解郁膠囊療效與氟西汀膠囊療效相當(dāng)。

4 針灸治療

針灸治療具有操作簡便、痛苦小、費(fèi)用低、療效確切、患者易于接受等特點(diǎn)，針灸由單純針刺、灸法向多種治療方法結(jié)合的模式轉(zhuǎn)變，如頭針、體針、電針、耳針、火針、耳穴壓豆、刺絡(luò)放血、拔罐、刮痧等綜合治療，且治療效果日益提高。黃史樂等［16］將PSD患者93例分為針?biāo)幗M、西藥組與電針組各31例，針?biāo)幗M予五神針（主穴：百會，強(qiáng)間，雙側(cè)本神、天沖穴，連接電針，強(qiáng)度以患者耐受為宜，持續(xù)30 min）配合鹽酸氟西汀口服治療，西藥組予鹽酸氟西汀口服治療，電針組予電針治療，操作同針?biāo)幗M，電針治療每周5次，3周為1個療程，共治療2個療程。結(jié)果電針組、西藥組及針?biāo)幗M總有效率分別為80.00%、73.33%、86.67%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。孫祥龍［17］選取 160例 PSD 患者，隨機(jī)分 2組各80例，觀察組給予頭針為主（取額中線、雙側(cè)額旁1線、雙側(cè)額旁2線、雙側(cè)額旁3線，采用平補(bǔ)平瀉法，每穴行針30 s，留針30 min）結(jié)合電針治療，對照組給予鹽酸氟西汀口服治療，兩組觀察治療28 d，結(jié)果治療組總有效率為75%，對照組為80%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其認(rèn)為頭乃元神所居，故頭針可以調(diào)神通絡(luò)、寧心安神，電針通過增強(qiáng)對局部取穴的針感而增強(qiáng)療效，達(dá)到與西藥相當(dāng)?shù)寞熜?。楊沈秋等?8］以頭針配合藥物治療PSD患者，頭針治療部位選用額前區(qū)、額區(qū)，治療8周，結(jié)果顯示經(jīng)治療可緩解患者卒中后抑郁癥狀，且能明顯改善認(rèn)知功能。李厥寶等［19］采用電針治療PSD患者21例，取雙側(cè)合谷、太沖穴，治療8周，結(jié)果顯示有效率為90.9%。徐國慶等［20］選取老年P(guān)SD患者80例，隨機(jī)分為電針組（取穴：百會、雙側(cè)印堂、四神聰、太沖、神門、內(nèi)關(guān)、三陰交、太溪、心俞）和藥物組（鹽酸氟西汀分散片）各40例，治療8周后電針組和藥物組有效率分別為95%、92.5%，兩組療效相當(dāng)（P＞0.05）。

5 綜合治療

目前，臨床上PSD的治療有中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等多種療法，綜合治療的療效確切。姜海華等［21］采用高壓氧結(jié)合中醫(yī)、康復(fù)治療老年P(guān)SD患者416例，隨機(jī)分為2組，對照組200例予抗抑郁西藥治療，治療組216例在對照組基礎(chǔ)上予高壓氧、中醫(yī)中藥、康復(fù)治療，結(jié)果顯示總有效率分別是72%、83.8%，兩組比較具有顯著性差異（P＜0.01），治療組神經(jīng)功能缺損程度、日常生活能力較對照組明顯改善（P＜0.05）。劉喜艷等［22］將 90例 PSD 患者隨機(jī)分為3組，每組30例，對照1組予口服艾司西酞普蘭，對照2組予心理疏導(dǎo)＋運(yùn)動療法，觀察組予艾司西酞普蘭＋心理疏導(dǎo)＋運(yùn)動綜合療法，3組連續(xù)治療8周，總有效率分別為 63.3%、56.7%、86.7%，結(jié)果顯示觀察組總有效率明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。趙寧［23］將60例PSD患者隨機(jī)分為2組各30例，對照組予常規(guī)卒中后治療，但不予抗抑郁治療，干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上行音樂療法輔以心理疏導(dǎo)，治療5周，結(jié)果干預(yù)組患者漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、抑郁自評量表（SDS）評分較對照組均明顯下降（P＜0.05）。段懿等［24］將117例PSD患者分為2組，對照組58例予口服西酞普蘭治療，觀察組59例在對照組基礎(chǔ)上予認(rèn)知療法＋音樂療法，治療4周，結(jié)果顯示觀察組蒙特利爾認(rèn)知測驗(yàn)（MOCA）評分、日常生活能力（ADL）評分優(yōu)于對照組（P＜0.05），能顯著改善 PSD患者的負(fù)面情緒，提高日常生活能力。潘孝錦等［25］將40例PSD患者隨機(jī)分為2組各20例，治療組予祛瘀生新針法結(jié)合五行音樂療法，對照組采用常規(guī)針刺＋口服鹽酸氟西汀分散片，連續(xù)治療6周，結(jié)果治療組總有效率為95%，高于對照組的70%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示祛瘀生新針法結(jié)合五行音樂療法可顯著改善PSD患者的抑郁癥狀。

6 問題與展望

目前，中醫(yī)治療PSD具有療效肯定、診療費(fèi)用低、患者便于接受、依從性好、毒副作用小等優(yōu)點(diǎn)，與西藥聯(lián)用還可減少西藥的毒副作用，近年來取得了較大進(jìn)展。中醫(yī)治療PSD注重從整體出發(fā)，著眼于整體防治，其改善卒中后抑郁的同時(shí)可以促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)，改善患者愈后。但中醫(yī)治療PSD的臨床研究也存在著不足之處，如中醫(yī)對PSD的病因病機(jī)認(rèn)識尚未完全統(tǒng)一，臨床觀察局限于各家臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，大多數(shù)臨床研究樣本量小，缺乏多中心、大樣本、雙盲設(shè)計(jì)的循證醫(yī)學(xué)研究，以致臨床研究評價(jià)論證欠嚴(yán)密，因此如何讓卒中后抑郁的中醫(yī)臨床研究在中醫(yī)證型及治則方面更標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和系統(tǒng)化，是我們亟待解決的重點(diǎn)問題。