汪迎 陳霞琳

[摘要] 目的 探討分析超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)（PE）聯(lián)合人工晶體（IOL）植入術(shù)后前房（AC）滲出發(fā)生率的相關(guān)影響因素。 方法 回顧性分析2015年3月～2017年10月于柳州市柳鐵中心醫(yī)院施行植入術(shù)的白內(nèi)障患者389例（405眼）的臨床資料，按手術(shù)后是否出現(xiàn)AC滲出分為兩組，出現(xiàn)滲出的23例（24眼）為研究組，未出現(xiàn)的366例（381眼）為對照組，并統(tǒng)計分析出現(xiàn)比例，通過Logistic回歸模型進(jìn)行分析。 結(jié)果 患者有高度近視、青光眼、術(shù)前眼內(nèi)壓（IOP）>21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、術(shù)前視力<1、術(shù)中發(fā)生晶狀體后囊膜破裂（PCR）、超聲累積能量復(fù)合參數(shù)（AECP）>7.25（%×min）、術(shù)中瞳孔直徑<3 mm、葡萄膜炎、晶狀體核分級≥Ⅳ級9項指標(biāo)的組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），是手術(shù)后出現(xiàn)AC滲出的危險因素。而其中患者青光眼、葡萄膜炎、高度近視、術(shù)中發(fā)生PCR、超聲AECP>7.25（%×min）、術(shù)前IOP>21 mmHg、晶狀體核分級≥Ⅳ級7項指標(biāo)為獨立危險因素（P < 0.05）。 結(jié)論 術(shù)前IOP>21 mmHg、患者晶狀體核分級≥Ⅳ級，患者本身患有高度近視、葡萄膜炎、青光眼，以及超聲AECP>7.25（%×min）等均為PE聯(lián)合IOL植入術(shù)后引發(fā)AC滲出的主要因素，臨床上應(yīng)該通過及早發(fā)現(xiàn)診斷，采取防治措施。

[關(guān)鍵詞] 超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù);人工晶狀體;前房;危險因素

[中圖分類號] R779.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（c）-0097-04

[Abstract] Objective To investigate the related influence factors of phacoemulsification （PE） combined with intraocular lens implantation （IOL） on the incidence of exudation in anterior chamber （AC）. Methods The clinical data of 389 cataract patients （405 eyes） treated with PE combined with IOL implantation in Liuzhou Liutie Central Hospital from March 2015 to October 2017 were analyzed retrospectively. There were 23 cases （24 eyes） occuring exudation in AC as study group， and 366 cases （381 eyes） without exudation in AC as control group. Statistical analysis of the incidence of AC exudation after surgery were performed. Multivariate Logistic regression analysis was carried out. Results High myopia， glaucoma， preoperative intraocular pressure（IOP）>21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）， preoperative vision<1， posterior capsular rupture （PCR）， in ultrasonic accumulated energy complex parameter （AECP）>7.25（%×min）， intraoperative pupil diameter<3 mm， uveitis， lenticular nucleus classification≥Ⅳ levels， all the 9 indices had significant difference between the two groups （P < 0.05）， and they were risk factors of exudation in AC. Among the 9 factors， 7 factors， glaucoma， uveitis， high myopia， PCR， ultrasonic in AECP>7.25（%×min）， preoperative IOP>21 mmHg， lenticular nucleus classification≥Ⅳ levels were independent risk factors （P < 0.05）. Conclusion The preoperative IOP>21 mmHg and patients' nucleus classification of lens≥Ⅳ degree， patients with high myopia， uveitis， glaucoma， and ultrasound AECP>7.25 （%×min） are main risk factors for AC exudation after PE combined with IOL implantation in cataract patients. Early prevention and treatment should be taken in clinical practice.

[Key words] Phacoemulsification; Intraocular lens; Anterior chamber; Risk factor

白內(nèi)障是一種常見的嚴(yán)重威脅患者視力的疾病，手術(shù)是最好的治療途徑，目前我國應(yīng)用最廣的是超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)（phacoemulsification，PE）聯(lián)合植入人工晶體（intraocularens，IOL），經(jīng)歷手術(shù)的眼球很容易面臨術(shù)后炎性反應(yīng)，最常見的是前房（anterior chamber，AC）滲出，患者在實施白內(nèi)障手術(shù)后1～3 d發(fā)生的一種無菌性炎性反應(yīng)[1-2]。IOL植入后，細(xì)胞聚集在周圍，形成纖維細(xì)胞沉積，這種細(xì)胞的蛋白膜最終將IOL包圍，患者會出現(xiàn)眼睛不適、結(jié)膜水腫充血等不良反應(yīng)[3-5]，這種術(shù)后炎癥發(fā)展急驟，嚴(yán)重影響患者視力。另外，臨床上常使用糖皮質(zhì)激素來緩解白內(nèi)障手術(shù)患者出現(xiàn)的炎癥及持續(xù)或間歇性眼痛不適，但這種激素類藥物會在IOL表面沉積纖維蛋白與虹膜色素，造成前房混濁，降低IOL的透明度和透光率，影響臨床療效[6]。當(dāng)前AC滲出的發(fā)生機(jī)制尚未明了，但在臨床上手術(shù)方式、手術(shù)時間、患者本身有無眼部慢性炎癥、晶狀體混濁部位和密度、手術(shù)中過度使用能量器械等等，都能引起白內(nèi)障患者手術(shù)后的AC滲出[7-8]。本研究回顧了柳州市柳鐵中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）施行PE聯(lián)合IOL植入術(shù)的389例患者，合計405眼的臨床情況，通過回歸模型分析手術(shù)后引發(fā)AC滲出的主要危險因素，從而為該類患者作出及時準(zhǔn)確的預(yù)判，找準(zhǔn)治療的方向，最大限度提高手術(shù)效果、降低不良反應(yīng)，正確地評估和改善預(yù)后。現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2015年3月～2017年10月于我院行PE聯(lián)合IOL植入術(shù)的白內(nèi)障患者389例，合計405眼的臨床資料作為研究樣本。按患者是否出現(xiàn)AC滲出分成研究組和對照組。其中發(fā)生AC滲出的23例24眼作為研究組，未發(fā)生AC滲出的366例381眼作為對照組。所有患者在術(shù)后1 d進(jìn)行常規(guī)裂隙燈檢查AC炎癥情況，參考美國眼科協(xié)會制訂的標(biāo)準(zhǔn)，通過裂隙燈高功率光束（1 mm×3 mm，50°）射入AC處，并做好光束內(nèi)炎癥細(xì)胞記錄，根據(jù)細(xì)胞數(shù)對AC炎癥的分級分為微量、1+、2+、3+、4+，分級標(biāo)準(zhǔn)分別為炎癥細(xì)胞≤5個、>5～10個、>10～20個、>20～30個、>30個。當(dāng)炎癥細(xì)胞>30個，并伴有膜狀、聚合體、凝塊狀滲出，判斷為AC滲出。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾做過聯(lián)合玻璃體手術(shù)的白內(nèi)障患者;②先天性或外傷引起的白內(nèi)障患者。患者均對本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查方法? ①眼壓：使用非接觸式眼壓計對患者的眼內(nèi)壓進(jìn)行測量;②視力：組織全部患者開展視力測試，測試患者是否患有深度近視，本次測試使用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，結(jié)果換算為LogMAR值統(tǒng)計;③角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)：通過角膜內(nèi)皮顯微鏡拍攝照片觀察角膜內(nèi)皮狀況，計算內(nèi)皮細(xì)胞密度。

1.2.2 手術(shù)方法? 本研究采用相同超聲乳化手術(shù)設(shè)備及器械給予所有患者施行PE聯(lián)合IOL植入術(shù)，并由同一資深眼科醫(yī)生執(zhí)行。具體方法：①患者平臥接受常規(guī)眼部消毒、鋪巾，丙美卡因滴眼液（4 g/L）表面麻醉眼表;②選擇2點整方向作為手術(shù)切割方向，行長度1 mm的角膜側(cè)切，然后選擇10點半向，行長度為3 mm的透明角膜切口;③連續(xù)環(huán)形撕囊，充分水分離;④囊袋內(nèi)乳化碎核，然后把折疊型IOL（非球面一片式IOL）植入，水密切口，手術(shù)完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

將患者的圍術(shù)期臨床資料進(jìn)行比較，其中患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞活檢結(jié)果、眼別、年齡、術(shù)后1 d眼內(nèi)壓（IOP）、性別等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者術(shù)前IOP和視力水平、術(shù)后1 d視力水平、超聲累積能量復(fù)合參數(shù)（accumulated energy compound parameter，AECP）、晶狀體核Emery硬度分級、發(fā)生晶狀體后囊膜破裂（posterior capsule rupture，PCR）的比例比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1～2。

2.2 AC滲出單因素分析

使用χ2檢驗或Fisher確切概率法，對自變量進(jìn)行篩選分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高度近視、青光眼、術(shù)前視力<1.0等9項指標(biāo)兩組之間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），提示這9項因素都與AC滲出的發(fā)生有關(guān)。見表3。

2.3 AC滲出多因素分析

將高度近視等9項因素建立回歸模型，采用Logistic分析，結(jié)果顯示，青光眼、葡萄膜炎、術(shù)中發(fā)生PCR、超聲AECP>7.25（%×min）、高度近視、晶狀體核Emery硬度分級≥Ⅳ級等7項因素是患者手術(shù)后引發(fā)前房AC滲出的獨立危險因素（P < 0.05）。見表4。

3 討論

本研究中進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，患者在進(jìn)行PE聯(lián)合IOL植入術(shù)后，深度近視等9項因素都有可能引發(fā)前房滲出。而從多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者深度近視等7項因素都是引發(fā)AC滲出的獨立危險因素。

白內(nèi)障患者合并高度近視時，由于患者特殊的研究結(jié)構(gòu)，玻璃體液化現(xiàn)象嚴(yán)重，手術(shù)中眼壓穩(wěn)定性差，手術(shù)操作難度增大，容易引起手術(shù)過程中玻璃體丟失，黃斑病變、PCR等并發(fā)癥出現(xiàn)的概率也較常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)高。研究指出，血-眼屏障通過抑制血漿中的蛋白，保持眼內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定，保證視網(wǎng)膜感光功能，維持光學(xué)去透明性，因此其功能異常與AC滲出有密切關(guān)系[9]。青光眼病史患者長期服用抗青光眼藥物，如前列腺素類、毛果蕓香堿類等，或當(dāng)患者IOP急劇上升，就會破壞了血-眼屏障功能，造成AC發(fā)生無菌性炎癥[10]。所以，通過術(shù)前IOP水平檢測和控制，能有效預(yù)防或降低AC炎癥的發(fā)生率。研究顯示，葡萄膜炎病史是患者手術(shù)后引發(fā)AC滲出的獨立危險因素，發(fā)生率高達(dá)30%～55%[11]。合并葡萄膜炎病史患者由于本身已經(jīng)存在嚴(yán)重的炎癥，容易導(dǎo)致手術(shù)后AC炎癥加重，使得患者視力下降，如果兩者嚴(yán)重的炎癥得不到有效處理和控制，那么還可能伴隨出現(xiàn)繼發(fā)性黃斑病變、眼球萎縮等惡性并發(fā)癥，大大影響治療效果。因此，針對此類患者應(yīng)注意：①必須加強(qiáng)術(shù)前葡萄膜炎病的控制，手術(shù)前觀察判斷葡萄糖膜炎癥是否處于活動期，根據(jù)病情，輔助糖皮質(zhì)激素治療迅速控制炎癥，讓其處于3個月以上靜止期;②IOL植入囊袋時要準(zhǔn)確無誤，避免IOL與眼內(nèi)其他重要組織觸碰，尤其是睫狀體及虹膜，避免加重眼內(nèi)感染;③術(shù)中操作盡量輕巧，避免手術(shù)器械刺激損傷瞳孔及虹膜，以降低AC積血的發(fā)生率;④術(shù)后要注意抗炎，適當(dāng)活動瞳孔，防止由于AC纖維素性滲出導(dǎo)致的眼內(nèi)急性并發(fā)癥。據(jù)研究可見，研究組有50.0%的患者晶狀體核分級大于或等于Ⅳ級，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于對照組的22.0%。晶狀體核硬度越大，手術(shù)中需要的超能能量就越大，需要的操作時間越長，導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥的概率也越大，同時由于其透光性隨著核硬度越大而下降明顯，大大影響了患者的視力[12]。本研究報道指出，AC滲出與術(shù)中PCR有著密切關(guān)系，PCR發(fā)生的影響因素主要包括患者自身身體情況及患白內(nèi)障的病因和類型、手術(shù)施行者的專業(yè)水平和實際操作方法等。手術(shù)中發(fā)生PCR是PE聯(lián)合IOL植入術(shù)中一種常見并發(fā)癥，它加大了手術(shù)操作的難度，極大提高損失虹膜的風(fēng)險，最終導(dǎo)致發(fā)生AC滲出。研究指出，術(shù)中釋放的超聲能量會產(chǎn)生一定的可嚴(yán)重?fù)p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞及組織的自由基，從而破壞血-眼屏障，導(dǎo)致AC滲出[13]。因此為降低術(shù)中PCR的發(fā)生率，手術(shù)操作者必須具備良好的個人素養(yǎng)和專業(yè)素養(yǎng)，不但要有責(zé)任心，還要提升自身業(yè)務(wù)水平和操作技巧。超聲能量水平是用超聲AECP表示。本研究提示，手術(shù)中釋放的超聲能量產(chǎn)生的自由基會嚴(yán)重?fù)p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞及其組織，破壞血-眼屏障，導(dǎo)致AC滲出的發(fā)生。這與國內(nèi)外近兩年相關(guān)研究結(jié)論一致[15-20]。

綜上，患者PE聯(lián)合IOL植入術(shù)后，其本身患有深度近視等7項因素是都是引發(fā)AC滲出的獨立危險因素，臨床中應(yīng)針對性采取早期觀察和預(yù)防措施，制定科學(xué)正確的治療方案及時治療，以最大限度增強(qiáng)手術(shù)效果、降低不良反應(yīng)，改善預(yù)后。

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（收稿日期：2018-04-08? 本文編輯：金? ?虹）