楊 嫚， 王 靜， 毋玉鳳， 李 健

河南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 鄭州 450003

結(jié)腸鏡檢查是目前診斷結(jié)腸疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量影響結(jié)腸鏡檢查的準(zhǔn)確性和安全性，腸道準(zhǔn)備不充分會導(dǎo)致檢查時(shí)腸道黏膜可視面減少，致使病變遺漏、操作困難、檢查時(shí)間延長、增加檢查成本等[1]，并可能增加并發(fā)癥的發(fā)生率[2]，因此，檢查前的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量對于結(jié)腸鏡檢查是否成功的影響受到越來越多的關(guān)注。盡管清腸藥物及腸道準(zhǔn)備方案一再改進(jìn)，但結(jié)腸鏡檢查過程中仍發(fā)現(xiàn)部分患者腸道的準(zhǔn)備情況不理想。據(jù)報(bào)道，約25%結(jié)腸鏡檢查患者的腸道準(zhǔn)備不充分[3]。12%～22%結(jié)腸鏡檢查的額外費(fèi)用是由不理想的腸道準(zhǔn)備導(dǎo)致的[1，4]。因此，通過探尋新的腸道準(zhǔn)備的輔助手段來提高患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量是廣大醫(yī)務(wù)工作者熱切關(guān)注的問題之一。本文通過腸道準(zhǔn)備前對患者進(jìn)行腸道清潔等級圖片教育的方法，采用隨機(jī)對照前瞻性研究方法來探討患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量問題及結(jié)腸鏡的檢查成功率。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2016年12月在河南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科住院治療擬行結(jié)腸鏡檢查的423例患者。隨機(jī)分為2組，A組為對照組，B組為觀察組。A組209例，男119例，女90例，年齡(50.76±17.33)歲(20～83歲)；B組214例，男111例，女103例，年齡(49.02±16.26)歲(23～82歲)。A組與B組在年齡、BMI、受教育水平等方面相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：18～85歲，首次行結(jié)腸鏡檢查，患者本人或陪護(hù)家屬認(rèn)知能力可。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)有結(jié)直腸手術(shù)史；(2)重度結(jié)腸狹窄或阻塞腫瘤；(3)吞咽困難；(4)顯著的腸梗阻，或已知或懷疑有腸梗阻或穿孔；(5)嚴(yán)重腎功能衰竭(肌酐清除率<30 ml/min)；(6)嚴(yán)重充血性心力衰竭(NYHA心功能Ⅲ級或Ⅳ級)；(7)未控制的高血壓(收縮壓>170 mmHg，舒張壓>100 mmHg)；(8)中毒性結(jié)腸炎或巨結(jié)腸；(9)脫水、電解質(zhì)紊亂；(10)妊娠、哺乳期婦女；(11)血液動力學(xué)不穩(wěn)定；(12)無法簽署知情同意書。

清腸藥物：復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散規(guī)格Ⅱ(137.15 g/袋)(含氯化鈉2.93 g、無水硫酸鈉11.37 g、氯化鉀1.48 g、碳酸氫鈉3.37 g、聚乙二醇4000 118 g)；清腸液配制：將復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散規(guī)格Ⅱ(137.15 g/袋)溶于2 000 ml水中配成清腸液。檢查器械為電子結(jié)腸鏡(Olympus公司，日本)GIF-HQ260。

1.2腸道準(zhǔn)備方案及圖片教育A、B兩組患者均于術(shù)前2 d開始少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d開始流質(zhì)飲食，術(shù)前12 h禁食，可飲水。另外，部分患者需要停用阿司匹林、波立維等相關(guān)抗凝藥物至少1周，部分患者需要停用鐵劑及鉍劑等藥物2～3 d。兩組患者均于檢查前4 h開始口服2 000 ml清腸液，囑患者于2 h內(nèi)喝完。根據(jù)波士頓腸道清潔標(biāo)準(zhǔn)[6-8]中的四個(gè)清腸效果等級與所對應(yīng)患者腸道清潔后末次排便情況進(jìn)行拍照，我們制定了一個(gè)腸道清潔效果等級圖片(見圖1)，分別為“A：無色澄清水樣便、B：淡黃色澄清樣便、C：黃色少渣樣便、D：多渣樣便”。

對于A組患者，由責(zé)任護(hù)士按照結(jié)腸鏡檢查預(yù)約時(shí)間提前進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的腸道準(zhǔn)備宣教(口頭及書面)。對于B組患者，責(zé)任護(hù)士按照結(jié)腸鏡檢查預(yù)約時(shí)間提前進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的腸道準(zhǔn)備宣教(口頭及書面)，并同時(shí)為患者準(zhǔn)備腸道清潔等級圖片并懸掛于患者所住病房洗手間內(nèi)。并教育患者根據(jù)末次排便情況對比圖片等級，若為4級或更差則補(bǔ)充清腸液，若為3級則繼續(xù)適量飲水等進(jìn)一步處理措施。

圖1 腸道清潔等級圖片F(xiàn)ig 1 Picture of bowel cleaning grade

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者結(jié)腸鏡檢查過程中腸道清潔質(zhì)量、息肉檢出率及盲腸插管率，采用Boston腸道準(zhǔn)備評分量表(Boston Bowel Preparation Scale，BBPS)評價(jià)患者的腸道清潔質(zhì)量，Boston量表評分方法[6-8]：把結(jié)腸分為3段(直腸-乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸和降結(jié)腸、升結(jié)腸和盲腸)，抽吸和灌注后評分。0分：有大量固體殘留，黏膜不可見；1分：有固體或液體殘留，黏膜部分可見；2分：有棕色液體、可移動半固體殘留，黏膜全部可見；3分：清潔，黏膜全部可見。每段結(jié)腸評分均為0～3分，總分0～9分；每段結(jié)腸評分≥2分提示腸道準(zhǔn)備充分；BBPS腸道評價(jià)臨界值為5，總分<5分或任意一段結(jié)腸得分<2分為腸道準(zhǔn)備不充分。這一過程由內(nèi)鏡醫(yī)師操作完成。

2 結(jié)果

2.1腸道清潔質(zhì)量分析結(jié)果A組和B組患者的腸道清潔質(zhì)量評分BBPS值分別為(6.11±1.980)分和(6.63±1.766)分，中位數(shù)分別為6.00和7.00，B組的BBPS值均大于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.010)，提示B組患者的腸道清潔質(zhì)量優(yōu)于A組。A、B兩組患者中腸道準(zhǔn)備充足的患者(BBPS≥5)分別為160例(76.6%)和194例(90.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011)，提示B組患者的腸道清潔質(zhì)量優(yōu)于A組。A、B兩組患者的息肉檢出率及盲腸插管率比較，B組高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 腸道清潔質(zhì)量及相關(guān)因素分析Tab 1 Analysis on the quality of intestinal cleaning and related factors

2.2患者的BBPS值與其臨床資料相關(guān)因素關(guān)聯(lián)性分析A、B兩組患者的腸道清潔質(zhì)量與患者的年齡、性別、既往腸鏡史、是否便秘、是否有額外水?dāng)z入無明顯相關(guān)性(P>0.05)，與患者的教育水平及是否遵醫(yī)囑用藥有顯著相關(guān)性(P<0.05)(見表2)。高中及以上教育水平患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量要稍好于高中以下教育水平的患者(P<0.05)。遵醫(yī)囑用藥患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量明顯好于未遵醫(yī)囑用藥患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量(P<0.05)，同時(shí)在遵醫(yī)囑用藥患者中B組患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量明顯好于A組(P<0.05)，且B組遵醫(yī)囑用藥患者占91.1%，明顯多于A組(63.6%)。另外，B組患者進(jìn)行額外水?dāng)z入的比例為70.1%，明顯高于A組(35.4%)(見表2)。

表2 患者BBPS值與其年齡、性別等臨床資料相關(guān)因素的關(guān)聯(lián)性分析Tab 2 The correlation analysis between BBPS score and clinical data of age and sex

注：**:A組與B組各臨床因素組內(nèi)比較的差異；***:A、B兩組組間比較的差異。

3 討論

結(jié)腸鏡檢查前腸道的充分準(zhǔn)備是結(jié)腸鏡檢查成功的必備條件。目前臨床上常用的腸道準(zhǔn)備藥物是聚乙二醇電解質(zhì)散溶液[9-10]。然而，聚乙二醇電解質(zhì)散溶液的使用要求患者喝大量的水與聚乙二醇電解質(zhì)散混合制備的清腸液，降低了患者的依從性，從而導(dǎo)致部分患者的腸道準(zhǔn)備欠佳。臨床上常見的導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備欠佳的因素主要包括：(1)高齡、女性；(2)糖尿病、便秘、肥胖、腹部或婦科手術(shù)史；(3)未按腸道準(zhǔn)備指導(dǎo)說明書進(jìn)行清腸；(4)飲食不合理；(5)無法耐受瀉藥或?qū)η迥c藥物不敏感；(6)教育水平較低；(7)最后一次清腸藥物攝入時(shí)間與結(jié)腸鏡檢查開始之間的時(shí)間間隔過長等[11]。因此，如何提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量受到廣大醫(yī)務(wù)工作者越來越多的關(guān)注。既往報(bào)道過多種提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的干預(yù)措施，如護(hù)士教育[12]、患者教育手冊[13-14]、卡通視覺輔助教育[15]、教育視頻[16]、腸道準(zhǔn)備前1 d的電話再教育[5]等，罕有文獻(xiàn)評價(jià)利用腸道清潔等級圖片對患者進(jìn)行教育對腸道準(zhǔn)備的影響。

本研究中，B組的腸道準(zhǔn)備充分率為90.7%，既往報(bào)道的腸道準(zhǔn)備充分率為56%～96.1%[13-15，17]。B組患者的BBPS值大于A組，表明B組應(yīng)用腸道清潔等級圖片教育的患者的腸道準(zhǔn)備情況明顯好于A組?；颊呤芙逃脚c腸道準(zhǔn)備質(zhì)量具有相關(guān)性，A、B兩組高中及以上者腸道準(zhǔn)備BBPS評分均優(yōu)于高中以下教育水平者，其中，B組高中及以上教育水平的患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量明顯優(yōu)于A組高中及以上患者?；颊呤欠褡襻t(yī)囑用藥情況也與腸道準(zhǔn)備質(zhì)量具有相關(guān)性。B組遵醫(yī)囑用藥患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量明顯好于未遵醫(yī)囑用藥患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，且明顯好于A組患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。B組遵醫(yī)囑用藥的患者占91.1%，明顯高于A組(63.6%)，表明進(jìn)行圖片教育的患者有更好的依從性。此外，B組患者額外水?dāng)z入明顯高于A組，說明進(jìn)行圖片教育的患者可以更好地根據(jù)自己的排便情況額外增加水分?jǐn)z入，從而提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。

本研究中，B組的息肉檢出率為48.1%，明顯高于A組(34.9%)，且與既往報(bào)道的息肉檢出率基本相符[5，12，15，17]。另外，B組的盲腸插管率為93.9%，也明顯高于A組(83.3%)，且與既往已報(bào)道的盲腸插管率約90.0%基本相符[13，18]。

綜上，腸道準(zhǔn)備前進(jìn)行腸道清潔圖片教育可提高患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，提高結(jié)直腸息肉檢出率及盲腸插管率。此方法簡單、有效、易于理解，易被患者接受，但是本研究樣本量小，對于其是否適合在臨床廣泛推廣應(yīng)用還需要進(jìn)一步研究。