聶 亮，溫樹婷，謝艷梅，黃華春，朱宏泉，鐘 斌

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.藥劑科，江西 贛州 341000)

重癥醫(yī)學(xué)科是危重患者集中監(jiān)護(hù)、強(qiáng)化治療的場所，而藥物治療是強(qiáng)化治療的重要方法。由于病種多、病情重且復(fù)雜多變，因此ICU病房需要使用的藥物種類多，也導(dǎo)致了藥品管理與合理使用相關(guān)的不良事件發(fā)生較多。臨床上醫(yī)生負(fù)責(zé)藥物的醫(yī)囑，而藥品的管理與使用、用藥監(jiān)護(hù)多由護(hù)士完成，如果用藥知識缺乏、安全用藥意識薄弱、用藥管理不到位,均容易發(fā)生用藥不良事件，影響醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。因此，如何提高ICU護(hù)士藥品管理與使用的安全性和有效性值得我們探討[1]。集束化干預(yù)每項(xiàng)措施經(jīng)臨床證實(shí)能提高管理結(jié)局，通過多項(xiàng)措施共同實(shí)施提高管理效果[2]。近幾年來該管理方法在臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理工作中得到廣泛應(yīng)用[3]。我科自2016年7月開始，將集束化管理理念用于ICU護(hù)士藥品管理與使用中，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料2016年1～12月重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行藥物治療的患者共718例，其中1～6月患者作為對照組，實(shí)施集束化干預(yù)后7～12月的患者設(shè)為觀察組。對照組348例，男192例，女156例，年齡25～79歲，平均(58.2±13.1)歲；觀察組370例，男203例，女167例，年齡23～77歲，平均(58.2±11.8)歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1研究方法將2016年1～6月發(fā)生的與ICU護(hù)士藥品管理與合理使用相關(guān)的不良事件進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)主要原因是護(hù)士在給藥時(shí)使用不合理，找出了易發(fā)生不良事件的藥物名稱、劑型、不合理原因、執(zhí)行護(hù)士工作年限，見表1。觀察組采取集束化干預(yù)措施，將兩組與ICU護(hù)士藥品管理與合理使用相關(guān)的不良事件例數(shù)統(tǒng)計(jì)分析。

表1 發(fā)生不良事件的常見藥物名稱、劑型、發(fā)生次數(shù)、不合理原因

1.2.2集束化管理措施

1.2.2.1ICU藥品知識培訓(xùn)科室對常用特殊藥物名稱、規(guī)格、給藥途徑、配置方法、劑量換算、不良反應(yīng)及處理制定了表格，每一位護(hù)士(包含新入職、進(jìn)修、實(shí)習(xí))在入科第一天由臨床帶教老師專門講授該表格所涉及的相關(guān)知識及新、貴、特藥品的藥理學(xué)及相關(guān)知識培訓(xùn)，考核通過后方可進(jìn)入臨床，以滿足工作需要，彌補(bǔ)在校學(xué)習(xí)知識的不足。入科一個月后對護(hù)士(包含新入職、進(jìn)修、實(shí)習(xí))進(jìn)行藥品管理與使用的理論培訓(xùn)。新藥品應(yīng)用前請臨床藥師及時(shí)對全科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，掌握藥物的穩(wěn)定性與各種理化特性,藥物的藥效學(xué)和藥動學(xué)理論知識，安全用藥的注意事項(xiàng)。

1.2.2.2提高安全用藥意識護(hù)士長對全科護(hù)士進(jìn)行藥品安全管理與使用制度的培訓(xùn)，每月由臨床藥師與科室質(zhì)控員對藥品安全管理與使用采用實(shí)際查看、提問的形式進(jìn)行質(zhì)控，采取獎懲措施，對存在問題及時(shí)進(jìn)行整改，潛移默化提高ICU護(hù)士的安全用藥意識。

1.2.2.3規(guī)范給藥過程(1)給藥途徑:臨床藥師及時(shí)將各種藥物的正確途徑對ICU醫(yī)生與護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，讓醫(yī)生在開醫(yī)囑時(shí)能結(jié)合藥物特點(diǎn)選擇合理的給藥途徑，使每位護(hù)士能熟練掌握常用藥物、特殊藥物的正確給藥途徑，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)。

(2)給藥時(shí)間:醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑時(shí)注明準(zhǔn)確的給藥時(shí)間，臨床藥師在病房及時(shí)審核醫(yī)囑并指導(dǎo)、糾正護(hù)士掌握正確的給藥時(shí)間，使藥物達(dá)到最佳效果。

(3)給藥劑量:對于中藥飲片如大黃浸泡液，通過查閱文獻(xiàn)以及與中醫(yī)科、中藥制劑室、臨床藥師的溝通，制定了浸泡液溫度、浸泡液量、浸泡時(shí)間，使每位護(hù)士都有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行參照，保證用藥效果。

(4)給藥順序:科室及時(shí)組織學(xué)習(xí)各藥物聯(lián)合應(yīng)用的相關(guān)知識，指導(dǎo)護(hù)士合理安排好給藥順序，以保證藥物相互作用達(dá)到最佳的療效并降低藥物的不良反應(yīng)。

(5)用藥監(jiān)護(hù):醫(yī)生使用藥物時(shí)都會綜合考慮其病情、用藥指征、藥物治療作用和不良反應(yīng)等[4]，而低年資護(hù)士由于經(jīng)驗(yàn)不足不知道該如何進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)?？剖覍ΤＳ盟幬镏贫俗o(hù)理常規(guī)，指導(dǎo)各年資護(hù)士對各類藥物進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)，提高治療有效性，減少用藥缺陷和不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.2.2.4藥品安全管理科室結(jié)合自身特點(diǎn)與醫(yī)院的相關(guān)制度制定了ICU藥品(包括基數(shù)藥品、高危藥品、毒麻藥品等)安全管理與使用的制度，從領(lǐng)取、儲存、使用、監(jiān)護(hù)等全方面進(jìn)行規(guī)范管理。護(hù)士長每月對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，藥劑科每月進(jìn)行質(zhì)控，一旦發(fā)現(xiàn)細(xì)節(jié)問題，立即采取干預(yù)措施，清除安全隱患，降低不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3觀察指標(biāo)發(fā)生不良事件的例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1每月評估采取干預(yù)后發(fā)生的與ICU護(hù)士藥品管理與合理使用相關(guān)的不良事件的例數(shù)是否有所下降，繪制2016年1～12月的ICU護(hù)士藥品管理與合理使用相關(guān)的不良事件例數(shù)折線圖，觀察變化趨勢，見圖1。

圖1ICU護(hù)士藥品管理與合理使用相關(guān)的不良事件發(fā)生趨勢圖

2.2兩組ICU藥品管理與使用不良事件發(fā)生率比較相比于2016年1～6月對照組，集束化管理后，2016年7～12月份發(fā)生的ICU護(hù)士藥品管理與合理使用相關(guān)的不良事件率顯著下降，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組ICU藥品管理與使用不良事件發(fā)生率比較

3 討 論

3.1采用集束化管理明顯降低了ICU藥品管理與使用不良事件發(fā)生率ICU患者病情變化快，病種多，病情復(fù)雜危重，用藥調(diào)整頻繁，使用藥物種類多。如果醫(yī)囑執(zhí)行過程不規(guī)范，將會嚴(yán)重影響藥物效果甚至危及生命安全[5]。從表1可以看出藥品使用不合理體現(xiàn)在給藥途徑、給藥時(shí)間、給藥劑量不當(dāng)?shù)确矫?；出現(xiàn)這些情況的根本原因是護(hù)士對于藥品相關(guān)知識缺乏、無規(guī)范參照。集束化管理策略是一種有效的管理方法，更是一種質(zhì)量管理的理念。集束化管理策略的各組成元素具有可評估性，每個元素是否達(dá)標(biāo)又是評價(jià)結(jié)果的指標(biāo)，使其執(zhí)行起來目標(biāo)更加明確[6]。多項(xiàng)研究顯示，集束化管理已應(yīng)用于呼吸機(jī)、輸液泵的使用管理及管道維護(hù)中[5-8]。我科將集束化管理策略應(yīng)用于護(hù)士藥品合理使用中，制定了培訓(xùn)計(jì)劃，對每一位護(hù)士都進(jìn)行了規(guī)范化藥品知識培訓(xùn)，并且每人下發(fā)一份紙質(zhì)版的使用標(biāo)準(zhǔn)，電子版在公共郵箱和微信群上傳，實(shí)行全科隨時(shí)共享。

3.2采用集束化管理規(guī)范了ICU藥品管理ICU內(nèi)使用的藥品種類多，高危藥品多，還有多種毒麻藥品、精神藥品等，貯存和管理難度大，容易忽視一些細(xì)節(jié)，引起誤解和糾紛[4]。管理前，基數(shù)藥品使用較亂，高危藥品余液無處理，毒麻藥品管理不規(guī)范。針對這些問題，結(jié)合國家相關(guān)規(guī)定和科室特點(diǎn)，建立了基數(shù)藥品使用登記及高危藥品余液登記本，毒麻、精神類藥品從處方領(lǐng)用、藥物使用、安瓿批號等規(guī)范登記，保證各類藥品使用時(shí)每個環(huán)節(jié)的安全，規(guī)范了藥品管理。

3.3采用集束化管理使ICU護(hù)士與臨床藥師緊密聯(lián)系在集束化管理策略中，臨床藥師對藥品知識的培訓(xùn)、ICU藥品安全管理與合理使用制度的擬定、藥品管理質(zhì)控等各方面起到了重要的指導(dǎo)作用[9]。ICU護(hù)士是保證ICU患者能得到安全合理使用藥品的執(zhí)行者，在藥品管理與使用過程中擔(dān)負(fù)著重要的角色，護(hù)士藥品相關(guān)知識的掌握程度與藥品管理與合理使用呈正相關(guān)[10]。表1提示我科在藥品合理使用中存在多方面不足，其中很大程度與護(hù)士年資低、經(jīng)驗(yàn)不足以及對藥品的相關(guān)知識缺乏有關(guān)，通過在臨床藥師的指導(dǎo)下，對各層級護(hù)士從入科開始全面開展藥品知識培訓(xùn)，從源頭把關(guān)，降低護(hù)士不合理用藥的風(fēng)險(xiǎn)，保證藥品管理安全與使用合理。

綜上所述，ICU患者使用藥物能否達(dá)到預(yù)期藥效，主要與ICU護(hù)士用藥全過程是否規(guī)范密切相關(guān)。采用集束化管理ICU護(hù)士，使她們在藥品管理與合理使用時(shí)準(zhǔn)確規(guī)范地實(shí)施，使藥物發(fā)揮了良好的療效，使用后有針對性的用藥監(jiān)護(hù)，保障了患者用藥的安全，對于提高藥品管理與合理使用有較好的效果。