顧俊霞， 李小珍， 張盈盈， 龔玉婷， 金建軍

河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 洛陽(yáng) 471003

原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis, PBC)，原名原發(fā)性膽汁性膽管炎[1]，其病因和發(fā)病機(jī)制至今尚不明確，研究相關(guān)基因?qū)μ剿鱌BC發(fā)生的遺傳機(jī)制具有重要的意義。PBC的特征是肝內(nèi)中小膽管的損傷，導(dǎo)致慢性膽汁淤積，最終導(dǎo)致肝硬化。PBC目前被認(rèn)為是一種復(fù)雜的免疫和遺傳相關(guān)的系統(tǒng)性疾病，遺傳易感性的存在又促進(jìn)了免疫反應(yīng)的產(chǎn)生[2-3]。PBC患病率為每年20～40/100 000，且有逐年升高的趨勢(shì)。PBC的血清學(xué)標(biāo)志是抗線粒體抗體(AMA-M2),但疾病早期檢出率及特異性均較低[4-5]，典型的治療方案是免疫抑制劑和熊去氧膽酸(UDCA)的聯(lián)合應(yīng)用。但UDCA治療并不能阻斷疾病進(jìn)展，PBC發(fā)展到肝硬化失代償期只能通過(guò)肝移植來(lái)解決[6]。所以研究基因易感性與PBC疾病發(fā)病關(guān)系對(duì)其早期診斷和治療有非常重要的意義。

本文圍繞3D打印技術(shù)展開，在分析國(guó)家3D打印支持政策和3D打印技術(shù)的高校需求后，從課程設(shè)置、教學(xué)改革兩方面進(jìn)行一定探索。將3D打印技術(shù)貫穿于大學(xué)生各個(gè)階段進(jìn)行相應(yīng)的改革探索，旨在讓學(xué)生在實(shí)踐中理解3D打印技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，切實(shí)提升學(xué)生的3D打印技術(shù)水平?！?/p>

目前，全基因組關(guān)聯(lián)研究表明，基因多態(tài)性在PBC易感性中的重要作用[7-8 ]，與IL12A、IL-12RB2、HLA基因多態(tài)性密切相關(guān)，并成為PBC候選基因的研究熱點(diǎn)之一[9-11]。IL-12是抗原提呈細(xì)胞(APC)產(chǎn)生，由小型的異源二聚體IL-12p35(由IL12A編碼)和IL-12p40(由IL12B基因編碼)組成，IL-12受體主要表達(dá)于活化的T細(xì)胞和NK細(xì)胞，而IL-12受體B2(IL-12RB2)主要在膽管上皮細(xì)胞的表達(dá)會(huì)導(dǎo)致膽管炎性反應(yīng)的產(chǎn)生，進(jìn)而造成膽管慢性損傷及膽汁淤積[12-15]。為了更好地了解IL-12在PBC中的作用和機(jī)制，大量的流行病學(xué)研究已進(jìn)行了PBC與IL-12RB2 rs3790567A/G多態(tài)性的關(guān)系[16]。以G為等位基因的研究表明，有A次要等位基因突變的PBC患者發(fā)病率較對(duì)照組明顯升高。然而，既往研究[17]表明，不同種族的結(jié)果并不一致，歐洲人群中的基因位點(diǎn)與日本、中國(guó)的易感性基因位點(diǎn)并不相同，因此，我們對(duì)6項(xiàng)符合要求的病例對(duì)照研究[18-23]進(jìn)行了Meta分析，綜合評(píng)價(jià)兩者之間的關(guān)聯(lián)，為PBC的早期診斷和治療提供循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1檢索策略按照PRISMA流程對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行處理[24]。文獻(xiàn)篩選由2名研究者進(jìn)行中英文檢索。英文數(shù)據(jù)庫(kù)：PubMed、The Cochrane Library、Embase、Web of Science；中文數(shù)據(jù)庫(kù)：CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù) (CBM)。檢索時(shí)限從建庫(kù)至2017年5月，語(yǔ)言限定為中文和英文。同時(shí)檢索相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，采用自由詞與主題詞相結(jié)合的方式，英文檢索詞：(“primary biliary cirrhosis” or “PBC”) and (“interleukin-12” or “IL-12”) and (“single nucleotide polymorphism” or “SNP” or “genetic variation” or “genetic polymorphism” )；中文檢索詞：“原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性膽汁性膽管炎、基因多態(tài)性、IL-12RB2基因”,以題名、摘要和關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。

分別在固定周期傳輸和變周期數(shù)據(jù)傳輸網(wǎng)絡(luò)中發(fā)送3000個(gè)數(shù)據(jù)包,并重復(fù)20次試驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)兩種數(shù)據(jù)傳輸模式下監(jiān)測(cè)軟件接收數(shù)據(jù)情況。網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定性測(cè)試結(jié)果如圖12所示。

1.4質(zhì)量評(píng)估采用NOS評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分[26]，用0～15分進(jìn)行等級(jí)評(píng)分，>9分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

2.1文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果通過(guò)檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)163篇文獻(xiàn)，排除重復(fù)文獻(xiàn)77篇，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)6篇[18-23]，剔除會(huì)議文獻(xiàn)及數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)，最終納入來(lái)自3個(gè)國(guó)家的6篇文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)均為病例-對(duì)照研究，包括1 584例PBC患者，2 648名由健康人群組成的對(duì)照組。3篇為英文文獻(xiàn)，3篇中文文獻(xiàn)；樣本量最小的為300例，最大為985例，按照PRISMA流程對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行處理[24](圖1為文獻(xiàn)篩選流程圖，表1為納入文獻(xiàn)基本特征，表2為亞組分析結(jié)果)。6篇文獻(xiàn)中，1篇評(píng)分為9分，其余評(píng)分為6～8分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，按Meta分析的要求進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，完善表格。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行檢驗(yàn)(P<0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn))，若研究結(jié)果的效應(yīng)量無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型[27]。同時(shí)，結(jié)合I2對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行定量分析。I2<25%，表明異質(zhì)性較小；25%≤I2<50%為中度異質(zhì)性，I2≥50%為高度異質(zhì)性。異質(zhì)性大者進(jìn)行回歸分析，按照樣本量大小、研究人群、實(shí)驗(yàn)方法不同查找異質(zhì)性來(lái)源。并繪制漏斗圖，通過(guò)觀察圖形是否對(duì)稱，評(píng)估發(fā)表偏倚。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)PBC的診斷基于AASLD(美國(guó)肝病學(xué)會(huì))或EASL(歐洲肝病研究協(xié)會(huì))標(biāo)準(zhǔn)[16，25]；(2)研究IL-12基因多態(tài)性與PBC風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系；(3)病例對(duì)照研究；(4)能提供或計(jì)算各基因型頻率或MAF(次要等位基因頻率)、OR值和95%CI。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合排除病例-對(duì)照研究；(2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(3)無(wú)可提取的基因型數(shù)據(jù)的研究；(4)評(píng)論文章、薈萃分析、會(huì)議摘要等。

1.3數(shù)據(jù)提取2名研究人員根據(jù)上述入選標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立提取了所有納入研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)。若有分歧，通過(guò)與第3名調(diào)查員討論解決。從每一項(xiàng)研究中提取以下信息：第一作者、發(fā)表年份、種族、檢測(cè)方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)、研究類型以及不同基因型的病例數(shù)和對(duì)照組人數(shù)。

2 結(jié)果

(1)通風(fēng)管道?？诓康倪M(jìn)風(fēng)、排風(fēng)管道穿過(guò)臨空墻、密閉墻時(shí)應(yīng)預(yù)埋通風(fēng)穿墻短管，該處墻體開孔處的鋼筋須進(jìn)行加固處理；穿墻管與混凝土接觸部分不得刷油漆。穿墻短管中間應(yīng)設(shè)置密閉肋，密閉肋的厚度為5 mm、寬度為50 mm，該密閉肋與管材外側(cè)應(yīng)雙面滿焊，焊縫應(yīng)嚴(yán)密。管道內(nèi)部、外部除與混凝土接觸部位外，均應(yīng)刷兩道防銹漆。密閉短管穿墻時(shí)，兩端伸出墻面的長(zhǎng)度應(yīng)>100 mm。

圖1 按PRISMA流程進(jìn)行納入文獻(xiàn)篩選流程Fig 1 Flow chart of study selection of Meta by PRISMA

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.2 以研究地理位置及種族不同進(jìn)行亞組分析：主要從三個(gè)基因模型得出結(jié)論，表明種族間有差異性：亞洲人顯性基因模型：AA+AGvsGG，OR=1.17，95%CI：0.89～1.55，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.26)。高加索人顯性基因模型：AA+AGvsGG，OR=1.30，95%CI：1.17～1.44，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；亞洲人隱性基因模型AAvsAG+GG，OR=1.39，95%CI：1.01～1.91，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.05)。高加索人隱性基因模型：AAvsAG+GG，OR=1.94，95%CI：1.34～2.81，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；亞洲人等位基因模型 AvsG：OR=1.26，95%CI：0.70～2.26，P=0.44，高加索人AvsG，OR=1.02，95%CI：0.72～1.45，P=0.90(見表3)。

此Meta分析結(jié)果表明，在高加索人和亞洲人種之間，IL-12RB2 rs3790567的隱性基因AA模型和顯性基因模型AA+AG 多態(tài)性會(huì)總體增加PBC的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，與對(duì)照組相比，風(fēng)險(xiǎn)分別會(huì)增加1.23倍和1.61倍，模型的風(fēng)險(xiǎn)度為AA>GG>AG?？梢哉f(shuō)明AA基因的攜帶者與對(duì)照組相比發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高。在共顯性模型: AGvsAA和等位基因模型AvsG中具有保護(hù)性作用。在基因型水平，我們綜合分析表明，在不同模式的基因遺傳模型中表現(xiàn)出對(duì)PBC不同的易感性，這就為臨床中檢測(cè)基因多態(tài)性提供必要性，在此Meta分析中，我們系統(tǒng)評(píng)價(jià)了 IL-12RB2 rs3790567多態(tài)性與PBC之間的易感性。國(guó)內(nèi)外研究表明PBC在高加索人群和亞洲人群中存在差異，而此Meta是對(duì)IL-12RB2基因因子的首次研究，我們發(fā)現(xiàn)基因的突變?cè)陲@性和隱性基因模型中顯著增加了PBC疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，在此Meta分析的基礎(chǔ)上可以說(shuō)明AA基因的攜帶者與對(duì)照組相比發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高，并且IL-12RB2 rs3790567 AA基因易感性PBC患者在亞洲人和高加索人中并無(wú)明顯差異，所以其可成為PBC的易感因子，這也可以為檢驗(yàn)學(xué)提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

2.2.1 分別從5個(gè)基因模型進(jìn)行分析：顯性模型：AA+

溫度對(duì)主梁撓度有重要影響，必須予以足夠重視。相比之下日溫度實(shí)際變化復(fù)雜，特別是驟變溫度與日照作用，易使主梁頂板和底板產(chǎn)生一定溫度差，導(dǎo)致主梁撓曲；與此同時(shí)，還有可能造成橋梁墩身位移。季節(jié)性溫度差異造成的撓度影響相對(duì)簡(jiǎn)單，因?yàn)樗鼘儆诰鶆蜃兓?，在采集到所有?jié)段在不同施工環(huán)節(jié)中的溫度后，將數(shù)據(jù)輸入到計(jì)算機(jī)即可采用相應(yīng)的軟件對(duì)撓度進(jìn)行計(jì)算。因此，為了解箱梁內(nèi)部和外部溫度差，以及溫度在箱梁上的實(shí)際分布狀況，需在梁上布置測(cè)點(diǎn)予以實(shí)時(shí)觀測(cè)，進(jìn)而通過(guò)分析找出溫度變化特點(diǎn)與規(guī)律[4]。

表1 納入文獻(xiàn)特征表Tab 1 The characteristics of included studies

注: AASLD: America Association for the Study of Liver Diseases, EASL: European Association for the Study of Liver Diseases。

表2 納入文獻(xiàn)基因型分布情況Tab 2 The genotype distribution of included studies

圖2 顯性基因模型與PBC發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性森林圖Fig 2 The forest figure of risk analysis between dominant model and PBC

圖3 隱性基因模型與PBC發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性分析森林圖Fig 3 The forest figure of risk analysis between recessive model and PBC

圖4 等位基因模型與PBC發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性分析森林圖Fig 4 The forest figure of risk analysis between model of single gene and PBC

圖5 共顯性基因模型與PBC發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性分析森林圖Fig 5 The forest figure of risk analysis between model of codominant gene and PBC

圖6 共顯性基因模型與PBC發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性分析森林圖Fig 6 The forest figure of risk analysis between model of codominant gene and PBC

基因型 高加索人OR (95% CI)P值I2/%亞洲人OR (95% CI)P值I2/%AA+AG vs GG1.30(1.17～1.44)0.000101.17(0.89～1.55)0.2682AA vs AG+GG1.94(1.34～2.81)0.000401.39(1.01～1.91)0.058A vs G1.02(0.72～1.45)0.90861.26(0.70～2.26)0.4494

2.3發(fā)表偏倚與敏感性分析漏斗圖結(jié)果顯示，圖形大致對(duì)稱，所有點(diǎn)都在95%CI內(nèi)，P>0.05，認(rèn)為沒(méi)有顯著的發(fā)表偏倚(見圖7)。1篇[21]為影響顯著異質(zhì)性較大因素，可能與該文獻(xiàn)納入的樣本量較小有關(guān)。本文將每個(gè)研究按所占權(quán)重逐一剔除進(jìn)行敏感性分析，并沒(méi)有影響Meta分析結(jié)果，不能認(rèn)為有顯著偏倚發(fā)生。說(shuō)明納入文獻(xiàn)的穩(wěn)定性良好，本研究結(jié)果真實(shí)可靠。

圖7 漏斗圖結(jié)果Fig 7 Funnel graph results

3 討論

AGvsGG，OR=1.20，95%CI：1.11～1.29，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隱性模型：AAvsAG+GG，OR=1.59，95%CI：1.25～2.02，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；共顯性模型：AGvsAA，OR=0.83，95%CI：0.53～1.32，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；GGvsAA，OR=0.03，95%CI：0～0.07，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；等位基因模型 AvsG，OR=1.02，95%CI：0.72～1.45，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見圖2～6)。

目前PBC的病因機(jī)制尚未完全闡明，診斷和治療方法仍需進(jìn)一步提高，很多患者就診過(guò)程中已被發(fā)現(xiàn)進(jìn)展為嚴(yán)重的肝硬化階段，新的遺傳學(xué)和分子生物學(xué)標(biāo)志物已逐漸成為PBC早期預(yù)防和診治的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。目前的研究[24]表明，IL-12基因多態(tài)性可能與多數(shù)自身免疫性疾病的遺傳易感性有關(guān)，已有研究揭示特定的等位基因與強(qiáng)直性脊柱炎(AS)之間的關(guān)聯(lián)，貝切赫特病(BD)、銀屑病、多發(fā)性硬化癥(MS)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、炎癥性腸病(IBD)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)等有密切聯(lián)系[28-29]。IL-12B基因多態(tài)性已被證明與1型糖尿病、RA相關(guān)與毒性彌漫性甲狀腺腫(GD)和BD無(wú)關(guān)[30]。因?yàn)樵赑BC中并無(wú)相關(guān)的Meta分析表明與PBC相關(guān)研究，所以本次課題研究很有必要性。

全基因關(guān)聯(lián)性基因分析表明，IL-12RB2基因位點(diǎn)是對(duì)PBC影響最大的因子，IL-12信號(hào)通路是導(dǎo)致膽汁破壞和隨后肝硬化的效應(yīng)機(jī)制的關(guān)鍵因素，IL-12RB2是由IFN-γ上調(diào)和IL-12所誘導(dǎo)[31]，這個(gè)過(guò)程是一個(gè)IL-12依賴的自我保護(hù)的自身免疫機(jī)制，從而導(dǎo)致對(duì)膽管細(xì)胞的破壞[32-34]。所以，我們認(rèn)為具有IL-12RB2特定基因攜帶者，會(huì)導(dǎo)致PBC較快進(jìn)展，這將是對(duì)病因?qū)W的一大貢獻(xiàn)。

手術(shù)治療的效果取決于患者的一般情況和免疫力。老年患者，營(yíng)養(yǎng)不良和酗酒是預(yù)后不良的因素。手術(shù)切除的死亡率大約為11～28%[7]。經(jīng)皮肺膿腫外引流相對(duì)于開胸手術(shù)來(lái)說(shuō)是較為安全的方法，并且具有保留肺功能的優(yōu)點(diǎn)，是膿腫鄰近壁層胸膜患者的首選治療方法，特別是對(duì)于有較高手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者[8,9]。由于手術(shù)通常伴有較高的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，而CT引導(dǎo)下肺膿腫穿刺引流的成功率為90%，因此，CT引導(dǎo)下肺膿腫穿刺引流被推薦為藥物治療失敗后的首選治療[10]。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)仍有很多局限性，首先，我們可以進(jìn)一步觀察其他變量，如年齡、性別、種族、體質(zhì)量指數(shù)、飲酒狀況和其他生活方式等因素進(jìn)行更精確的評(píng)估。其次，只納入英文和中文的文獻(xiàn)，這可能是存在偏倚的因素。第三，匯總分析顯著的異質(zhì)性，我們采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并進(jìn)行敏感性分析，并未影響Meta分析的結(jié)果。第四,亞組分析中研究的數(shù)量比較小，還需要大樣本、多中心的研究進(jìn)一步證實(shí)。此外，環(huán)境因素對(duì)基因型的潛在影響也應(yīng)該引起重視。

該Meta分析證實(shí)了IL-12RB2多態(tài)性與PBC易感性有顯著的關(guān)系。結(jié)果表明，IL-12RB2 rs3790567多態(tài)性隱性模型AA和顯性基因模型AA+AG中會(huì)增加亞洲人和白種人的PBC的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。還需更大的、多中心的研究來(lái)論證我們的結(jié)論，更全面評(píng)價(jià)PBC的診斷及對(duì)治療的意義。