李素琴, 朱曉蕓, 李 夏, 于紅剛
湖北省人民醫(yī)院消化內(nèi)科,湖北 武漢 430060
胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)是最常見(jiàn)的胃腸道間葉源性腫瘤,起源于胃腸道神經(jīng)叢中起搏細(xì)胞Cajal細(xì)胞的前體細(xì)胞,約占胃腸道間葉腫瘤的70%[1],占所有胃腸道惡性腫瘤的1%~2%[2],多見(jiàn)于胃(55.6%)及小腸(31.8%),少數(shù)見(jiàn)于結(jié)直腸(5%~6%)、闌尾、食管(0.7%)[2-5],罕見(jiàn)的間質(zhì)瘤也可發(fā)生于網(wǎng)膜、腸系膜、膀胱、膽囊、胰腺、腹膜后腔、子宮。GIST確切病因尚未完全闡明,目前認(rèn)為與基因改變相關(guān),80%~95%存在c-kit及血小板衍生生長(zhǎng)因子受體-α(PDGFRA)基因突變。間質(zhì)瘤的確診依靠病理組織學(xué)檢查及免疫組織化學(xué)染色,典型的間質(zhì)瘤有CD117和CD34的陽(yáng)性表達(dá)。間質(zhì)瘤具有潛在惡性,早期診斷和治療尤為重要,過(guò)去多采取開(kāi)腹及腹腔鏡手術(shù)治療,近年來(lái),隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,且內(nèi)鏡下治療具有“創(chuàng)傷小、費(fèi)用少、并發(fā)癥少”的優(yōu)勢(shì),已代替外科手術(shù)成為間質(zhì)瘤的主要治療方式?,F(xiàn)就我院胃間質(zhì)瘤的治療情況報(bào)道如下。
1.1一般資料收集2013年12月3日至2018年1月3日在我院行內(nèi)鏡下治療且術(shù)后病理確診為胃間質(zhì)瘤的患者136例,已排除合并消化道其他腫瘤及有常規(guī)內(nèi)鏡治療禁忌證者,患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。
1.2術(shù)前準(zhǔn)備普通胃鏡發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)隆起灶后,術(shù)前完善超聲內(nèi)鏡了解病灶大小及浸潤(rùn)深度,行上腹部平掃(增強(qiáng))CT了解瘤體腔內(nèi)、腔外生長(zhǎng)情況、有無(wú)轉(zhuǎn)移等。術(shù)前三大常規(guī)、心電圖、胸片、肝腎功能、凝血五項(xiàng)檢查均在全身麻醉允許范圍。如術(shù)前有服用抗血小板藥物,需術(shù)前停服7 d,術(shù)前禁食8 h。
1.3手術(shù)方法所有患者在氣管插管、全身麻醉下進(jìn)行手術(shù),術(shù)中監(jiān)測(cè)患者生命體征及血氧飽和度,行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)或內(nèi)鏡下全層切除術(shù)(endoscopic full-thickness resection,EFTR)治療。
1.4術(shù)后處理術(shù)后標(biāo)本連續(xù)切片,行全層病理檢查及免疫組化。術(shù)后置入胃管行胃腸減壓,禁食3 d,常規(guī)予以止血、抑酸、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療。觀察患者有無(wú)腹痛、發(fā)熱、黑便、嘔吐及胃管內(nèi)胃液顏色。3 d后逐漸由流質(zhì)飲食過(guò)渡到半流質(zhì)飲食。
1.5并發(fā)癥定義(1)出血定義:術(shù)中出血:術(shù)中出現(xiàn)反復(fù)動(dòng)脈出血,或血紅蛋白下降>20 g/L或需進(jìn)行輸血治療或出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需外科止血等的情況;術(shù)后遲發(fā)性出血:術(shù)后24 h~30 d內(nèi)發(fā)生的嘔血、黑便、血便,或血紅蛋白下降≥20 g/L,并需要內(nèi)鏡介入檢查或止血的情況[6];(2)穿孔定義:術(shù)中穿孔:術(shù)中可見(jiàn)網(wǎng)膜及腹腔臟器,或術(shù)中微穿孔術(shù)后經(jīng)CT或X光等檢查證實(shí)存在腹腔游離氣體;術(shù)后穿孔:術(shù)后出現(xiàn)穿孔表現(xiàn)并經(jīng)內(nèi)鏡或外科手術(shù)證實(shí)存在穿孔;(3)感染定義:術(shù)后1~2 d體溫高于38.5 ℃,且白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109L-1,并排除其他原因引起的發(fā)熱。
2.1臨床特征136例胃間質(zhì)瘤患者中男44例,女92例,年齡(55.41±9.55)歲。發(fā)病年齡26~74歲,集中在41~60歲(57.4%)。62例患者無(wú)明顯臨床癥狀,74例患者表現(xiàn)為消化道癥狀,多為腹痛、腹脹(57例),少數(shù)為上腹不適、胸部不適、黑便、進(jìn)食梗阻感、噯氣、反酸。136例患者共發(fā)現(xiàn)胃間質(zhì)瘤138個(gè),病變位于胃底91個(gè),胃體28個(gè),賁門(mén)7個(gè),胃竇6個(gè),胃底近賁門(mén)處3個(gè),胃體胃底交界3個(gè)。腫瘤大小(1.48±1.36)cm(0.1~10.0 cm),直徑≤1.0 cm 82個(gè),1.1~2.0 cm 33個(gè),2.1~5.0 cm 21個(gè),5.1~10.0 cm 2個(gè)。
2.2內(nèi)鏡及影像學(xué)表現(xiàn)138個(gè)瘤體普通內(nèi)鏡下表現(xiàn)為圓形、半圓形、卵圓形、結(jié)節(jié)狀的黏膜下隆起,表面光滑。136例患者中113例行超聲胃鏡檢查,共檢出瘤體114個(gè),結(jié)果顯示:起源于固有肌層107個(gè),其中低回聲101個(gè),混合回聲4個(gè),低回聲伴片狀強(qiáng)回聲1個(gè),低回聲伴片狀高回聲1個(gè);起源于黏膜肌層4個(gè),均為低回聲;起源于黏膜下層3個(gè),其中無(wú)回聲1個(gè),低回聲1個(gè),混合回聲1個(gè)。136例患者中86例行上腹部平掃(增強(qiáng))CT檢查,結(jié)果顯示:35例未發(fā)現(xiàn)異常,30例顯示局部胃壁增厚,8例顯示結(jié)節(jié)灶,8例顯示腫塊、團(tuán)塊影,5例顯示異常密度灶。
2.3病理信息病理學(xué)檢查結(jié)果顯示:138個(gè)瘤體均為胃間質(zhì)瘤,137個(gè)為梭形細(xì)胞型,其中2個(gè)部分細(xì)胞存在異型性;1個(gè)為混合細(xì)胞型(梭形細(xì)胞與上皮樣細(xì)胞型混合存在)。135個(gè)核分裂象≤5/50 HPF,3個(gè)核分裂象>5/50 HPF且<5/10 HPF。CD117陽(yáng)性表達(dá)率為92.8%(128/138),CD34陽(yáng)性表達(dá)率為95.7%(132/138),DOG-1陽(yáng)性表達(dá)率為92.8%(128/138),Ki-67陽(yáng)性表達(dá)率為80.4%(111/138)。根據(jù)HIN危險(xiǎn)度分級(jí),極低危115個(gè),低危21個(gè),中危2個(gè)。
2.4內(nèi)鏡治療及并發(fā)癥情況34例(34個(gè)瘤體)行EFTR治療,一次性完整切除率100%(34/34)。其中2例發(fā)生術(shù)中出血,經(jīng)高頻電凝鉗及氬氣處理后止血成功;1例發(fā)生術(shù)后穿孔及遲發(fā)性出血,于術(shù)后9 h出現(xiàn)嘔吐自行拔除胃管并拒絕行胃腸減壓,術(shù)后12 h出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性出血及穿孔,轉(zhuǎn)外科行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)。
102例(104個(gè)瘤體)行ESD治療,一次性完整切除率99.0%(103/104),其中10例發(fā)生術(shù)中穿孔,均經(jīng)內(nèi)鏡下鈦夾封閉或鈦夾加尼龍繩行“荷包縫合”法閉合;1例發(fā)生術(shù)中出血,經(jīng)高頻電凝鉗及氬氣處理后止血成功。3例發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血,其中2例經(jīng)急診胃鏡行鈦夾及高頻電凝處理后止血成功,另1例為瘤體成分葉狀且瘤體由胃竇通過(guò)幽門(mén)延伸至十二指腸球部行部分切除,術(shù)后6 d出現(xiàn)遲發(fā)性出血轉(zhuǎn)入外科治療。
其中2例瘤體直徑5.1~10.0 cm的患者考慮外科治療創(chuàng)傷大、費(fèi)用高,強(qiáng)烈要求行內(nèi)鏡下治療,經(jīng)充分知情告知及簽字后行內(nèi)鏡下治療,內(nèi)鏡下治療均未出現(xiàn)并發(fā)癥。直徑5.5 cm的瘤體分次完全取出,直徑10 cm的瘤體分次取部分瘤體送檢,最終仍有部分瘤體過(guò)大無(wú)法完全取出,手術(shù)第10天復(fù)查胃鏡未見(jiàn)殘余瘤體,考慮瘤體隨大便排出體外。
同時(shí)檢出2個(gè)間質(zhì)瘤的2例患者未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后住院天數(shù)(7.32±2.10)d(4~20 d)。
兩種不同內(nèi)鏡下治療方式的治療效果比較見(jiàn)表1,ESD組術(shù)后感染率、術(shù)中穿孔率、術(shù)中出血+穿孔率小于EFTR組(P<0.05),兩組間患者年齡、腫瘤大小、完整切除率、術(shù)中出血率、術(shù)后遲發(fā)性出血率、術(shù)后出血+穿孔率、術(shù)后住院天數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
單因素分析顯示:ESD治療發(fā)生遲發(fā)性出血在不同病灶部位(P<0.001)及瘤體大小(P=0.003)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。多因素非條件Logistic回歸分析顯示:患者病灶大小、病灶部位差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。
表1 136例患者(138個(gè)瘤體)不同內(nèi)鏡治療方式的效果Tab 1 Effect of different endoscopic treatment methods in 136 patients (138 tumors)
表2 104個(gè)瘤體行ESD治療發(fā)生術(shù)中穿孔、術(shù)中出血、術(shù)后遲發(fā)性出血的單因素分析Tab 2 Univariate analysis of intraoperative perforation, intraoperative hemorrhage and postoperative delayed bleeding in 104 tumors after ESD
表3 104個(gè)瘤體行ESD發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血的多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果Tab 3 Multivariate unconditional Logistic regression analysis of 104 tumors of delayed hemorrhage after ESD
2.5隨訪136例患者中,115例參加內(nèi)鏡或電話隨訪,其中33例尚未復(fù)查胃鏡,實(shí)際隨訪率60.3%,失訪21例,隨訪時(shí)間(15.09±12.34)月(2~47月),其中1例胃底間質(zhì)瘤行ESD治療的患者術(shù)后隨訪12個(gè)月發(fā)現(xiàn)胃體間質(zhì)瘤,再次行ESD治療后隨訪4個(gè)月未見(jiàn)復(fù)查,余病例復(fù)查均未見(jiàn)病變復(fù)發(fā),均獲無(wú)病生存。
GIST是最常見(jiàn)的胃腸道間葉源性腫瘤,其發(fā)病與c-kit基因(80%~85%)、PDGFRA基因(5%~10%)突變有關(guān),少數(shù)與V600E BRAF、SDH、NF1突變有關(guān)[7]。GIST臨床表現(xiàn)不典型,多無(wú)明顯癥狀,易漏診。其確診依靠病理學(xué)及免疫組化,CD117及CD34同時(shí)表達(dá)陽(yáng)性對(duì)GIST診斷有重要意義,DOG-1是目前公認(rèn)的GIST最敏感、最特異的標(biāo)記物[8]。GIST在普通胃鏡下表現(xiàn)為黏膜下隆起,超聲胃鏡下多表現(xiàn)為來(lái)源于黏膜肌層或固有肌層的低回聲腫塊,超聲胃鏡顯示邊界不規(guī)整、潰瘍、強(qiáng)回聲和異質(zhì)性為GIST的不良因素。
本研究中GIST發(fā)病部位最多見(jiàn)于胃底,其次為胃體,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]。45.6%(62/136)的患者無(wú)明顯臨床癥狀,發(fā)病年齡(55.41±9.55)歲,因而對(duì)中老年人普及胃鏡檢查有助于GIST的早期診斷及治療。
GIST的內(nèi)鏡下治療方法有多種,根據(jù)瘤體的部位、大小、浸潤(rùn)深度及與周?chē)M織的關(guān)系等可選擇不同的術(shù)式,ESD對(duì)來(lái)源于黏膜肌層的腫瘤切除率高;EFTR對(duì)于起源于深層固有肌層與漿膜層粘連,凸向腔外生長(zhǎng)的黏膜下腫瘤可完整切除;經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡切除術(shù)(submucosal tunneling endoscopic resection,STER)主要適用于食管部的消化道黏膜下腫瘤(submucosal tumors,SMTs);內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)(endoscopic submucosal enucleation,ESE)主要用于源于淺層固有肌層的SMTs;內(nèi)鏡黏膜下隧道剝離術(shù)(endoscopic submucosal tunnel dissection,ESTD)對(duì)食管部、賁門(mén)部、胃食管交界部黏膜下腫瘤的切除有優(yōu)勢(shì)[10]。內(nèi)鏡下治療的并發(fā)癥主要為出血、穿孔及感染,這些是限制內(nèi)鏡下治療推廣的主要因素。但術(shù)前患者嚴(yán)格的禁食水,術(shù)前、術(shù)后預(yù)防性抗生素應(yīng)用及術(shù)后胃腸減壓的應(yīng)用可降低術(shù)后感染、出血及穿孔的發(fā)生率,多數(shù)出血、穿孔可在內(nèi)鏡下完成修補(bǔ),極少需外科開(kāi)腹手術(shù)修補(bǔ)。
本研究中,34例(34個(gè)瘤體)行EFTR治療,完整切除率100%,瘤體多位于固有肌層深層,部分瘤體向腔外生長(zhǎng);102例(104個(gè)瘤體)行ESD治療,一次完整切除率99.0%(103/104),兩組完整切除率均高于文獻(xiàn)報(bào)道[11-12]。本研究ESD組術(shù)后感染率、術(shù)中穿孔率、術(shù)中出血+穿孔率均小于EFTR組(P=0.001),兩組間患者年齡、腫瘤大小、完整切除率、術(shù)中出血率、術(shù)后遲發(fā)性出血率、術(shù)后出血+穿孔率、住院天數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組療效相當(dāng)。我院胃間質(zhì)瘤應(yīng)用內(nèi)鏡下治療取得了較好的臨床療效,可基本一次性完整切除瘤體,患者發(fā)生出血、穿孔的概率較低。
內(nèi)鏡下治療出血及穿孔影響患者恢復(fù)及預(yù)后,因而對(duì)內(nèi)鏡下治療并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析很重要。本研究對(duì)胃間質(zhì)瘤行ESD治療發(fā)生術(shù)中穿孔、術(shù)中出血、術(shù)后遲發(fā)性出血的單因素分析顯示:ESD治療發(fā)生遲發(fā)性出血在不同病灶部位(P<0.001)及瘤體大小(P=0.003)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,在患者不同性別、年齡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),對(duì)位于胃底胃體交界處、直徑為2~5 cm的瘤體易出現(xiàn)ESD術(shù)后遲發(fā)性出血。胃底胃體交界處易發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血可能與胃中上1/3的胃壁比下2/3薄及黏膜下動(dòng)脈直徑更大有關(guān)[13]。有文獻(xiàn)報(bào)道,瘤體直徑>40 mm是ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14],年齡>80歲是術(shù)后遲發(fā)性出血的高危險(xiǎn)因素[15]。本研究ESD術(shù)后遲發(fā)性出血與年齡無(wú)相關(guān)性,可能與未納入年齡>80歲的患者有關(guān)。
本研究82例患者參加內(nèi)鏡隨訪,隨訪時(shí)間(15.09±12.34)個(gè)月,失訪率15.4%,失訪患者不明確病情復(fù)查情況,存在失訪偏倚。目前文獻(xiàn)報(bào)道多為樣本量較小的短期隨訪,未來(lái)需要多中心隨機(jī)對(duì)照研究明確GIST內(nèi)鏡下治療的遠(yuǎn)期療效。
綜上所述,內(nèi)鏡下治療胃間質(zhì)瘤能夠取得較好的臨床效果,且安全、有效、微創(chuàng),并發(fā)癥發(fā)生率較低。但內(nèi)鏡下治療也存在一定的出血、穿孔及感染等風(fēng)險(xiǎn)。因此,應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證,術(shù)前充分評(píng)估出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),術(shù)中做好創(chuàng)面處理 ,術(shù)后密切觀察病情變化,盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究認(rèn)為,內(nèi)鏡下治療胃間質(zhì)瘤值得臨床推廣。