李艷梅 于 江 趙迎盼 叢偉紅

于振宣教授系北京市中醫(yī)藥傳承“雙百工程”指導(dǎo)老師，中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院綜合內(nèi)科主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，從事疑難雜病中醫(yī)臨床診療、教學(xué)、科研工作40余年。震顫西醫(yī)稱之為帕金森病，是一種慢性進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病,以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)異常為主要癥狀,屬于中醫(yī)學(xué)“顫證”范疇[1]。于教授在運用中醫(yī)辨證治療震顫方面有獨到的學(xué)術(shù)見解及豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸隨師侍診3年，受益良多，現(xiàn)將于振宣教授治療震顫經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

震顫又稱顫證，是指以頭部或肢體搖動顫抖，不能自止為主要臨床表現(xiàn)的一種病癥，輕者僅有手顫或肢體輕微顫動，尚能堅持工作和生活自理，重者顫動明顯或筋肉僵硬，活動不能，臥床不起，影響日常生活活動[2]。震顫包括西醫(yī)的帕金森病、特發(fā)性震顫、老年性震顫等。中醫(yī)學(xué)屬 “顫證”“內(nèi)風(fēng)”“肝風(fēng)內(nèi)動”范疇[3]。于教授認(rèn)為本病多由年老體虛或肝腎陰虛、虛風(fēng)內(nèi)動所致，故肝腎陰虛乃震顫的病機(jī)關(guān)鍵，臨床治療應(yīng)以滋補肝腎祛風(fēng)定顫為主，并注意氣血充足，脾胃健運兩方面。

2 治法特點

2.1 首重肝腎《素問·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，其中 “掉”乃震顫之意?！端貑枴っ}要精微論》有“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”， 腎為先天之本，先天不足，或后天消耗太過，腎精虧虛，髓海失養(yǎng)，腦髓不充，下虛則高搖，即說明肢體搖動類疾病屬風(fēng)，與肝腎相關(guān)。于師從肝腎乙癸同源入手治療震顫療效滿意。肝腎乙癸同源，源即源頭之意。肝為乙木，腎屬癸水，根據(jù)五行生克關(guān)系，二者為母子相生。肝腎母子相生，一般多指肝腎陰血方面?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝，肝生筋……”，故葉天士有云：“肝為風(fēng)木之臟，相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之……則剛勁之質(zhì)，得柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性，何病之有？”肝臟陰血的源頭在乎腎，肝臟陰血在腎陰滋養(yǎng)下才能充盈，從而維持肝的生理功能。若肝腎陰液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風(fēng)陽上升，則肢體顫動，頭目不清，眩暈跌仆……臨床表現(xiàn)復(fù)雜，但治療上總當(dāng)滋腎養(yǎng)肝，緩肝之急以熄風(fēng)，滋腎之液以驅(qū)熱，是介以潛之，酸以收之，厚味以填之。于師在補肝腎以滋水涵木的常用藥有：當(dāng)歸、白芍、熟地黃、生地黃、黃精、枸杞子、女貞子、墨旱蓮、桑椹、黑芝麻、醋龜甲、制鱉甲、山萸肉、川續(xù)斷、桑寄生、杜仲、補骨脂，益智仁等；平肝潛陽常用藥有：生牡蠣、珍珠母、石決明、白蒺藜；熄風(fēng)止痙常用藥有：天麻、鉤藤、僵蠶、全蝎、地龍、體外培育牛黃、白附子。

2.2 平調(diào)氣血《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“心主血”“肝藏血”，血為陰屬，所以營養(yǎng)百脈者也。心主血而不能藏，夜則復(fù)歸于肝，肝藏血而不能主，晝則聽命于心，心肝兩經(jīng)，全賴營血以涵之也。血虛則絡(luò)燥，絡(luò)燥則生風(fēng)，且心寄君火，肝寄相火，血分既虛，心肝失養(yǎng)，君相之火，亦易化風(fēng)浮越，昔人是以有風(fēng)從火出，火自風(fēng)生之說也。陰血不足是本，風(fēng)陽擾動是標(biāo)。治療上欲潛其陽，先充其陰，欲熄其風(fēng)，先養(yǎng)其血，以大隊滋養(yǎng)為主，輔助以介類潛息為佐，翼其陰充陽涵，血旺風(fēng)滅。

2.3 兼顧脾胃脾胃為后天之本，運化水谷精微以充養(yǎng)周身，調(diào)節(jié)體內(nèi)水濕代謝，促進(jìn)藥物吸收，因此，于師在臨床診治震顫時必關(guān)注患者飲食、二便、舌脈，在患者脾胃功能尚佳時，適當(dāng)加入陳皮、佛手、雞內(nèi)金、焦三仙、白豆蔻、砂仁等理氣開胃醒脾之品，以助脾的運化。其目的有二：一為大劑補肝腎之味恐滋膩礙胃，患者服藥后影響納食，恐后續(xù)治療難以堅持。于師常說患者首先服藥舒服，進(jìn)一步才能有療效，藥難吃，不愿意吃，一切免談。二為助脾運化，促進(jìn)補肝腎藥物的吸收，增強療效。在患者胃腸功能差時，如納呆、胃痞、胃寒、便溏等，肝腎陰虛導(dǎo)致命門火衰，火不生土，脾虛濕蘊，于師常加入山藥、茯苓、芡實、蓮子、炒白術(shù)等健脾補氣之品，以增加脾的運化功能。

3 用藥特色——藥對互補增強療效

于師善用對藥，組方簡捷，或二味成對，或三四味成組，藥精不雜，絲絲入扣，療效倍增。

3.1 當(dāng)歸、生地黃、白芍當(dāng)歸歸肝、心、脾經(jīng)，甘溫質(zhì)潤，為補血要藥。白芍苦、酸、甘，微寒，歸肝、脾經(jīng)，最善養(yǎng)肝陰、調(diào)肝氣、平肝陽、緩急止痛?！墩渲槟摇吩粕攸S可“涼血，生血，補腎水真陰”。三者相配乃四物湯之意，共補肝腎之陰，陰血足，則筋脈得養(yǎng)。

3.2 山萸肉、山藥山萸肉酸微溫質(zhì)潤，其性溫而不燥，補而不峻，既能補腎益精，又能溫腎助陽，既能補陰，又能補陽，為補益肝腎之要藥。山藥為藥食同源之品，既補脾肺之氣，又益肺腎之陰，并能固澀腎精。于師常將二者合用于小便頻、大便稀的震顫患者。

3.3 芍藥、甘草《傷寒論》原有芍藥甘草湯為育陰之品，治療腿腳攣急，或腹中疼痛，為養(yǎng)陰柔肝，舒筋緩急止痛之基本方。白芍味苦微酸性涼多液，善滋陰養(yǎng)血，退熱除煩。張錫純二藥相伍，酸甘化陰為養(yǎng)陰妙品， “甘苦化合，微近人參”，益于脾胃，兼能滋補陰分。脾胃健壯飲食增多，自能運化精微，以營養(yǎng)氣血。

3.4 白芍、牡蠣牡蠣味咸而澀，其咸寒屬水，以水滋木，則肝膽自得其養(yǎng)，二藥合用，相互促進(jìn)，以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)滋陰潛陽。

3.5 茯苓、半夏茯苓、半夏相配乃治療痰飲諸證。諸多震顫患者久病陰損及陽，脾陽虛則水濕代謝異常致痰飲內(nèi)生。臨床中于師凡遇患者痰多或者舌胖大苔白膩等痰濕體質(zhì)均加此藥對。

3.6 杜仲、續(xù)斷、桑寄生《本草匯言》：“凡下焦之虛，非杜仲不補……足脛之酸，非杜仲不去；腰膝之痛，非杜仲不除……補肝益腎，誠為要藥。”又云“續(xù)斷補續(xù)血脈之藥也……所傷之筋骨非此不養(yǎng)……補而不滯，行而不泄……”故杜仲能充養(yǎng)肝腎而不懼滯膩，杜仲、續(xù)斷均為補腎要藥。桑寄生有養(yǎng)血、強筋骨、補肝腎、固沖任之效。三藥合用補益肝腎，強壯筋骨之效倍增。

3.7 生黃芪、黨參黃芪補諸虛不足，益元氣，壯脾胃。黨參有補中益氣、生津養(yǎng)血之功。兩藥相配，剛?cè)嵯酀?jì)，既能補氣健脾，又可生津養(yǎng)血，補氣而不燥陰。若津傷較甚，不耐溫補，可改用太子參。

3.8 酸棗仁、合歡皮、首烏藤老年震顫患者常伴有睡眠障礙，于師常選此藥對。首烏藤、合歡皮皆味甘性平，且入心經(jīng)，善安神定志，首烏之藤亦具首烏之性，補心養(yǎng)血；合歡皮兼入脾經(jīng)。酸棗仁入心肝經(jīng)，能養(yǎng)心陰，益心肝之血而有安神之效，故三者常合用于神志病，但凡情志不舒所致郁證、不寐等皆可選用。其性味平和，無重鎮(zhèn)而下行之勢，亦少清涼除煩之性，故不論寒熱虛實，但凡情志不遂之病皆可用之，以為佐藥。

4 病案舉例

4.1 典型醫(yī)案1張某某，男，73歲，農(nóng)民，2016年8月6日來診?；颊?年來雙手顫抖，吃飯夾菜或提筆寫字或情緒緊張時明顯，伴有困倦乏力，下肢麻木無力，曾診斷為老年性震顫，近期口腔瘍潰復(fù)作疼痛，口干，納食不香，二便調(diào)，睡眠可。舌尖紅苔白脈沉細(xì)滑。 診斷：老年性震顫，顫證，口瘡，中醫(yī)辨證：肝腎不足，肝風(fēng)內(nèi)動。處方：石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，川芎10 g，白附子6 g，地龍10 g，炒僵蠶10 g，山萸肉15 g，懷牛膝20 g，當(dāng)歸15 g，白芍30 g，木香10 g， 黃連10 g，淡竹葉10 g，生地黃20 g，知母10 g，黃柏10 g，夏枯草10 g，石斛30 g， 焦三仙30 g。14劑水煎服。2016年9月10日二診，藥后諸癥略緩解，口瘡已愈，手抖較前略好轉(zhuǎn)，仍有下肢無力腿麻，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅中裂紋苔薄脈沉細(xì)。改為膏方緩調(diào)。處方：當(dāng)歸400 g，白芍300 g，雞血藤400 g，生黃芪1000 g，僵蠶200 g，地龍200 g，天麻300 g，懷牛膝300 g，熟地黃400 g，山萸肉300 g，鹽杜仲200 g，續(xù)斷200 g，枸杞子200 g，紅景天200 g，黃精300 g，焦三仙300 g，鹿角膠240 g，龜甲膠300 g，陳皮100 g，大棗100 g，蘇木150 g，忍冬藤300 g，山藥300 g，姜黃100 g，巴戟天300 g，桂枝100 g，五加皮150 g，全蝎200 g。以蜂蜜收膏。

按：本案患者年老腎氣虧虛，故乏力，下肢麻木無力；腎虧不能養(yǎng)肝故雙手顫抖；陰虛則火旺則時發(fā)口腔潰瘍，口干，舌尖紅。于老一診重視補肝腎滋陰降火，并稍加風(fēng)藥，一補肝腎祛風(fēng)治本，二滋陰降火止其口腔潰瘍，三注意脾胃運化功能問題。二診患者口瘡已愈，陰虛火旺癥狀改善，故加大力度補肝腎之陰以治本。后患者又幾次來診，震顫明顯緩解，仍有腰酸腿麻無力等癥，大致3～4個月來診調(diào)方一次，隨訪震顫一直未發(fā)。

4.2 典型醫(yī)案2賈某某，女，54歲，公務(wù)員。2017年10月14日來診。望診可見面具臉，表情淡漠?；颊甙肽陙黼p手顫抖，寫字時明顯，切土豆絲不勻，緊張時手顫明顯，無頭顫肢麻，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，診為帕金森。舌淡紅苔薄白脈沉細(xì)。診斷：帕金森，震顫，肝風(fēng)內(nèi)動。處方：生地黃20 g，山萸肉20 g，懷牛膝20 g，黃精20 g，白附子6 g，地龍10 g，天麻20 g， 炒僵蠶10 g，全蝎5 g， 生白術(shù)30 g，生黃芪30 g，石菖蒲10 g，生牡蠣30 g，龜甲膠15 g， 淡竹葉10 g，知母10 g。14劑水煎服。2017年11月21日二診，左手仍顫抖不已，靜止時尤其明顯，伴腰酸腿沉，眠差多夢。舌淡紅苔薄白脈沉細(xì)。診斷：帕金森，震顫，肝風(fēng)內(nèi)動。處方：生地黃20 g，山萸肉20 g，懷牛膝20 g，黃精20 g，白附子6 g， 地龍10 g，天麻20 g，炒僵蠶10 g，全蝎5 g，生白術(shù)30 g， 生黃芪30 g，石菖蒲10 g，生牡蠣30 g，龜甲膠15 g，酸棗仁30 g，鹽杜仲15 g，白芍20 g，當(dāng)歸10 g。14劑水煎服。2018年1月9日三診，患者當(dāng)?shù)爻椒幗?個月，今日來診，訴雙手顫抖較前明顯好轉(zhuǎn)，精細(xì)動作震顫緩解，如寫字和切土豆絲時手顫已不明顯，但緊張時仍有，腰酸腿沉，睡眠欠佳，二便尚調(diào)，舌淡紅苔薄白脈沉細(xì)。診斷：帕金森，震顫，肝風(fēng)內(nèi)動。處方：生地黃20 g，山萸肉20 g，懷牛膝20 g，黃精20 g，白附子6 g， 地龍10 g，天麻20 g，炒僵蠶10 g，全蝎5 g，生白術(shù)30 g， 生黃芪30 g，石菖蒲10 g，鹽杜仲15 g， 川續(xù)斷10 g， 生牡蠣30 g， 龜甲膠15 g， 酸棗仁30 g，白芍20 g，當(dāng)歸10 g。14劑水煎服。

按：本例患者腰酸乏力，雙手顫抖，舌淡紅苔白脈沉細(xì)乃肝腎不足，腎水不能養(yǎng)肝，治當(dāng)滋肝補腎、熄風(fēng)定顫。方中牛膝、黃精、川續(xù)斷、生地黃、山萸肉補肝腎，當(dāng)歸、生地黃、白芍養(yǎng)肝血，白附子、地龍、僵蠶、全蝎祛風(fēng)通絡(luò)，方藥對證，故顯效，囑患者守方微調(diào)，按時服藥。肝腎虧虛非短期能填，應(yīng)緩慢調(diào)養(yǎng)，以減緩震顫進(jìn)程，改善患者生活質(zhì)量。

于師常常教導(dǎo)我們，“壯火食氣，少火生氣”， 肝腎不足者，病屬虛，多病久，非一日可建功，有形之精不可速生也。治虛忌急躁，當(dāng)緩緩圖之。

于師在診療后常囑患者保持情緒穩(wěn)定，防止情志過極；飲食清淡，勿嗜酒；起居有常，勿妄作勞。

隨著人口老齡化趨勢，精神壓力增大，過度消耗增多，震顫病患日益增長，此病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭及社會帶來不利影響，故應(yīng)引起重視，早防早治。