孫 波 劉 良 王萬春 王建剛 嚴張仁

象思維的起源應追溯到群經(jīng)之首《易經(jīng)》，易經(jīng)中的占卜顯示的是象數(shù)活動, 著重表現(xiàn)了自古形成的象思維[1]。 象思維是中國傳統(tǒng)文化的原創(chuàng)性思維, 對幾千年的中國文化起到了很大的推動作用。中醫(yī)學深深地根植于中國傳統(tǒng)文化之中, 象思維亦深深融入中醫(yī)學之中, 對中醫(yī)學的形成和發(fā)展起到了至關重要的作用[2]。隨著近代社會的發(fā)展，男科病的發(fā)病率一直呈上升趨勢，王萬春教授是江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院中醫(yī)外科主任，江西省名中醫(yī)，享受國務院特殊津貼專家，在診治男科疾病的過程中，善于將象思維運用其中，療效頗佳，現(xiàn)通過經(jīng)典病例的闡述來淺談其具體運用。

1 遺精案

患者，何某，男，27歲。2018年7月就診。訴近2月來時發(fā)遺精，每周2次，頻時可達3～4次，患者形體偏瘦，納差，稍食寒涼即腹痛泄瀉，小便可，夜寐欠安、易驚醒，咽干，口舌易生瘡，舌嫩紅，苔少，脈細略數(shù)。診斷：遺精(心腎不交證)；治法：溫補脾土，交通心腎；處方：理中湯加減，太子參15 g，干姜10 g，白術(shù)12 g，法半夏12 g，黃芩10 g，金櫻子30 g，芡實30 g，山萸肉15 g，夜交藤15 g，炙甘草10 g。7劑，每日1劑，分3次溫服，囑最后1次臨睡前1 h服用，經(jīng)上方調(diào)理1月余，患者癥狀大減，遺精得到控制，囑患者加強鍛煉，停服中藥。1個月后隨訪，患者訴停藥后遺精2次，對治療效果較滿意。

按：心為君火，為五臟六腑陽氣之用，如離照當空，使臟腑功能井然有序；對于相火的解釋，歷代醫(yī)家各抒己見，王萬春崇朱震亨“相火寄于肝腎，還分屬膽、膀胱等臟腑”之說[3]，認為相火主在肝腎。一年的大氣，春升，夏浮，秋降，冬沉，君火運行，重在上升，相火運行，重在下降，相火由秋降入地下水中，再由春上升，乃為君火，而君火又隨相火下降，此而周而不息。相火下降，溫暖地中之水，乃生中氣，中氣足則上下交濟，而生萬物，反之，中氣虛弱，相火乘機而失位上炎，即會出現(xiàn)一派火證，在上可表現(xiàn)為口舌生瘡、咽干等，在精室即可出現(xiàn)遺精，故此案以太子參、干姜、白術(shù)、法半夏溫補脾土為主，中焦健則相火自斂，君相安位。金櫻子、芡實、夜交藤、黃芩、山萸肉針對患者癥狀直達其標，炙甘草補虛、調(diào)和諸藥。王萬春通過取象于大氣運行解釋君火、相火及中焦之間的聯(lián)系，進而闡述遺精的發(fā)病與治法。

2 不育癥案

患者，李某，男，35歲。2018年6月就診。訴想生二胎，近一年未采取避孕措施，妻子婦科檢查未見明顯異常而未能受孕，刻下癥見：下眼瞼略帶黑色，時而腰酸，行房事時覺力不從心，平素喜食油膩，口淡，納可，寐安，二便平，舌淡，苔根部膩，左右尺脈偏弱。實驗室檢查：精液分析：總活力(PR+NP)：35%，精子濃度：8×106/ml，診斷：不育癥(腎虛濕熱證)；治法：補腎生精；處方：自擬生精湯加減：覆盆子15 g，桑椹15 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，韭菜子15 g，熟地黃15 g，山萸肉15 g，黃精15 g，當歸10 g，澤瀉10 g，茯苓20 g，萆薢10 g。15劑，每日1劑，分早晚2次溫服。囑患者清淡飲食，可適當多食堅果類食物，告患者服藥期間可正常受孕。守上方加減調(diào)理約3個月，患者腰酸等癥狀消失，復查精液分析：總活力(PR+NP)：45%，精子濃度:22×106/ml?；颊哂?018年11月打電話告知其妻子已懷孕。

按：此案中，處以覆盆子、桑椹、枸杞子、菟絲子、韭菜子這五子為主的生精湯，應以其名中“子”字有育子之意，《本草綱目》有“諸子皆降”之說，子類藥物大多性沉降，可直達下焦，在王萬春多年的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，以生精湯加減治療精子數(shù)少的不育癥患者可增加精子數(shù)量。此方又以澤瀉、萆薢、茯苓利濕為何意？這啟發(fā)于名方六味地黃丸中三補三泄之意，王萬春理解為要填補腎精，必先清腎中濁氣，此患者舌苔根部膩，邪氣居于下焦，用一派補藥其未必能獲良效，尤如往缸中注水，當缸底有污濁之物，注入再多的水也是污水，注水前先清理缸中雜物，此時注水則是清凈之水，用補腎藥時加入利濕泄?jié)崴帲逖a并用，為補腎大法。

3 陽痿案

江某，男，27歲。2018年9月就診。訴陽事不舉已半年余，自行購買腎氣丸服用1個月，癥狀未見明顯緩解，刻下癥見：同房舉而不堅，不能完成同房，平素好思慮，納差，大便黏滯不爽，小便晨起黃，時有口苦，夜寐尚安。舌紅苔薄黃，脈弦。診斷：陽痿(肝郁腎虛證)；治法：解郁清熱補腎；處方：四逆散加減：柴胡10 g，白芍15 g，枳實10 g，知母10 g，黃柏10 g，澤瀉10 g，白蒺藜15 g，山萸肉15 g，遠志6 g。10劑，每日1劑，分早晚2次溫服。經(jīng)上方加減治療近2個月，患者癥狀得到明顯改善，已能正常同房。

按：對于陽痿一病，王萬春崇《證治匯補》中所述：“有房勞太甚，宗筋弛縱，發(fā)為陰痿者，乃命門火衰，譬如嚴冬之時，百花草木凋殘也；亦有思想無窮，氣郁心腎而為陰痿者，乃下焦火郁，譬如炎暑，而草木下垂也?！北景笇倩鹩糁C，患者又服用溫燥之藥日久，使火越甚。故以四逆散為主疏散郁火，又以知母、黃柏滋陰清熱，澤瀉泄下焦?jié)釤?，山萸肉平補陰陽，遠志交通心腎。白蒺藜一藥，《本草經(jīng)解》中有述：“名旱草，得火氣而生，能通人身真陽，解郁火”，即用以補火解郁。現(xiàn)代藥理研究也證實白蒺藜能夠提高性功能[4]。

4 癃閉案

李某，男，70歲。2018年11月5日就診。訴小便短少3 d，刻下癥見：小便點滴而下，每日尿量約300 ml，自覺尿時無力，面色無華，時有心悸，怕冷，疲乏，納差，夜寐尚可，大便2日行一次，口淡不渴，舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。診斷：癃閉(心腎陽虛證)；治法：益氣溫陽；處方：四逆湯加減：炮附片(先煎半小時)10 g，干姜10 g，黃芪20 g，黨參10 g，白術(shù)12 g，茯苓20 g，肉桂3 g，桑寄生10 g，熟地黃10 g，山藥15 g，澤瀉10 g，炙甘草10 g。5劑，每日1劑，分早晚2次溫服。告患者可刺激鼻孔以取嚏，輔助排尿。11月11日二診：患者訴服藥1劑后，小便就明顯較前通暢許多，每日尿量約500 ml，但尿后滴瀝，尿意頻。患者雖小便以通，但其素體陽虛，體中之陽非一日可溫，故守上方繼續(xù)服用10劑，囑患者加強日常調(diào)護。11月22日三診：患者訴二便通利，眠食俱佳，對治療效果較滿意。

按：《素問·方盛衰論》曰：“至陰虛，天氣絕，至陽盛，地氣不足。夫肝腎在下，地道也，心肺在上，天道也，脾胃居中，氣交之分也。故天之陽絕而不交于地者，尚且白露不下，況人同乎天。其在上之陽不交于陰，則在下之陰，無以為化，而水道其能出乎。”心如空中太陽，溫暖萬物，腎中之陰得心中之陽，則氣化能出矣。此案以四逆湯回陽，心腎二陽同補，及加強在上心陽溫煦之功，又直補腎陽助氣化，取嚏法有探吐法之意，譬滴水之器，上竅閉，則下竅無以自通。

5 討論

象思維的過程似可概括為：觀物取象—取象比類—據(jù)類推演—體象悟道的過程[5]。即通過對具體事物乃至整個自然界的觀察，找到與我們?nèi)梭w的共同點，并加以思考，進而指導臨床疾病的診治，作為中醫(yī)學的指導思想之一，象思維近年一度成為研究的熱點，翻閱古今醫(yī)案，我們不難發(fā)現(xiàn)，象思維被眾多醫(yī)家所運用，例如：葉天士治一難產(chǎn)婦人。有一婦人難產(chǎn)，別的醫(yī)生已經(jīng)開好了處方，她的丈夫拿著處方來問葉桂，葉桂在處方上加3片梧桐葉做藥引子，嬰兒即刻產(chǎn)下，后來有人也效仿葉天士在催產(chǎn)方上加梧桐葉。葉天士笑著說，以前我用梧桐葉，是因為剛好碰到立秋的時節(jié)，現(xiàn)在不是秋天，用了有什么益處？此應天象，秋風葉落，婦人生產(chǎn)乃瓜熟蒂落。對此我們不去深究醫(yī)案的準確性以及后人對它的渲染，但是卻能說明中醫(yī)診治疾病，對于象思維的運用尤為重視。又如清代醫(yī)家張志聰運用“五運六氣”之理與“格物致知”之法辨析藥性[6]，諸如夏枯草治失眠，《本草綱目》記載夏枯草為“夏至后即枯, 蓋稟純陽之氣, 得陰氣則枯”。夏枯草能使浮散的衛(wèi)氣收于陽分, 半夏得陰而生, 又可把衛(wèi)氣從陽分引入陰分, 正是夏枯草的生長時令及其功能特點決定了其具有引衛(wèi)氣出入陰分、交通陰陽的獨特功效, 深契失眠之陽不入陰的病機皆是此類也[7]，這無疑是對四氣五味藥性理論的有力補充。體象悟道的過程對于年輕中醫(yī)來說往往顯得比較艱難，我們很難找到一種標準去界定如何將自然之象聯(lián)系到生理、病理等之中，對于西方文化入侵嚴重的當今社會，我們大多數(shù)人的思維已經(jīng)被現(xiàn)代科學理論所固化，對于中國傳統(tǒng)哲學難免產(chǎn)生抵觸之感，不可否認的是哲學也具有抽象性和不確定性, 某一思想必不能放之于四海皆準, 必然要不斷完善。