侯 良，劉華之，周瑞芬，陳 輝，明心海

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000)

肺炎克雷伯菌是常見(jiàn)的革蘭陰性菌，通常定值于人體皮膚、鼻咽及腸道等部位，主要通過(guò)醫(yī)院感染手和污染環(huán)境傳播并引起各種院內(nèi)感染，是醫(yī)院感染常見(jiàn)的條件致病菌之一[1-2]。近年來(lái)由于抗菌藥物、免疫抑制劑以及侵入性操作的廣泛使用，造成肺炎克雷伯菌的感染率以及耐藥率顯著升高，特別是肺炎克雷伯菌耐藥菌株的出現(xiàn)導(dǎo)致感染患者死亡率明顯增加，給臨床治療帶來(lái)了極大困難。因此及時(shí)的對(duì)肺炎克雷伯菌耐藥性監(jiān)測(cè)，了解其耐藥動(dòng)態(tài)變化以及臨床分布特點(diǎn)在合理使用抗生素以及預(yù)防和控制院內(nèi)感染的發(fā)生，減少患者死亡率具有重要的意義[3-4]。為了解我院肺炎克雷伯菌的分布及耐藥性情況，給臨床醫(yī)師合理用藥提供參考依據(jù)，我們進(jìn)行了回顧性調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1菌株來(lái)源收集我院2015～2017年臨床各類(lèi)送檢標(biāo)本中分離出來(lái)的肺炎克雷伯菌共計(jì)2 107株，剔除同一患者相同部位重復(fù)分離菌株。

1.2細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn)細(xì)菌的分離培養(yǎng)按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行；細(xì)菌鑒定采用VITEK 32全自動(dòng)細(xì)菌分析系統(tǒng)(法國(guó)生物梅里埃公司)及配套試劑鑒定菌株；藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片擴(kuò)散法，藥敏結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)按美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(CLSI)的標(biāo)準(zhǔn)判定。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌 ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用WHONET 5.5軟件對(duì)細(xì)菌譜及耐藥性進(jìn)行分析；采用SPSS 19.0軟件分析與統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料使用百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1肺炎克雷伯菌的臨床分布情況分離出肺炎克雷伯菌的標(biāo)本分布主要是痰1 232株，占58.47%，其次分別為尿液386株(18.32%)、全血142株(6.74%)和分泌物100株(4.75%)；科室分布主要在重癥醫(yī)學(xué)科519株，占24.63%，其次分別在呼吸內(nèi)科194株(9.21%)、泌尿外科179株(8.50%)、神經(jīng)外科146株(6.93%)和腫瘤內(nèi)科117株(5.55%)，見(jiàn)表1和表2。

表1 2 107株肺炎克雷伯菌的標(biāo)本來(lái)源分布情況

表2 2 107株肺炎克雷伯菌的科室分布情況

2.2肺炎克雷伯菌的藥敏情況本院檢出的肺炎克雷伯菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物耐藥，且呈逐年上升趨勢(shì)。2017年肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林耐藥率高達(dá)100%，對(duì)氨曲南、復(fù)方新諾明、慶大霉素、頭孢唑林等的耐藥率>30%；其余阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南等較前兩年相比有所降低，而頭孢哌酮/舒巴坦和頭孢曲松為敏感藥物，耐藥率為0。見(jiàn)表3。

表3 肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況/%

注：3個(gè)年度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，*P<0.05。

3 討 論

肺炎克雷伯菌是引起患者醫(yī)院感染的重要病原菌，如果是多藥耐藥肺炎克雷伯菌，常常會(huì)引起患者增加住院時(shí)間、住院費(fèi)用，甚至導(dǎo)致患者住院死亡率升高，因此給臨床帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)[5-6]。本研究結(jié)果顯示分離出肺炎克雷伯菌的標(biāo)本來(lái)源主要是痰有1 232株，占77.8%，其次是尿液(18.32%)和血液(6.74%)，提示肺炎克雷伯菌感染主要是以下呼吸道為主;主要科室為重癥醫(yī)學(xué)科有519株，占43.1%，其次分別為呼吸內(nèi)科(9.21%)和泌尿外科(8.50%)，這些科室的患者常有基礎(chǔ)性疾病、病情嚴(yán)重，免疫力低下，有侵入性治療操作、住院時(shí)間長(zhǎng)等因素，因此容易引起肺炎克雷伯菌感染，這與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道相符[7-8]。

目前由于廣譜頭孢菌素和碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的廣泛使用，近年來(lái)肺炎克雷伯菌的耐藥率不斷上升，2017年CHINET全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，目前肺炎克雷伯菌在所有臨床菌株的檢出率呈穩(wěn)步上升趨勢(shì)，分離率為31.7%，對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率均>20%，成為醫(yī)院感染的重要病原菌之一[9]。本次耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，2015～2017年我院檢出的肺炎克雷伯菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物耐藥，且呈逐年上升趨勢(shì)。其中對(duì)氨芐西林的耐藥率最高達(dá)100%；其余阿莫西林/棒酸、氨曲南、環(huán)丙沙星、慶大霉素、頭孢吡肟、頭孢唑林等藥物的耐藥率2017年較前兩年相比均有所上升，其中氨曲南、復(fù)方新諾明、慶大霉素、頭孢唑林等的耐藥率>30%；其余阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南等較前兩年相比有所降低，而頭孢哌酮/舒巴坦和頭孢曲松為高度敏感藥物，耐藥率為0。因此要求臨床醫(yī)生嚴(yán)格掌握抗菌藥物的應(yīng)用指征，盡早實(shí)施目標(biāo)性治療，根據(jù)本院的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物,根據(jù)患者特點(diǎn)和抗菌藥物PK/PD調(diào)整藥物劑量，必要時(shí)可考慮聯(lián)合用藥。碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物是治療肺炎克雷伯菌的首選藥物[10-11]。本次調(diào)查結(jié)果顯示我院肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥率低，平均耐藥率為4.8%，但同時(shí)也應(yīng)注意到肺炎克雷伯菌有出現(xiàn)耐藥菌株，有研究提出對(duì)于耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌可采用多粘菌素類(lèi)、替加環(huán)素等藥物聯(lián)合用藥能夠明顯的提高治療效果并可降低病死率[12]。

綜上所述,肺炎克雷伯菌引起的醫(yī)院感染以及耐藥情況非常嚴(yán)重，因此我們醫(yī)院感染管理過(guò)程中要特別注意對(duì)多重耐藥肺炎克雷伯菌的監(jiān)測(cè)和管理，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。同時(shí)對(duì)患者周?chē)h(huán)境物表的清潔消毒, 預(yù)防肺炎克雷伯菌的播散流行, 對(duì)感染患者盡可能根據(jù)藥敏結(jié)果合理應(yīng)用抗生素,必要時(shí)提倡聯(lián)合用藥，以減少耐藥菌的產(chǎn)生。因此，對(duì)肺炎克雷伯菌進(jìn)行規(guī)范的、連續(xù)的耐藥監(jiān)測(cè),掌握病原菌的流行病學(xué)及耐藥性變遷特性,并做好院感防控措施，對(duì)臨床合理使用抗菌藥物及有效控制細(xì)菌耐藥的傳播具有深遠(yuǎn)意義。