舒宏廣，付志紅，吳飛華

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，南昌 330001； 2. 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南昌 330001)

先兆流產(chǎn)是指妊娠早期(孕周小于28周)出現(xiàn)以少量陰道流血，伴或不伴有小腹疼痛及腰酸為主的一類疾病[15]，屬于中醫(yī)學(xué)妊娠、胎漏、胎動(dòng)不安等范疇。隨著現(xiàn)代生活水平的提高及生活方式的改變，其發(fā)病率維持在一個(gè)較高的水平。先兆流產(chǎn)若不及時(shí)就醫(yī)極易發(fā)展為難免流產(chǎn)，輕者妊娠終止，嚴(yán)重者合并宮腔感染甚至大出血，危及產(chǎn)婦的生命?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用激素替代療法及對(duì)癥處理，其療效不穩(wěn)定，中醫(yī)藥治療本病有效，但其中醫(yī)治法各異。活血化瘀法用于治療先兆流產(chǎn)一直存在爭(zhēng)議，許多臨床醫(yī)生懼用活血藥物。本文采用Meta分析法對(duì)活血化瘀法治療先兆流產(chǎn)的臨床療效及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

公開發(fā)表利用活血化瘀法治療先兆流產(chǎn)的臨床研究文獻(xiàn)；研究對(duì)象有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)；試驗(yàn)組采用活血化瘀方法或聯(lián)合其他治療方法，對(duì)照組未采用活血化瘀法；2組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)發(fā)表或臨床病案報(bào)道或文獻(xiàn)綜述或個(gè)人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)；未設(shè)對(duì)照組；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；研究目的與活血化瘀無(wú)關(guān)。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

以“先兆流產(chǎn)”AND“活血”O(jiān)R“化瘀”為檢索詞，分別檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、重慶維普全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，以“Threatened abortion”AND“Invigorate the circulation of blood”檢索PUBMED數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索日期自建庫(kù)起至2016年10月30日。

1.4 評(píng)價(jià)方法

1.4.1 研究質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)所納入的文獻(xiàn)，對(duì)文獻(xiàn)是否應(yīng)用隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、隨訪或退出等指標(biāo)，依據(jù)Jadad評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane 國(guó)際協(xié)作組織提供的Revman 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)采用總有效率，以計(jì)算合并后的比值比OR作為記數(shù)資料。取α=0.1并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)P> 0.1時(shí)，表面研究間存在同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模式，反之采用隨機(jī)效應(yīng)模式。效應(yīng)尺度指標(biāo)采用OR判定，并計(jì)算其95%的置信區(qū)間，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)一般情況

表1顯示，本次所檢索的文獻(xiàn)去除重復(fù)后總108篇，全部為中文文獻(xiàn)，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最后共有14篇文獻(xiàn)納入研究，全部為中文文獻(xiàn)，故可能存在語(yǔ)種發(fā)表偏倚。其中符合研究要求的先兆流產(chǎn)患者共1365例，治療組(試驗(yàn)組)的治療方法為單純中藥治療或中藥聯(lián)合激素治療。

表1 活血化瘀法治療先兆流產(chǎn)納入文獻(xiàn)匯總

2.2 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)

2.2.1 納入文獻(xiàn)特征 符合研究的14篇文獻(xiàn)中，含有納入標(biāo)準(zhǔn)的有4篇文獻(xiàn)[1,6,8-9]，5篇文獻(xiàn)[1,6,8-9,12]有排除標(biāo)準(zhǔn)。1篇文獻(xiàn)[10]未提及診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用第七版《婦產(chǎn)科學(xué)》作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的有7篇[1,2,4,6-7,11-12]，3篇文獻(xiàn)[2-3,7]采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，采用《中醫(yī)婦科學(xué)》有2篇[6-7]，采用《臨床常見疾病診療標(biāo)準(zhǔn)》2篇[10-11]，1篇文獻(xiàn)[4]采用《婦產(chǎn)科超聲圖譜》，1篇[11]采用《臨床超聲影像學(xué)》，1篇[13]采用《中醫(yī)婦科診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和《血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》。14篇文獻(xiàn)均采用總有效率作為臨床療效判定，將治療前后的中醫(yī)證候積分變化與性激素水平變化納入臨床療效判定的文獻(xiàn)有2篇[7-8]，3篇文獻(xiàn)[5-6,11]將臨床癥狀改善情況作為療效判定。

2.2.2 治療方法 表2顯示，14篇納入文獻(xiàn)治療組均運(yùn)用中藥活血化瘀，其中在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用活血中藥的有8篇[1,3-6,9,11-12]，單純中藥組與西藥激素治療對(duì)照的有4篇[2,7,10,13]，2篇文獻(xiàn)[8,14]治療組與對(duì)照組均為中藥。在活血藥物的選擇上，共有當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍、蒲黃、五靈脂、三七7味中藥納入研究，少則選用單味活血藥，多則選用4味活血藥，其中以選入當(dāng)歸作為研究的文獻(xiàn)最多有9篇[2-6,8-10,12]，丹參次之有7篇[1,5-8,13-14]，運(yùn)用三七的有4篇[1,2,11,14]，有4篇文獻(xiàn)[7,10,13-14]運(yùn)用蒲黃、五靈脂且皆為聯(lián)合運(yùn)用，運(yùn)用川芎的最少，只有3篇文獻(xiàn)[3,6,10]。

2.2.3 Meta分析森林圖 圖1顯示，異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.64>0.1，χ2=10.64)，表明具有同質(zhì)性，應(yīng)采用固定效應(yīng)模式。合并效應(yīng)量(OR=3.26>1)，95%CI區(qū)間(2.40，4.43)，表明活血化瘀法治療先兆流產(chǎn)有效。合并效應(yīng)量檢驗(yàn)結(jié)果為(Z=7.57，P<0.00001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，綜合表明試驗(yàn)組的總有效率高于對(duì)照組。

2.2.4 Meta分析漏斗圖 該圖以比值比OR作為X軸，以標(biāo)準(zhǔn)差SE作為Y軸繪制漏斗圖。圖示表明,活血化瘀法治療先兆流產(chǎn)的總有效率呈不對(duì)稱的倒漏斗型分布，說(shuō)明存在發(fā)表偏倚。

3 討論

本研究以對(duì)照試驗(yàn)為研究對(duì)象，分析所有符合標(biāo)準(zhǔn)的采用活血化瘀法治療先兆流產(chǎn)的公開發(fā)表的期刊文獻(xiàn)?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，單獨(dú)使用活血化瘀法治療先兆流產(chǎn)有效，在西醫(yī)常規(guī)保胎方案中加用活血化瘀法可以提高其臨床療效。但在活血藥物的選擇上具有局限性，文獻(xiàn)中只提到7味活血藥物，其他活血藥物是否有效尚不可知?！秲?nèi)經(jīng)》中早有“有故無(wú)殞，故無(wú)殞也”的說(shuō)法，漢代醫(yī)圣張仲景在此基礎(chǔ)上，首次運(yùn)用桂枝茯苓丸治療因癥而致的妊娠出血，開創(chuàng)了活血法治療先兆流產(chǎn)的先河。但從現(xiàn)有期刊文獻(xiàn)研究來(lái)看，活血力量迅猛的藥物如活血而破血的藥物未提及，其對(duì)于孕期是否有益尚不明確。因此在選用該法治療先兆流產(chǎn)時(shí)，盡可能選用力量溫和或偏于活血養(yǎng)血、活血止血的一類藥物。導(dǎo)師在臨床治療先兆流產(chǎn)時(shí)，在辨證的基礎(chǔ)上加用丹參、三七一類活血藥物，但一定要注意中病即止，不可盲目運(yùn)用以致傷胎。本研究由于納入研究的試驗(yàn)對(duì)照偏少，且缺乏分組隱藏和盲法，隨訪至分娩也只有少部分，且診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，大部分缺乏排除標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有高質(zhì)量的實(shí)驗(yàn)研究，導(dǎo)致不能得出肯定的結(jié)論。綜上所述，在以后的臨床研究中，應(yīng)多開展大數(shù)據(jù)、多樣本、高質(zhì)量的實(shí)驗(yàn)研究，而且還應(yīng)對(duì)比某些常用活血藥物治療先兆流產(chǎn)的療效差異性，以便得到更為詳實(shí)的數(shù)據(jù)以指導(dǎo)臨床。

表2 活血化瘀法治療先兆流產(chǎn)治療匯總

圖1 試驗(yàn)組與對(duì)照組總有效率比較的Meta分析森林圖

圖2 活血化瘀法治療先兆流產(chǎn)的Meta分析漏斗圖