侯海玲

（廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

日本外科醫(yī)師Kitano于1994年首次將腹腔鏡應(yīng)用于早期胃癌根治術(shù)［1］。腹腔鏡胃癌根治術(shù)相比于傳統(tǒng)開放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等明顯的優(yōu)勢(shì)［2］，目前得到越來(lái)越多學(xué)者的認(rèn)可。近年來(lái)，我國(guó)腹腔鏡胃癌根治術(shù)發(fā)展迅速，作為新技術(shù)對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理工作提出了更高、更多的要求［3］，也帶動(dòng)了相關(guān)的護(hù)理研究，本文就近年來(lái)腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍術(shù)期護(hù)理研究綜述如下。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 心理護(hù)理 被診斷為胃癌初期，患者容易產(chǎn)生恐懼、信心喪失及希望水平降低等不良心理反應(yīng)［4］，良好的術(shù)前心理護(hù)理，能夠減少患者恐懼、失眠、擔(dān)心等不良情緒產(chǎn)生，穩(wěn)定患者圍手術(shù)期的血壓及心率，有利于患者積極配合治療，加快術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間［5］。使患者了解腹腔鏡胃癌根治術(shù)優(yōu)勢(shì)，介紹成功病例，可以幫助患者樹立積極心態(tài)、安全感、信任感及治療信心，從而提高患者對(duì)治療、護(hù)理的依從性［6］。王英等［7］報(bào)道，實(shí)施心理干預(yù)可降低患者的焦慮狀況及應(yīng)激反應(yīng)程度，改善患者的疲乏感、惡心嘔吐、呼吸困難、睡眠障礙、食欲減退等癥狀。而在患者被診斷為胃癌后，家屬也會(huì)出現(xiàn)不良的心理反應(yīng)，此時(shí)，將患者家屬納入心理護(hù)理的范疇，將有利于家屬的身心健康，患者也會(huì)得到家屬更多的支持和鼓勵(lì)［8］。

1.2 飲食指導(dǎo)與營(yíng)養(yǎng)支持 胃癌根治術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于其他外科手術(shù)患者［9］。食欲下降、能量攝入不足是胃癌患者營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因。指導(dǎo)患者飲食應(yīng)以高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的少渣食物為主。中重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)及新鮮血漿、白蛋白等，以改善營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力和手術(shù)耐受力［10］。合并幽門梗阻者，則需糾正體內(nèi)水電解質(zhì)紊亂［11］。

1.3 胃腸道準(zhǔn)備 包括胃的準(zhǔn)備和腸道的準(zhǔn)備。術(shù)前30～60 min留置胃管并接負(fù)壓器，抽空胃腔內(nèi)氣體、液體，保持胃腔空虛，有利于術(shù)中手術(shù)視野暴露及手術(shù)操作。加速康復(fù)外科理念認(rèn)為，腸道準(zhǔn)備不是胃腸道手術(shù)的必要前提，可以不做［12］，然而，有相關(guān)研究報(bào)道，術(shù)前適度腸道準(zhǔn)備有利于患者術(shù)后快速康復(fù)［13］。腸道準(zhǔn)備可借鑒結(jié)直腸手術(shù)的準(zhǔn)備方法，旨在減少手術(shù)中污染的概率，減少腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生［14］；另一方面，腸腔空虛也有利于術(shù)中顯露及術(shù)后腸道功能恢復(fù)，而腸道準(zhǔn)備也為術(shù)中可能需要行聯(lián)合橫結(jié)腸切除做好準(zhǔn)備。傳統(tǒng)清潔灌腸法會(huì)影響患者營(yíng)養(yǎng)攝入及蛋白合成，患者不適感明顯。曾燕華等［15］采用術(shù)前晚予50%硫酸鎂溶液120 ml經(jīng)口清潔腸道替代傳統(tǒng)灌腸法，患者不適感減少，護(hù)理工作量減少。對(duì)于伴幽門梗阻者，術(shù)前3 d每晚需用溫生理鹽水洗胃以減輕胃黏膜水腫［16］。而采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）乳劑輔助腸道準(zhǔn)備，將短期術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)與腸道準(zhǔn)備結(jié)合，可以緩解營(yíng)養(yǎng)消耗，減輕患者的不良反應(yīng)，提高患者滿意度［17］。目前常用的腸道準(zhǔn)備方法中，口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散腸道準(zhǔn)備法被較多的采用。

1.4 皮膚準(zhǔn)備 備皮范圍同開腹手術(shù)，術(shù)前1 d清潔皮膚［18］。手術(shù)區(qū)域皮膚徹底清潔后，局部毛發(fā)剪去即可，毛發(fā)剃除會(huì)引起患者不適，增加感染機(jī)會(huì)，沒有必要［19－21］。臍部常作為腹腔鏡胃癌根治術(shù)觀察孔進(jìn)路，因部位隱蔽，平時(shí)清潔不夠，如果術(shù)前清潔不徹底，術(shù)中皮膚細(xì)菌可隨切開、穿刺進(jìn)入組織，引起感染。因此，臍部清潔工作不容忽視。松節(jié)油臍部除污垢法和肥皂液臍部除污垢法對(duì)手術(shù)野皮膚的無(wú)菌準(zhǔn)備及切口愈合的影響并無(wú)差異，但后者易取得且無(wú)刺激性［22］。

1.5 呼吸道護(hù)理 腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)中二氧化碳?xì)飧故闺跫∩仙捎绊懟颊吆粑\(yùn)動(dòng)，氣管插管、留置胃管對(duì)咽部刺激，使呼吸道分泌物增多，術(shù)后容易并發(fā)肺部感染、肺不張等。術(shù)前心理護(hù)理、戒煙、呼吸鍛煉、咳嗽訓(xùn)練、飲食控制（進(jìn)食刺激性小、易消化食物）等方法能有效減少術(shù)后呼吸道并發(fā)癥［23］。而術(shù)前應(yīng)同時(shí)對(duì)患者家屬就術(shù)后如何對(duì)患者進(jìn)行有效的拍背、協(xié)助排痰的技巧進(jìn)行培訓(xùn)，可以減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生［24］。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 生命體征監(jiān)測(cè) 術(shù)后每15～30 min監(jiān)測(cè)生命體征1次，每4 h測(cè)體溫1次，24 h后根據(jù)病情決定觀察時(shí)間，記錄24 h液體出入量，為合理輸液提供依據(jù)［25］。

2.2 體位 患者全麻清醒6 h后墊枕頭并每隔2 h翻身1次，病情平穩(wěn)后予半臥位，保持腹肌松弛，減輕傷口疼痛，利于引流和呼吸［26］。

2.3 管道的護(hù)理 包括胃管、尿管和腹腔引流管等的護(hù)理，術(shù)后需做到：①了解引流管數(shù)目、放置位置，明確標(biāo)識(shí)，穩(wěn)妥固定，向患者和家屬解釋重要性及必要性，避免患者不慎致管道壓迫、折疊、脫出；②保持胃管及腹腔引流管通暢，胃管定時(shí)沖洗、抽吸；腹腔引流管每2 h用手?jǐn)D壓，防止堵塞造成引流不暢；③定時(shí)記錄引流量和性狀，如腹腔引流管有鮮紅血液、胃腸液流出，為腹腔內(nèi)出血和吻合口瘺的征象，應(yīng)立即告知醫(yī)生［27］。

2.4 飲食護(hù)理 術(shù)后留置胃管期間常規(guī)給予禁食、補(bǔ)液、胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，胃腸功能恢復(fù)后再恢復(fù)飲食。而術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療明顯促進(jìn)了胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［28］。快速康復(fù)理念（早期活動(dòng)、早期進(jìn)食）應(yīng)用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)術(shù)后護(hù)理，有利于代謝合成、減少術(shù)后肺部感染及下肢靜脈血栓形成，患者術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間均明顯比傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理要快［29］。吳振華［30］報(bào)道，集束化護(hù)理的應(yīng)用能促進(jìn)腹腔鏡胃癌術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)、促進(jìn)患者康復(fù)。對(duì)胃癌患者應(yīng)用“患者參與式飲食干預(yù)”方法，可以幫助患者建立積極的自我飲食管理行為，降低患者飲食相關(guān)癥狀發(fā)生率，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況［31］。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

2.5.1 出血 包括腹腔內(nèi)出血、吻合口出血等。腹腔鏡胃癌根治術(shù)術(shù)后因血管搏動(dòng)或患者活動(dòng)使血管夾脫落可致腹腔內(nèi)出血，多于術(shù)后12～48 h內(nèi)發(fā)生［32］。術(shù)中小血管多使用超聲刀直接離斷，如果術(shù)后血壓高于血管超聲刀凝閉承受范圍，也可導(dǎo)致術(shù)后腹腔出血。胃腸吻合口縫合/釘合不嚴(yán)密可致吻合口出血，表現(xiàn)為胃管引出鮮紅色血性液、解黑便等。術(shù)后早期應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者生命體征，如果胃管、腹腔引流管引流液里出現(xiàn)鮮紅色血性液，且在2 h內(nèi)＞100 ml或者24 h內(nèi)＞500 ml，同時(shí)伴有血流動(dòng)力學(xué)改變者，應(yīng)考慮術(shù)后出血，需立即建立靜脈通道并報(bào)告醫(yī)生［33］。

2.5.2 肺部感染 氣管插管和留置胃管是引起腹部手術(shù)后肺部感染的兩大危險(xiǎn)因素［34］。術(shù)后早期拔除胃管、鼓勵(lì)患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)、指導(dǎo)患者正確的咳嗽咳痰方法、霧化吸入可有效預(yù)防肺部感染發(fā)生［35］。術(shù)后早期口腔護(hù)理、早期下床活動(dòng)、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減少腹脹也是預(yù)防肺部感染的有效措施［24］。

2.5.3 胃腸吻合口瘺、十二指腸殘端瘺 多發(fā)生在術(shù)后4～7 d，遲發(fā)瘺可以發(fā)生在術(shù)后14 d左右。吻合口瘺常見原因?yàn)椋何呛峡趶埩^大、血運(yùn)差、離斷時(shí)殘端過(guò)短、殘端回縮、縫合釘脫落等。殘端瘺常見原因?yàn)闅埗巳毖?、閉合不嚴(yán)密及輸入腸袢梗阻造成腸腔壓力過(guò)高等。患者常表現(xiàn)為突發(fā)右上腹疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱，腹腔管引出膽汁樣液或者腸液。一經(jīng)確診，應(yīng)立即予禁食水、胃腸減壓、加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、維持電解質(zhì)平衡及抗感染等處理［32］。保持胃腸減壓管有效減壓，可以減輕吻合口張力，改善吻合口血供，預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生［36］。

2.5.4 殘胃蠕動(dòng)無(wú)力 常見于術(shù)后早期，表現(xiàn)為進(jìn)食后嘔吐，與多種因素有關(guān)，可給予舒緩精神、禁食、胃腸減壓等處理，同時(shí)使用胃動(dòng)力藥物促進(jìn)胃蠕動(dòng)功能恢復(fù)。在康復(fù)期間，進(jìn)食應(yīng)由流質(zhì)向半流質(zhì)逐步過(guò)渡，禁食奶類、豆類等易產(chǎn)氣流質(zhì)食物，防止胃脹氣［33］。

2.5.5 切口感染 腹腔鏡切口小，術(shù)后發(fā)生感染的機(jī)會(huì)小于開腹手術(shù)，切口感染最常見致病菌是革蘭陰性桿菌。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)切口，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止消化液污染，圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素，防止切口感染［32］。一旦切口發(fā)生感染，要及時(shí)清創(chuàng)、引流。

2.5.6 皮下氣腫 穿刺層次不當(dāng)、氣腹壓力過(guò)高、套管位置不當(dāng)或套管周圍漏氣可致術(shù)中、術(shù)后皮下氣腫［37］。術(shù)后早期讓患者在床上做四肢伸縮運(yùn)動(dòng)和抬臀動(dòng)作，促進(jìn)血液循環(huán)，有利于皮下氣體的吸收［35］。

2.5.7 高碳酸血癥 腹腔鏡CO2氣腹可引起高碳酸血癥，并對(duì)全身多個(gè)系統(tǒng)產(chǎn)生一定的影響［38］。手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)盡量排凈CO2氣體，術(shù)后檢測(cè)患者呼吸、血氧、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高碳酸血癥［32］。術(shù)后鼻塞法持續(xù)低流量吸氧（2～4 L/min）可預(yù)防高碳酸血癥發(fā)生［39］。

2.5.8 下肢靜脈血栓形成 術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床可造成肌肉強(qiáng)度降低、下肢靜脈血栓形成等危險(xiǎn)［40］。術(shù)后應(yīng)早期運(yùn)動(dòng)，可預(yù)防下肢靜脈血栓形成，還有助于增強(qiáng)胃腸道運(yùn)動(dòng)功能，能有效減輕腹脹［41］。

3 小結(jié)

腹腔鏡下胃癌根治術(shù)在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、腸道功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短、生活質(zhì)量好等優(yōu)點(diǎn)。但是腹腔鏡胃癌根治術(shù)又與傳統(tǒng)開放手術(shù)明顯不同，比如手術(shù)入路、需要二氧化碳?xì)飧沟?，因此?duì)護(hù)理工作提出了新的要求，包括術(shù)前的心理干預(yù)、飲食調(diào)節(jié)、皮膚準(zhǔn)備、呼吸道護(hù)理，跟傳統(tǒng)手術(shù)的護(hù)理都有一定區(qū)別。同時(shí)，越來(lái)越多的新理念也應(yīng)用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理，如快速康復(fù)理論、集束化護(hù)理等，在腹腔鏡胃癌根治術(shù)技術(shù)日益成熟的現(xiàn)狀下，這些圍手術(shù)期護(hù)理的新思路、理論的出現(xiàn)及應(yīng)用，需要護(hù)理人員不斷學(xué)習(xí)相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，不斷探討腹腔鏡下胃癌根治術(shù)圍術(shù)期護(hù)理的特點(diǎn)，通過(guò)護(hù)理干預(yù)，減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。