劉 明，邱傳珍，楊少春

(贛南醫(yī)學院 1.2017級碩士研究生；2.第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000)

顱內動脈瘤是指顱內動脈壁呈瘤樣的異常突起,其破裂出血是導致蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的首要病因[1-2]，引發(fā)出血癥狀(突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、眩暈等)、神經(jīng)功能損害(一側動眼神經(jīng)麻痹多見)、癲癇、腦血管痙攣(CVS)、心律失常等一系列臨床表現(xiàn)。20世紀90年代以后，隨著國外大量有關動脈瘤病例的報道和研究，證實了介入治療的可靠性、安全性、少并發(fā)癥等優(yōu)勢，使動脈瘤的血管內治療在國內外蓬勃發(fā)展。尤其是進入21世紀以來，我國的動脈瘤介入治療在各地如火如荼開展，更加普及。 盡管此術式相比傳統(tǒng)開顱夾閉治療花費較高,但由于它的優(yōu)勢越發(fā)明顯，相比之下，患者開始接受該種治療手段。

1 雙微導管技術

1.1雙微導管技術的產(chǎn)生進入21世紀，雖然球囊和支架材料以及利用其栓塞治療顱內動脈瘤技術已日益成熟，但對于形態(tài)不規(guī)則、結構復雜的顱內動脈瘤，譬如該類動脈瘤頸或瘤體發(fā)出重要分支、寬頸或相對寬頸的微小動脈瘤等，仍存在高風險和高難度，且由于遠端線圈移位以及載瘤動脈撞擊，寬頸動脈瘤的血管內治療在技術上存在極大挑戰(zhàn)[3]，基于此，雙微導管技術孕育而生。

1.2雙微導管技術的操作過程患者仰臥位，于氣管插管全身麻醉，行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，確診顱內動脈瘤，判斷顱內動脈瘤的位置、數(shù)目、形態(tài)、內徑、瘤蒂寬窄、有無血管痙攣、痙攣范圍及程度，明確該動脈瘤和周圍血管的立體關系[4-6]。在診斷該顱內動脈瘤可進行介入栓塞治療后，立即將6F指引導管、2枚Y型閥、生理鹽水加壓滴注形成同軸系[7]。將指引導管置于責任血管處，根據(jù)動脈瘤及載瘤血管的形態(tài)，將微導管塑形。然后在微導絲指引下將微導管先后置于動脈瘤內。接著通過微導管交替,同時或先后將彈簧圈填塞至動脈瘤。在此過程中，始終要保持一根彈簧圈不解脫，在動脈瘤內形成穩(wěn)定停留的框架，同時利用第二根微導管送入柔軟的微彈簧圈填塞動脈瘤腔，最終將送入的微彈簧圈彼此纏結并在動脈瘤內穩(wěn)定栓塞后，將彈簧圈全部解脫。

栓塞最終存在兩種情況，即動脈瘤完全栓塞和瘤頸殘留，兩種情況均表示栓塞成功：完全栓塞后的DSA示所填充彈簧圈致密、動脈瘤完全不顯影；瘤頸殘留術后的行DSA顯示動脈瘤體部不顯影，瘤頸處的彈簧圈栓塞欠致密、呈“狗耳朵”征象[8]。

2 雙微導管技術的臨床應用

2.1雙微導管技術的適應癥為治療方便，我們將動脈瘤進行簡單的分類，將瘤頸/瘤體小于 1/3為“絕對窄頸動脈瘤”，1/3～1/1 為“相對寬頸動脈瘤”，大于1/1為“絕對寬頸動脈瘤”。雙微導管技術主要用于栓塞治療細管徑載瘤動脈上(如大腦前動脈、大腦中動脈、后交通動脈等分支動脈) 的相對寬頸小動脈瘤[9],全程操作治療必須嚴格掌握適應證。對于頸內動脈、椎-基底動脈等粗管徑載瘤動脈上的動脈瘤以及頸體比>1∶1的絕對寬頸動脈瘤，因為彈簧圈無法對其進行有效保護，所以不適合采用該栓塞技術，臨床建議仍行支架輔助栓塞治療。

2.2雙微導管技術優(yōu)勢既往在臨床工作中，針對寬頸的動脈瘤，均可采取雙微導管技術和支架輔助技術進行栓塞治療。然而，Starke RM團隊對100例未破裂顱內寬頸動脈瘤患者行雙微導管栓塞技術(DMT),對160例未破裂顱內寬頸動脈瘤患者行支架輔助(SAC),并進行結果對照，雙微導管栓塞技術(DMT)和 支架輔助(SAC)確實是治療未破裂寬頸動脈瘤的有效方法，然而，DMT導致并發(fā)癥相對較少[10]。首先，雙導管操作與球囊和支架輔助相比，雙微導管技術比較簡便、靈活；其次，該治療手段并發(fā)癥少,既無須像球囊一樣阻斷載瘤動脈而阻斷遠端血管灌注，也無須損傷內膜形成血栓，進而增加腦梗的發(fā)生率；第三，該操作的手術范圍得以擴大，支架輔助栓塞技術更適用于絕對寬頸、梭型、夾層動脈瘤，對位于過于彎曲或者細小血管的動脈瘤而言，支架輔助栓塞技術是無能為力的，相比之下，雙微導管可以延伸到支架和球囊不能到達的地方，例如可以到達后交通分支的動脈瘤進而行栓塞治療；第四，球囊輔助栓塞容易形成血栓，甚至加大動脈瘤術中破裂的機會，且治療后必須長期接受抗凝治療，若行支架植入術，術前必須進行雙重抗血小板治療的準備, 以往的急診動脈瘤栓塞因未行雙抗準備而大大增加支架內形成血栓的發(fā)生率；第五，有效地避免了因球囊、支架的壓迫而限制微導管頭在瘤腔內的移動，避免了因對瘤壁施加壓力而致其破裂,使栓塞的彈簧圈得以保護[11]；最后，對于患者而言，無疑是減少了術中使用球囊、支架的費用，減輕了患者經(jīng)濟負擔[12]。

雙微導管治療該類型的動脈瘤時，通過兩根微導管植入不同作用的彈簧圈，一根用于栓塞，另一根用于起保護作用。其中，后者主要用于封閉動脈瘤頸，保護栓塞的彈簧圈，避免其突出于載瘤動脈。雙微導管在處理術中動脈瘤破裂時，由于兩管相互保護，填塞動脈瘤會更迅速，安全性也更高。

Journal of Neurosurgery (J Neurosurg)于2014年發(fā)布了Durst CR教授使用雙微導管技術連續(xù)進行了100例栓塞寬頸動脈瘤的治療。手術成功率高達91%，發(fā)病率和死亡率分別為1%和2%。臨床結果非常好，93%的患者在長期隨訪中表現(xiàn)出改良Rankin量表評分為0～2，再治療率是18%[13]。進一步證實了雙微導管技術在一線治療寬頸動脈瘤的安全性和有效性。

2.3雙微導管的缺點及并發(fā)癥顱內動脈瘤栓塞技術的核心是：利用第一根微導管送入但尚未解脫的三位形態(tài)微彈簧圈，在動脈瘤內形成穩(wěn)定停留的框架，利用第二根微導管送入柔軟的微彈簧圈填塞動脈瘤腔，最終先后送入的微彈簧圈彼此纏結并在動脈瘤內穩(wěn)定填塞。治療相對寬頸、絕對寬頸的分葉狀顱內動脈瘤或微小動脈瘤時，如果彈簧圈沒有在動脈瘤內形成穩(wěn)定框架，而且在瘤內分布不均，之后第二根微導管填塞過程中很可能會發(fā)生彈簧圈移位、突出甚至脫出現(xiàn)象，致使手術過程困難甚至失敗。

該手術仍舊不可避免存在術前、術中、術后病情變化。術前、術中動脈瘤隨時可能破裂、出血，致使腦內形成血腫、嚴重會導致患者失血性休克、重度殘疾甚至死亡。術后出現(xiàn)偏癱、失語、眼瞼下垂、視力障礙、切口感染、腦積水，昏迷，長期植物狀態(tài)甚至死亡。術后出現(xiàn)心肺功能障礙、肺部感染、泌尿感染、電解質紊亂、DIC等多器官衰竭，以及術后穿刺部位滲血、淤血，甚至下肢功能障礙等。此外，血管痙攣也是影響患者預后的重要原因之一 ,原因是多方面的,如操作粗暴、導管導絲的機械刺激、造影劑的化學刺激、個體差異、破裂后血細胞分解物的刺激等均可能造成嚴重的腦血管痙攣[14]。 操作時應盡量做到穩(wěn)、準、柔[15]。針對急性破裂動脈瘤，國外研究亦有報道。Yoon PH教授團隊對從2008年3月到2016年3月的56例急性破裂動脈瘤采用雙微導管技術治療，對接受該治療方法的患者進行隨訪顯示：行術后DSA觀察，27例(48.2%)動脈瘤完全閉塞，15例(26.8%)存在頸部殘留，14例(25.0%)存在殘體；5例死于蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥，總體死亡率為8.9%(5/56)，治療相關的死亡率是0%；21例(56.8%)動脈瘤顯示血管再通，5例再通的動脈瘤血管內回流；隨訪時有1例動脈瘤再次破裂，初次手術后21個月復發(fā)。雙微導管技術治療急性破裂寬頸動脈瘤存在低并發(fā)癥和低死亡率，是一種安全有效的治療方法，然而，栓塞后瘤體的不完全閉塞和載瘤動脈的不完全再通的高發(fā)生率仍然是主要的挑戰(zhàn)[16]。

3 雙微導管栓塞技術的最新研究和發(fā)展前景

尹龍教授團隊針對85個不良形態(tài)的動脈瘤(<7 mm)，如寬頸或重要分支血管從眼底出現(xiàn)，均采用雙微導管技術成功治療。在后續(xù)的隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，微小的動脈瘤組(≤3 mm)的再通率明顯比小動脈瘤組(>3 mm, <7 mm)低(P<0.05)，微小動脈瘤組的平均密度顯著高于小型動脈瘤組(35.2% vs 24.8%，P<0.05)。雙微導管技術成功栓塞不良形態(tài)的動脈瘤的可行性、安全性和有效性再一次得到證實，特別是該技術提供了一個可替代治療微小動脈瘤的選擇[17]。如今，雙微導管技術結合新hypersoft螺旋線圈，可以在不良形態(tài)的小動脈瘤中進行穩(wěn)定的線圈成型和良好的包裝，并且與手術相關的不良事件發(fā)生率低。該技術為治療結構困難、風險高的非常小的動脈瘤提供了有效的策略[18]。

此外，脈沖彈簧裝置也是一種安全有效地輔助治療基底動脈頂端或頸動脈分叉處動脈瘤的方法，是對血管內治療裝置的補充[19]。

綜上所述，雙微導管技術行血管內治療顱內寬頸、不規(guī)則形態(tài)、復雜動脈瘤有著確切的療效與良好的安全性[20]，且具有操作方便、可重復性高等優(yōu)勢，對患者預后質量的改善具有積極意義，值得推廣。