劉大清 張劍波 曾衛(wèi)湘 程彩妮

[摘要]目的 探討0.3%羅哌卡因連續(xù)硬膜外阻滯在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的麻醉效果。方法 選取我院2017年1月～2018年1月收治的行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者161例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=80）和觀察組（n=81），對(duì)照組患者接受1%利多卡因+0.5%羅哌卡因連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，觀察組患者接受0.3%羅哌卡因連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。比較兩組患者圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、鎮(zhèn)痛效果及麻醉后肌力情況。結(jié)果 兩組患者T1、T2、T3時(shí)的心率、平均動(dòng)脈壓高于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者T1、T2、T3時(shí)的血氧飽和度與T0比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者T1、T2、T3時(shí)的心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者T0、T1、T2、T3時(shí)的VAS評(píng)分比較，，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的肌力情況優(yōu)于對(duì)照，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 0.3%羅哌卡因連續(xù)硬膜外阻滯麻醉在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中具有較好的麻醉效果，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，鎮(zhèn)痛效果確切，肌松效果不明顯，安全可靠。

[關(guān)鍵詞]羅哌卡因;連續(xù)硬膜外阻滯麻醉;經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R691.4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2019）1（b）-0168-04

[Abstract] Objective To explore the anesthetic effect of 0.3% Ropivacaine for continuous epidural block in percutaneous nephrolithotomy. Methods All of 161 patients with percutaneous nephrolithotomy treated in our hospital from January 2017 to January 2018 were selected and divided into the control group （n=80） and the observation group （n=81） according to the random number table method. The control group received 0.1% Lidocaine+0.5% Ropivacaine for continuous epidural anesthesia， and the observation group received 0.3% Ropivacaine for continuous epidural anesthesia. Hemodynamic indexes， analgesic effect and muscle strength at different time points were compared in patients between the two groups during perioperative period. Results The heart rate and mean arterial pressure at T1， T2 and T3 were higher than those at T0 in patients of the two groups， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with at T0， there was no significant difference in oxygen saturation at T1， T2 and T3 in the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in heart rate， mean arterial pressure and oxygen saturation at T1， T2 and T3 between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in VAS scores at T0， T1， T2 and T3 in patients between the two groups （P>0.05）. The muscle strength of the observation group was better than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions in patients between the two groups （P>0.05）. Conclusion Continuous epidural anesthesia with 0.3% Ropivacaine has a good anesthetic effect in the percutaneous nephrolithotomy. It has little effect on hemodynamics， the analgesic effect is accurate， the effect of muscle relaxation is not obvious， and it is safe and reliable.

[Key words] Ropivacaine; Continuous epidural anesthesia; Percutaneous nephrolithotomy

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)不斷進(jìn)步，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)已成為治療腎多發(fā)性結(jié)石的首要選擇方法，其具有手術(shù)創(chuàng)傷性小、碎石干凈、適宜范圍廣的優(yōu)勢(shì)[1-2]。在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)手術(shù)準(zhǔn)備至手術(shù)期間需要進(jìn)行短時(shí)間內(nèi)體位改變，對(duì)患者的呼吸、循環(huán)功能有較大影響[3]，目前經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)采取的麻醉方法為全身麻醉、硬膜外麻醉、脊-硬膜外聯(lián)合麻醉等。連續(xù)硬膜外麻醉是通過(guò)將麻醉藥注入硬膜外，阻滯脊神經(jīng)根，使脊神經(jīng)根支配區(qū)域麻醉，該方法操作簡(jiǎn)單、恢復(fù)快且價(jià)格經(jīng)濟(jì)，麻醉效果確切[4]。目前關(guān)于連續(xù)硬膜外麻醉中藥物濃度的選擇報(bào)道不一，為了確定麻醉效果好、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、安全性良好的的麻醉藥物濃度，本研究主要比較、觀察不同麻醉藥物濃度在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)連續(xù)硬膜外阻滯麻醉中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2018年1月至我院接受經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的患者161例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查滿足輸尿管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②年齡為18～65周歲;③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)[6];④患者體重指數(shù)（BMI）<30 kg/m2;⑤患者手術(shù)前2周內(nèi)未接受抗凝藥物、止血藥及抗纖溶藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者;②脊柱畸形患者;⑤不愿簽署研究知情同意書(shū)者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，按照隨機(jī)數(shù)字表法將納入研究的患者分為對(duì)照組（n=80）與觀察組（n=81）。對(duì)照組中，男48例，女32例;年齡為20～54周歲，平均（34.12±7.80）歲;結(jié)石分布：腎盂腎盞結(jié)石21例，輸尿管上段結(jié)石53例，輸尿管中段結(jié)石6例;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)35例，Ⅱ級(jí)45例。觀察組中，男51例，女30例;年齡為19～53周歲，平均（35.01±7.89）歲;結(jié)石分布：腎盂腎盞結(jié)石19例，輸尿管上段結(jié)石48例，輸尿管中段結(jié)石14例;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)37例，Ⅱ級(jí)44例。兩組患者的性別比、年齡、結(jié)石分布等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法

患者術(shù)前完成各項(xiàng)檢查，術(shù)前禁食8 h、禁水3 h，兩組患者術(shù)前30 min接受苯巴比妥（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50021537，1 ml∶0.1 g）0.1 g、阿托品（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021172，1 ml：0.5 mg×10支）0.5 mg肌內(nèi)注射，靜脈滴注500 ml羥乙基淀粉氯化鈉注射液（南京正大天晴制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065430，羥乙基淀粉130/0.415 g，氯化鈉2.25 g），常規(guī)連接心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)?；颊呷∽髠?cè)臥位，盡量彎曲脊柱暴露椎間隙，于L11～12椎間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后置入硬膜外導(dǎo)管約3.5cm。隨后兩組患者取平臥位，對(duì)照組患者經(jīng)硬膜外導(dǎo)管輸注1%利多卡因（河北天成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13022313，5 ml∶50 mg）+0.5%羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103552，20 mg∶10 ml）混合液20 ml，觀察組患者經(jīng)硬膜外導(dǎo)管輸注0.3%羅哌卡因20 ml。在手術(shù)過(guò)程中可依據(jù)個(gè)體差異輸注不超過(guò)5 ml的局部麻醉藥，使麻醉平面保持在T6～S4。麻醉成功后患者取膀胱截石位行輸尿管插管，輸尿管插管成功后患者轉(zhuǎn)為俯臥位行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。術(shù)后連接鎮(zhèn)痛泵，兩組患者鎮(zhèn)痛藥物均為0.15%羅哌卡因+0.5 mg/L舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256，5 ml∶0.25 mg）+100 ml生理鹽水，泵注時(shí)間為15 min。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度;疼痛視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分，麻醉效果確切后的肌力情況及不良反應(yīng)發(fā)生率。時(shí)間點(diǎn)選擇：麻醉前（T0）、膀胱截石位輸尿管插管（T1）、俯臥位腎盂穿刺（T2）、俯臥位氣壓彈道碎石（T3）。VAS評(píng)分是在紙上面劃1條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛;另一端為10，表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。肌力分為0級(jí)：完全癱瘓，測(cè)不到肌肉收縮;1級(jí)：僅測(cè)到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作;2級(jí)：肢體能在床上平行移動(dòng)，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面;3級(jí)：肢體可以克服地心引力，能抬離床面，但不能抵抗阻力;4級(jí)：肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)，但不完全;5級(jí)：肌力正常。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

兩組患者T0時(shí)的心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者T1、T2、T3時(shí)的心率、平均動(dòng)脈壓較T0均有所升高（P<0.05），血氧飽和度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者T1、T2、T3時(shí)的心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較

兩組患者T0、T1、T2、T3時(shí)的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者肌力情況的比較

兩組麻醉效果確切后，兩組均未出現(xiàn)0、5級(jí)肌力的患者。觀察組的肌力情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組安全性的比較

觀察組的不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.2%，對(duì)照組為5.0%，兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3討論

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)自1976年開(kāi)展以來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)與手術(shù)方法的不斷改進(jìn)，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)已成為治療復(fù)雜結(jié)石如鹿角形結(jié)石、大體積結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，較開(kāi)放手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷性小、碎石效果好、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[7-8]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)手術(shù)過(guò)程中需要頻繁變換體位，易引起心率反射性加快，但血壓一過(guò)性降低，導(dǎo)致患者出現(xiàn)黑懵、惡心嘔吐等不適，部分患者可能出現(xiàn)麻醉平面過(guò)高導(dǎo)致呼吸困難[9]，體位變換導(dǎo)致的循環(huán)、呼吸改變對(duì)麻醉提出了更高的要求。研究表明[10]，不同麻醉藥物濃度對(duì)手術(shù)過(guò)程中患者的影響是不同的，呂志瑞等[11]的研究表明，0.3%濃度羅哌卡因相較0.5%濃度羅哌卡因在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)麻醉中鎮(zhèn)痛效果更好，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。

本研究結(jié)果顯示，0.3%羅哌卡因與濃度1%利多卡因+濃度0.5%羅哌卡因連續(xù)硬膜外阻滯麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究體位變換主要在麻醉穿刺后由側(cè)臥位轉(zhuǎn)平臥位，隨后由平臥位轉(zhuǎn)為膀胱截石位，輸尿管插管成功后轉(zhuǎn)為俯臥位，這過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)生理變化劇烈主要為俯臥位引起[10]，原因在于：①連續(xù)硬膜外阻滯胸段神經(jīng)可導(dǎo)致內(nèi)臟神經(jīng)麻痹，引起內(nèi)臟舒血管神經(jīng)興奮，引起血管擴(kuò)張致使回心血量減少[11];②膀胱截石位轉(zhuǎn)為俯臥位后雙下肢降低導(dǎo)致回心血流減少;③連續(xù)硬膜外阻滯麻醉導(dǎo)致血管平滑肌舒張，骨骼肌張力降低，俯臥位胸部受壓，壓迫下腔靜脈導(dǎo)致回心血量降低。較為合適的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)連續(xù)硬膜外阻滯應(yīng)達(dá)到阻滯平面廣、肌松效果不明顯、鎮(zhèn)痛效果好且血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較少[12-13]。本研究中，兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示低濃度0.3%羅哌卡因與1%利多卡因+濃度0.5%羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果相似。此外，觀察組3、4級(jí)肌力比例為85.2%，明顯高于對(duì)照組，提示觀察組的肌松效果不明顯，麻醉效果更好。羅哌卡因作為新藥，屬于酰胺類(lèi)長(zhǎng)效局部麻醉藥[14]，研究表明[15]，低濃度羅哌卡因?qū)ρh(huán)及呼吸的影響更小，且該藥對(duì)感覺(jué)神經(jīng)阻滯效果好，但對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果差，所以麻醉后肌松效果不明顯。本研究還發(fā)現(xiàn)低濃度羅哌卡因未增高不良反應(yīng)發(fā)生率，安全可靠。

綜上所述，低濃度羅哌卡因在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)連續(xù)硬膜外阻滯中具有較好的效果，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，鎮(zhèn)痛效果確切，肌松效果不明顯，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]羅建仕.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（24）：4538-4541.

[2]梁柯，柯尊金，金剛.無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡術(shù)臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].浙江醫(yī)學(xué)，2018，40（4）：414-416.

[3]王少剛，余虓.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2016，10（3）：1-4.

[4]張劍明.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)麻醉研究[J].醫(yī)學(xué)信息，2016，29（23）：232.

[5]于淑軍.尿石癥的診斷與治療[A]//中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)第二十六次腎病分會(huì)學(xué)術(shù)交流會(huì)議論文集[C].2013.

[6]Owens WD，F(xiàn)elts JA，Spitznagel EL.ASA Physical Status Classifications[J].Anesthesiology，1978，49（4）：239-243.

[7]喬亮，劉志權(quán)，向俊，等.三種不同體位在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的應(yīng)用對(duì)比[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18（3）：275-277.

[8]劉宗來(lái)，袁強(qiáng)，張志，等.復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床治療進(jìn)展[J].腹腔鏡外科雜志，2018，23（3）：228-231

[9]魏世平，李輝明，陶維雄，等.仰臥和俯臥位經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在患者血?dú)夥治龅膶?duì)比研究[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2015， 35（3）：360-362.

[10]梁寧.老年患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)變化的研究[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，27（2）：276-277.

[11]呂志瑞，姜麗華，魏曉永.低濃度羅哌卡因硬膜外阻滯下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)麻醉效果觀察[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2016，30（11）：1136-1138.

[12]蔡錦全，陳書(shū)尚，朱凌峰，等.羅哌卡因局部浸潤(rùn)緩解經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后疼痛的前瞻性研究[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2015，23（4）：365-367.

[13]梁榮豐.經(jīng)皮腎穿刺通道周?chē)⑸淞_哌卡因緩解小兒術(shù)后切口疼痛效果分析[J].貴州醫(yī)藥，2016，40（5）：497-499.

[14]許勇，李平.低濃度羅哌卡因硬膜外阻滯下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)麻醉的臨床效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2017，23（14）：12-14.

[15]歐陽(yáng)天緯，溫舒婷，陳潛沛，等.不同濃度羅哌卡因在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J].臨床合理用藥雜志，2017， 10（10）：73-75.

（收稿日期：2018-05-14 ?本文編輯：許俊琴）