鄭 雄， 馬 瑾， 王 吉， 胡梅潔， 李 健

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院消化科，上海 200020

大腸癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，死亡率僅次于肺癌和肝癌，居我國(guó)惡性腫瘤第三位[1]。大部分大腸癌是由大腸腺瘤演變而來(lái)，近年來(lái)隨著人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變，大腸息肉和大腸癌的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)[2-3]。大腸息肉的鏡下檢出與摘除治療是預(yù)防大腸癌的主要和有效手段[4-5]，而內(nèi)鏡下根據(jù)病灶表面微小結(jié)構(gòu)改變判斷其性質(zhì)是其關(guān)鍵[6]。富士電子分光技術(shù)(FICE)可清晰顯示消化道黏膜表面細(xì)微形態(tài)，可使一些普通白光內(nèi)鏡難以發(fā)現(xiàn)的病灶突顯出來(lái)，有助于提高消化道癌及其癌前病變的檢出率。本研究旨在探索FICE技術(shù)在腸鏡下判斷大腸息肉性質(zhì)中的應(yīng)用，及Sano分型與病理組織學(xué)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2014年8月至2015年12月于上海瑞金醫(yī)院盧灣分院因腹痛、腹脹或便血等癥狀在消化內(nèi)鏡科行腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)有大腸息肉患者200例，共有息肉242枚，男90例，女110例，年齡(56.6±17.5)歲(18～79)歲。

1.2儀器所有患者均應(yīng)用Fujinon EPX4400主機(jī)，EC-590ZW型放大變焦結(jié)腸鏡(日本富士能公司)，主機(jī)擁有10種波長(zhǎng)組合的FICE系統(tǒng)。

1.3操作方法(1)常規(guī)模式進(jìn)鏡，發(fā)現(xiàn)息肉后，先予以沖洗及祛泡處理，然后觀察腺管開(kāi)口類型，記錄息肉Sano分型；(2)通過(guò)面板開(kāi)關(guān)轉(zhuǎn)換至FICE模式，應(yīng)用預(yù)先設(shè)定的10種紅綠藍(lán)波長(zhǎng)組合分別觀察黏膜, 直至圖像顯示最為清晰滿意，記錄息肉Sano分型，后放大至40～100倍觀察病灶腺管開(kāi)口及毛細(xì)血管形態(tài),記錄息肉Sano分型；(3)均由內(nèi)鏡?？漆t(yī)師仔細(xì)觀察，并行相應(yīng)的活檢或內(nèi)鏡下息肉摘除治療。由1位有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師進(jìn)行病理組織學(xué)診斷。

1.4判斷標(biāo)準(zhǔn)大腸息肉腺管開(kāi)口及微血管分型采用Sano提出的CP分型法[7]。Ⅰ型表現(xiàn)為網(wǎng)格狀微血管不明顯；Ⅱ型可見(jiàn)網(wǎng)格狀微血管，形態(tài)尚規(guī)則，并圍繞腺管開(kāi)口；ⅢA型示微血管增多，形態(tài)不規(guī)則、扭曲、斷裂或分枝，ⅢB型示微血管形態(tài)破壞，稀疏或消失(見(jiàn)圖1)。

所有病變均行內(nèi)鏡下活檢，或內(nèi)鏡下整體息肉摘除標(biāo)本，病變的診斷最終以病理組織學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，把高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變并入腺癌內(nèi)計(jì)數(shù)。對(duì)息肉表面微結(jié)構(gòu)圖像清晰度進(jìn)行評(píng)分：看不清為1分；模糊可辨為2分；清晰為3分；并將結(jié)果進(jìn)行分析。

圖1 Sano提出的CP分型法Fig 1 Capillary pattern (CP) classification proposed by Sano

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)/%表示，采用秩和檢驗(yàn)，并進(jìn)行Kappa一致性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1基本資料入選本研究的患者有200例，共發(fā)現(xiàn)242枚息肉。其中非腫瘤性息肉67枚，有2枚伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變；腫瘤性息肉152枚，有37枚伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變；13枚高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變；癌10枚。

2.2白光內(nèi)鏡和FICE內(nèi)鏡觀察病灶清晰度比較普通白光內(nèi)鏡與單獨(dú)FICE內(nèi)鏡、FICE聯(lián)合放大內(nèi)鏡清晰度比較，在判斷息肉小凹形態(tài)及微血管方面，F(xiàn)ICE

聯(lián)合放大內(nèi)鏡明顯優(yōu)于單獨(dú)FICE內(nèi)鏡和普通白光內(nèi)鏡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；而單獨(dú)FICE內(nèi)鏡又明顯優(yōu)于普通白光內(nèi)鏡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，見(jiàn)表1)。

2.3Sano分型與病理一致性比較內(nèi)鏡下將息肉按Sano分型分為3型，Ⅰ型73枚，其中非腫瘤性息肉40枚，腫瘤性息肉33枚，癌0枚；Ⅱ型129枚，非腫瘤性息肉25枚，腫瘤性息肉102枚，癌(高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變)2枚；Ⅲ型(包括A、B亞型)40枚，非腫瘤性息肉2枚，腫瘤性息肉17枚，癌21枚(包括11例高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變)。Ⅲ型(包括A、B亞型)與癌變存在一致性(κ=0.424，P<0.005，見(jiàn)表2)。

表1 白光內(nèi)鏡和FICE內(nèi)鏡觀察病灶清晰度比較Tab 1 Comparison of lesions definition between white light endoscopy and FICE endoscopy 比例/%

表2 Sano分型與病理一致性比較Tab 2 Comparison of consistency between Sano classification and pathology 比例/%

3 討論

大腸癌起病較隱匿，早期可無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)明顯的癥狀時(shí)大多已到了中晚期。研究[8]發(fā)現(xiàn)，早期大腸癌患者術(shù)后5年生存率可高達(dá)92%，而晚期患者術(shù)后5年生存率僅約7%，提高早期大腸癌的診斷率是改善大腸癌預(yù)后最有效的措施。

大腸癌的確切發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，大多數(shù)學(xué)者普遍認(rèn)為大腸腺瘤是大腸癌的主要原因，可能通過(guò)染色體不穩(wěn)定性或微衛(wèi)星不穩(wěn)定性從而導(dǎo)致腺瘤向癌的轉(zhuǎn)變[9-10]。常見(jiàn)的息肉大體可分為非腫瘤性和腫瘤性，非腫瘤性息肉有增生性息肉、幼年性息肉和炎癥性息肉等，而腫瘤性息肉主要是指腺瘤。一般認(rèn)為非腫瘤性息肉不會(huì)發(fā)生惡變，可隨訪而不需處理，以減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用和避免治療并發(fā)癥，腫瘤性息肉可發(fā)生癌變，需積極治療。內(nèi)鏡下對(duì)息肉性質(zhì)的正確判斷，可指導(dǎo)內(nèi)鏡醫(yī)師采用合理有效的治療方案，放大內(nèi)鏡可有效區(qū)分非腫瘤性息肉和腫瘤性息肉[11]。

富士能電子分光內(nèi)鏡技術(shù)(FICE)，又稱之為多帶成像技術(shù)(MBI)，它可提供400～600 nm間任意波長(zhǎng)組合的圖像處理模式，通過(guò)位于內(nèi)鏡操作部的按鍵快速切換。它以操作簡(jiǎn)便、圖像清晰直觀、便于被臨床工作者接受與開(kāi)展等優(yōu)點(diǎn)，在消化內(nèi)鏡領(lǐng)域占有重要地位[12]。FICE技術(shù)主要著眼于突顯消化道黏膜表面的微細(xì)腺管形態(tài)及微血管形態(tài)，色差更為明顯，從而發(fā)現(xiàn)一些在普通內(nèi)鏡下難以發(fā)現(xiàn)的病灶。KIRIYAMA等[13]報(bào)道，F(xiàn)ICE內(nèi)鏡較普通白光內(nèi)鏡更易發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸內(nèi)增生性病灶。黃留業(yè)等[14]應(yīng)用FICE放大內(nèi)鏡診斷大腸腫瘤性息肉發(fā)現(xiàn)病變符合率高，認(rèn)為具有良好的臨床實(shí)用價(jià)值。本研究團(tuán)隊(duì)前期在利用放大內(nèi)鏡聯(lián)合FICE技術(shù)診斷早期胃癌研究中發(fā)現(xiàn)，該方法能更加精確地引導(dǎo)活檢，提高早期胃癌內(nèi)鏡診斷的準(zhǔn)確性[15]。

大腸息肉性質(zhì)的實(shí)時(shí)鏡下判斷，也稱為虛擬組織學(xué)(virtual histology)或光學(xué)活檢(optical biopsy)，是內(nèi)鏡下息肉治療的基礎(chǔ)，國(guó)內(nèi)外進(jìn)行了大量的研究，提出了許多大腸息肉黏膜微結(jié)構(gòu)的分型方法，具有代表性的有Kudo分型、Sano分型、NICE分型等。本研究采用Sano分型法對(duì)大腸息肉進(jìn)行分型，并進(jìn)行與病理結(jié)果一致性分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，非腫瘤性息肉和輕度腺瘤多表現(xiàn)為Sano Ⅰ～Ⅱ型，而重度腺瘤和癌多表現(xiàn)為Sano Ⅲ型，與文獻(xiàn)[11]報(bào)道基本一致，Sano Ⅲ型還與癌變存在一致性(κ=0.424，P<0.005)。

本研究中，普通白光內(nèi)鏡與單獨(dú)FICE內(nèi)鏡、FICE聯(lián)合放大內(nèi)鏡清晰度比較，在判斷大腸息肉小凹形態(tài)及微血管方面，F(xiàn)ICE聯(lián)合放大內(nèi)鏡明顯優(yōu)于單獨(dú)FICE內(nèi)鏡和普通白光內(nèi)鏡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而單獨(dú)FICE內(nèi)鏡又明顯優(yōu)于普通白光內(nèi)鏡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致[13]。但也有文獻(xiàn)[16]認(rèn)為，高清晰度的白光內(nèi)鏡與FICE技術(shù)相當(dāng)。

當(dāng)前大腸息肉的治療多采用內(nèi)鏡下治療，如圈套套扎治療、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)等，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，費(fèi)用低。而治療前對(duì)大腸息肉性質(zhì)的判斷必不可少，以決定最佳的治療方案。FICE技術(shù)和/或放大內(nèi)鏡可提高大腸息肉性質(zhì)的判斷，可有效區(qū)分非腫瘤性息肉和腫瘤性息肉，Sano分型在一定程度上反映息肉的惡性程度，具有良好的臨床實(shí)用價(jià)值。