邵彩林（吉訓(xùn)超）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，廣東廣州 510405）

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）為引起中國兒童慢性咳嗽的首位病因[1]。CVA臨床上主要表現(xiàn)為咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作超過1個(gè)月，常伴夜間或清晨發(fā)作性咳嗽，痰少，運(yùn)動(dòng)后加重，臨床無感染表現(xiàn)，或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效。長期反復(fù)的慢性咳嗽可嚴(yán)重影響小兒身心健康發(fā)育。然而目前CVA的治療與典型哮喘相似，主要使用吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）及支氣管擴(kuò)張劑、白三烯受體拮抗劑[2]。雖然支氣管擴(kuò)張劑及ICS可以顯著改善患兒CVA癥狀，但I(xiàn)CS及支氣管擴(kuò)張劑均存在一定的副作用，停藥后易復(fù)發(fā)，部分患兒難以堅(jiān)持長期用藥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約30%的CVA患者3～5年后可發(fā)展為典型哮喘，嚴(yán)重影響患兒的身體健康和生活質(zhì)量[3]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，大部分CVA患兒合并有過敏性鼻炎[4]，鼻部癥狀會加重CVA患兒的氣道咳嗽敏感性，使氣道對外界溫度及氣流改變、氣味等刺激更敏感，從而更易誘發(fā)痙攣性咳嗽癥狀，且有研究顯示鼻炎是CVA發(fā)展成典型哮喘的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。中醫(yī)認(rèn)為肺開竅于鼻，治鼻可以改善肺部癥狀，治肺可以通鼻；另CVA發(fā)作時(shí)其氣道高反應(yīng)性、氣道痙攣表現(xiàn)，符合“風(fēng)咳”癥狀?！爸T風(fēng)掉眩皆屬于肝”，其風(fēng)為金不制木之肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)引起。據(jù)此，治療CVA時(shí)，應(yīng)抓住“肺鼻同治”與“肝肺同調(diào)”相結(jié)合大法，再結(jié)合辨證進(jìn)行具體加減。

1“肺鼻同治”論治CVA

1.1肺與鼻生理病理緊密相聯(lián)首先，肺與鼻在臟腑經(jīng)絡(luò)上緊密聯(lián)系。肺主鼻，上連氣道、咽喉、開竅于鼻，鼻為肺之竅?！端貑枴そ饏T真言論》曰：“西方白色，入通于肺，開竅于鼻。”其次，肺與鼻生理功能相關(guān)。中醫(yī)把肺、氣道、喉、鼻統(tǒng)稱為“肺系”，四者密切協(xié)調(diào)，共同維持人體正常呼吸運(yùn)動(dòng)的生理活動(dòng)。肺氣貫通肺系，上達(dá)鼻竅，肺鼻協(xié)調(diào)，共同完成肺系的生理功能，以使氣血津液上注清竅，鼻竅得以濡養(yǎng)，護(hù)衛(wèi)而通利，嗅覺敏銳。最后，肺與鼻病因病機(jī)相關(guān)。鼻的主要功能為保護(hù)肺系，鼻作為外感病邪第一道門戶，具有防止病邪直襲肺系的作用。故諸多鼻病日久，亦可導(dǎo)致肺疾，如鼻鼽、鼻淵等病證久病不愈，可見咳嗽、哮喘等癥。同樣，肺臟不調(diào)，或者肺氣虛弱，無力充養(yǎng)皮毛，導(dǎo)致營衛(wèi)失調(diào)，腠理疏松，使外邪易侵鼻竅；或者肺病導(dǎo)致其分布津液功能失調(diào)，導(dǎo)致鼻的失養(yǎng)，均可致鼻病?！恶T式錦囊》中的“肺家有病，則鼻不利，如傷熱之不散，或傷寒之久郁成熱，皆能使塞而不利”，以及《嚴(yán)氏濟(jì)生方·鼻門》記載的“夫鼻者，肺之所主，職司清也，調(diào)適得宜，則肺臟宣暢、清道自利”，為“肺鼻同治”的臨床運(yùn)用提供了依據(jù)。

1.2 CVA與“肺鼻”功能異常密切相關(guān)CVA與過敏性鼻炎、鼻竇炎等慢性鼻道疾病明顯相關(guān)。研究表明CVA多伴有不同程度的鼻部癥狀，并且鼻部癥狀影響CVA的控制[6]。鼻、鼻竇黏膜受到冷空氣、粉塵及刺激性氣味等刺激后，產(chǎn)生的分泌物增多，這些分泌物倒流至咽喉部或下呼吸道，刺激咳嗽感受器，產(chǎn)生咳嗽反射；或鼻、鼻竇黏膜內(nèi)的咳嗽感受器受到炎癥等的直接刺激后可引起咳嗽反射。鼻部癥狀會加重CVA患兒的氣道咳嗽敏感性，使氣道對外界溫度、氣流改變、氣味等刺激更敏感，從而更易誘發(fā)痙攣性咳嗽癥狀。由此可知，肺與鼻功能異常與CVA發(fā)病及病情發(fā)展密切相關(guān)。西醫(yī)目前對“肺鼻同治”理論主要認(rèn)可的是氣道統(tǒng)一學(xué)說[7]：其認(rèn)為，首先，盡管上下氣道之間有一定距離，病理生理機(jī)制應(yīng)該是相似的。在解剖學(xué)上，上下呼吸道排列著完全相同的假復(fù)層纖毛柱狀上皮。統(tǒng)一氣道理論認(rèn)為這些不同的解剖單元是一個(gè)單一的功能單元。如炎癥的病理生理過程影響一個(gè)解剖單元時(shí)，同樣的過程可以在另一個(gè)解剖單元中被激發(fā)。已有研究表明，淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、細(xì)胞因子和其他炎癥介質(zhì)的級聯(lián)反應(yīng)可發(fā)生在上、下氣道[8-10]。據(jù)此，當(dāng)對上氣道癥狀進(jìn)行有效治療時(shí)，下氣道癥狀有望改善，反之亦然。近年來，宋康、洪廣祥等從肺鼻同治理論出發(fā)治療與鼻炎、鼻竇炎相關(guān)的慢性咳嗽，均取得較好療效[11，12]。

2“肝肺同調(diào)”論治CVA

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。說明咳嗽并非肺臟獨(dú)病，其他臟腑病變累及肺亦可導(dǎo)致咳嗽。CVA發(fā)作時(shí)其氣道高反應(yīng)性、氣道痙攣表現(xiàn)符合“風(fēng)咳”癥狀。肝主升發(fā)，喜條達(dá)惡抑郁，為風(fēng)木之臟。CVA患兒病程一般較長，肺病日久，耗傷肺氣，加上小兒肺常不足、肝常有余的特殊生理特點(diǎn)，致使肺制約不及，易使肝升太過，肝風(fēng)循經(jīng)上越，發(fā)為痙咳。

2.1肝與肺在經(jīng)絡(luò)、生理病理方面相關(guān)連《靈樞·經(jīng)脈》有云：“肝足厥陰之脈……其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺”。十二經(jīng)脈之經(jīng)氣起于手太陰肺經(jīng)，終于足厥陰肝經(jīng)，肝升肺降對全身經(jīng)脈之經(jīng)氣運(yùn)行流通起著十分重要的作用。且肝主血，肺主氣，氣血互用，“血為氣之母，氣為血之帥”，血的正常運(yùn)行流通依賴于氣的固攝與推動(dòng)，氣的正常升降出入有賴于血的濡養(yǎng)。另肝屬木，肺屬金，相互制約。肝氣郁滯或肝失滋養(yǎng)等各種原因可導(dǎo)致肝失調(diào)達(dá)，郁逆犯肺，引發(fā)咳嗽喘息等癥狀。

2.2 CVA與肝肺功能失衡有關(guān)CVA多發(fā)于一年之春季，加重于一日之夜間或凌晨。肝的特性是“喜調(diào)達(dá)”，與春季蓬勃伸展的自然現(xiàn)象一致，故“肝與春相應(yīng)”，亦與過敏性疾病的好發(fā)季節(jié)有關(guān)。另夜間子時(shí)過后，陽氣初生，肝氣漸盛，并旺于丑、寅、卯時(shí)，寅為陽木，卯為陰木。肝氣旺，則肺氣相對較弱，正如《丁甘仁醫(yī)案·咳嗽》云：“肺若懸鐘，撞之則鳴”。

小兒稚陰稚陽之體、肝常有余的生理特點(diǎn)決定其肝病易實(shí)、易動(dòng)風(fēng)、易化火，肺臟嬌嫩，不耐寒熱，肺常虛，故臨床上“木火刑金”引起的咳嗽，在小兒身上并不少見[13]。木火刑金，煉液成痰，貯存于肺，壅滯肺氣，使得肺氣宣降失常，痰氣交阻，易受外邪觸發(fā)，則久咳難愈；且小兒“陽常有余，陰常不足”，火熱之邪易灼傷肺陰，導(dǎo)致肺陰虧虛，肺失濡養(yǎng)，引起宣降失常，而致咳嗽纏綿不愈[14]。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，肝確實(shí)與肺互相協(xié)作，肝肺功能失衡與小兒咳嗽變異性哮喘關(guān)系密切[15]。

3“肺鼻同治”與“肝肺同調(diào)”相結(jié)合治療CVA

CVA屬慢性咳嗽，久病可損傷肺臟氣陰；且小兒肺常不足、肝常有余，致使肝木相對較旺，疏泄失常。肝主疏泄，肺主宣降，二者共同調(diào)節(jié)人體氣血津液正常運(yùn)行及輸布。鼻竅不通與肝疏泄失常均可影響肺宣降功能。肝疏泄失常與肺失宣降，影響津液代謝，使?jié)崽閮?nèi)生，鼻竅不通；日久“伏痰”形成，外風(fēng)引動(dòng)即可發(fā)病。由此可見，在CVA發(fā)病過程中，“肺、鼻、肝”三臟相互影響，“肺鼻同治”與“肝肺同調(diào)”相結(jié)合治療CVA符合其病因病機(jī)及小兒獨(dú)特生理特點(diǎn)?！爸伪恰敝荚谑固榍甯[通，順暢呼吸，護(hù)衛(wèi)衛(wèi)表而通利；“調(diào)肝”旨在疏肝清肝及熄肝風(fēng)，使氣機(jī)調(diào)暢；“調(diào)肺”旨在使肺氣宣降，津液得布。

根據(jù)CVA的急性發(fā)作期特點(diǎn)，可采用宣肺通竅、清肝化痰之法治療。CVA發(fā)作期基礎(chǔ)方具體藥物有麻黃、杏仁、紫菀、款冬花、法半夏、陳皮、紫蘇子、細(xì)辛、蒼耳子、桂枝、桑白皮、黃芩、甘草。方中麻黃宣肺、杏仁宣降肺氣以止咳；紫菀、款冬花潤肺下氣，化痰止咳；法半夏、陳皮、紫蘇子理氣化痰止咳；細(xì)辛、蒼耳子宣肺通竅以止涕止咳；桂枝助陽化氣并助水濕運(yùn)化，以消痰、減涕；黃芩、桑白皮清肝以防木旺刑金；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏宣肺通竅、清肝化痰止咳之效。在此基礎(chǔ)上，可根據(jù)不同兼癥或寒熱偏向進(jìn)行加減。脈象偏浮，兼外感癥狀者，可加紫蘇葉；兼大便干結(jié)者，可加龍脷葉、枳殼；痰多者加葶藶子、浙貝母或海蛤殼；兼有咽癢不適，加射干、木蝴蝶；熱象偏重者，可予地骨皮；咳嗽日久，兼有舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等陰虛征象者，可酌加麥冬、太子參。

4 驗(yàn)案舉隅

患者胡某，男，5歲，2018年11月8日初診。主訴“反復(fù)咳嗽2個(gè)月”?；純阂患売H屬中母親有過敏性鼻炎?；純?個(gè)月前因感寒而發(fā)熱，服用退熱藥后熱退而遺留咳嗽。2018年10月1日外院血常規(guī)檢查示白細(xì)胞總數(shù)正常，肺炎支原體抗體為1∶320?；純阂寻闯Ｒ?guī)西醫(yī)治療服用希舒美5個(gè)療程，并于治療期間服用多種中、西藥以止咳但效果欠佳。給予沙丁胺醇霧化，癥狀可明顯緩解，但遇冷風(fēng)及聞及煙味、情緒激動(dòng)和運(yùn)動(dòng)時(shí)則咳嗽加重。刻下癥見：咳嗽少痰，痰色黃，質(zhì)黏，陣發(fā)性咳，早晚咳甚，鼻塞，流涕，時(shí)有撓鼻揉眼，口氣重，脾氣犟，納差，眠可，大便偏干，每日1次，無發(fā)熱及喘促；舌質(zhì)偏紅、苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘。中醫(yī)診斷：咳嗽（肺失宣降，肝失疏泄，鼻竅失通）。治以“宣肺通竅，清肝化痰止咳”之法。處方：麻黃5 g，杏仁10 g，紫菀6 g，款冬花6 g，法半夏10 g，陳皮6 g，紫蘇子6 g，細(xì)辛2 g，蒼耳子10 g，桂枝3 g，桑白皮10 g，黃芩5 g，甘草6 g，龍脷葉10 g。共處方5劑，每日1劑，水煎溫服。

2018年11月15日復(fù)診：患兒服藥后咳嗽明顯較前減少，患兒白天基本無咳，夜間偶咳，少痰，少許鼻塞，無涕，脾氣較前好轉(zhuǎn)，食納仍較差，眠可，大便正常。舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)。處方：在前方基礎(chǔ)上加麥芽、稻芽各30 g，連進(jìn)7劑，咳嗽消失，諸癥皆愈。

按：感冒后遺留咳嗽2個(gè)月遷延不愈，患兒為過敏體質(zhì)，伴有過敏性鼻炎，給予抗感染治療無效，給予支氣管擴(kuò)張劑治療有效，符合CVA的診斷條件。患兒咳嗽少痰、陣發(fā)性咳嗽，脾氣犟，鼻塞、流涕，大便偏干、脈弦細(xì)，辨其病機(jī)屬肺失宣降，肝失疏泄，鼻竅失通，故全方以宣肺通竅，清肝化痰止咳為法，與本病病機(jī)相符，療效較佳。

CVA患兒發(fā)作期表現(xiàn)為陣發(fā)性痙攣樣咳嗽，并多伴有長期反復(fù)鼻塞、流涕等癥狀，其病變部位涉及肝、肺、鼻，鼻、肝均與肺在生理、病理上密切相關(guān)。因此，在治療CVA急性發(fā)作時(shí)，應(yīng)“肺鼻同治”與“肝肺同調(diào)”相結(jié)合，再結(jié)合辨證進(jìn)行具體加減。