急性胰腺炎(AP)是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎性反應(yīng)，是臨床上常見的急腹癥，病情進(jìn)展快，死亡率高。輕癥急性胰腺炎(MAP)多呈自限性，而中度重癥急性胰腺炎(MSAP)、重癥急性胰腺炎(SAP)累及多臟器，可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療顯得至關(guān)重要，亟需找到有價(jià)值且經(jīng)濟(jì)、簡便的檢測指標(biāo)用來早期評估SAP的嚴(yán)重程度，以便及早診治，從而降低SAP患者的病死率。平均血小板體積(MPV)是重要的血小板參數(shù)，有研究認(rèn)為其是炎性反應(yīng)指標(biāo)，通過監(jiān)測 MPV 的變化可反應(yīng)機(jī)體炎性反應(yīng)程度及預(yù)后[1-2]。而紅細(xì)胞分布寬度(RDW)是測量紅細(xì)胞體積異質(zhì)性大小的參數(shù)。國內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)，在嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者中，高 RDW 提示預(yù)后不佳[3-4]。血清乳酸脫氫酶(LDH)升高可反映細(xì)胞損傷。有研究報(bào)道血清LDH是胰腺壞死的敏感性標(biāo)志物[5]。本文主要就MPV、RDW、LDH對SAP病情嚴(yán)重程度的預(yù)測價(jià)值的研究進(jìn)展作一綜述。

1 血清MPV

MPV主要反映骨髓中巨核細(xì)胞增生、代謝和血小板生成的情況，機(jī)體在嚴(yán)重炎性反應(yīng)時(shí)，由于骨髓代償反應(yīng)，使巨核細(xì)胞增生，從而導(dǎo)致MPV升高。目前其與心血管疾病、腦卒中等關(guān)系的研究較多，而與SAP關(guān)系的研究尚少。AP發(fā)病早期即存在全身性炎性反應(yīng)，患者的白細(xì)胞過度激活，中性粒細(xì)胞向炎性反應(yīng)部位遷移增加，瀑布式炎性反應(yīng)使C反應(yīng)蛋白(CRP)、 白細(xì)胞介素-6(IL-6)、 腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎性因子過度釋放，甚至發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能衰竭[6]。IL-6是MPV升高的主要相關(guān)炎性因子，IL-6直接刺激骨髓巨核細(xì)胞的增殖及分化，或通過血小板生成素(TPO)的中介作用，促使血液中體積大、年輕、代謝活躍的血小板比例升高，進(jìn)而使MPV增加[7]。已知膽源性胰腺炎比非膽源性胰腺炎的病情嚴(yán)重，對相關(guān)器官的損傷更嚴(yán)重。Okuturlar等[8]的回顧性研究納入了331例患者，194例為膽源性AP，137例為非膽源性AP，結(jié)果顯示膽源性AP患者的MPV大于非膽源性AP患者。周強(qiáng)等[9]的研究亦得出相同結(jié)論，SAP患者的MPV更大，是反映膽源性AP早期感染的指標(biāo)。周仁偉等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，MPV可作為SAP病情嚴(yán)重程度的評價(jià)指標(biāo)。翁欽杰等[11]的研究亦發(fā)現(xiàn)，早期MAP患者入院時(shí)的外周血MPV與空白對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SAP患者入院時(shí)的MPV較MAP患者大。上述研究表明，MPV可能是一個(gè)有價(jià)值的AP預(yù)測指標(biāo)。

另有一些研究結(jié)果顯示MPV對SAP無預(yù)測價(jià)值。Beyazit等[12]的研究共納入144例AP患者和40名健康對照者，結(jié)果表明AP組的MPV較健康對照組小[(8.06±0.71)fL比(8.63±0.62)fL，P<0.001]。根據(jù)改良格拉斯哥預(yù)后評分(mGPS), MPV在判定SAP時(shí)的整體準(zhǔn)確率為72.7%，敏感度、特異度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值分別為70.6%、73.9%、81.9%和60%， 受試者工作特征曲線下面積(AUC)為0.762。而Kefeli等[13]的一項(xiàng)研究共納入140例AP患者和70名健康對照者，結(jié)果顯示在發(fā)病期和病情緩解的第1天，MPV分別為(7.8±1.6)fL和(7.7±0.9)fL,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 血清RDW

RDW主要反映紅細(xì)胞體積的變異程度，近年來的研究發(fā)現(xiàn)其與AP的關(guān)系密切。炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激均會(huì)影響紅細(xì)胞生成，炎性細(xì)胞因子會(huì)阻礙紅細(xì)胞成熟及抑制促紅細(xì)胞生成素的產(chǎn)生和釋放，從而導(dǎo)致未成熟的紅細(xì)胞釋放進(jìn)入血循環(huán)，RDW增加[14]。提長斌等[15]的回顧性研究顯示，RDW隨著AP患者病情的加重而增加。Yal?in等[16]的研究對180例AP患者進(jìn)行了比較，其中144例(80%)為急性間質(zhì)性胰腺炎(AEP), 36例(20%)為急性壞死性胰腺炎(ANP)，比較AEP和ANP患者的RDW，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011)。RDW的截止值為16.4，AUC為0.591(P=0.0227)，靈敏度為29.2%，特異度為89.83%，結(jié)論為RDW可用于評估SAP患者的預(yù)后。Zhang等[17]的回顧性和前瞻性研究亦發(fā)現(xiàn)，與MAP相比，SAP患者的RDW明顯增加。綜上所述，RDW與SAP嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可能是SAP嚴(yán)重程度的有價(jià)值的預(yù)測參數(shù)。汪俏妹等[18]的研究納入了527例AP患者，發(fā)現(xiàn)AP組的RDW明顯大于非AP組，SAP組的RDW大于MAP組和MSAP組，MSAP組的RDW大于MAP組，提示RDW可用于預(yù)測SAP的嚴(yán)重程度。與上述結(jié)論一致，楊創(chuàng)等[19]的研究結(jié)果顯示，隨著AP患者的病情加重，其BISAP評分及 RDW 均增加。薛力瑋等[20]的回顧性研究亦顯示，RDW可預(yù)測SAP的嚴(yán)重程度和預(yù)后，同時(shí)RDW的動(dòng)態(tài)變化對AP病情可能具有較好的預(yù)測價(jià)值。鄭丹等[14]的回顧性研究顯示，MPV、RDW是SAP患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而MPV聯(lián)合RDW對預(yù)測SAP患者的預(yù)后有重要的價(jià)值。

3 血清LDH

LDH是細(xì)胞代謝過程中將丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸的關(guān)鍵酶，在人體心臟、骨骼肌、肺等組織中廣泛存在。已有多項(xiàng)研究證實(shí)LDH與肺炎、結(jié)直腸癌、胰腺癌的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[21-22]。目前LDH與SAP相關(guān)性的研究尚少。有研究表明LDH與心臟功能密切相關(guān)，肺炎患者的炎性反應(yīng)影響纖溶系統(tǒng)和凝血功能，可對心臟造成明顯影響，使患者心功能相關(guān)指標(biāo)LDH水平異常[21]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為AP患者的早期死亡主要與過度炎性反應(yīng)導(dǎo)致的心功能障礙或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)相關(guān)。Duartc-Rojo等[23]的研究報(bào)道AP發(fā)生時(shí)，胰腺炎相關(guān)蛋白(PAP)在胰腺及血中高表達(dá)，并且其在起病2 d內(nèi)可作為預(yù)測SAP嚴(yán)重程度的精確指標(biāo)。有研究表明胰腺炎相關(guān)蛋白與心臟損傷相關(guān)。Watanabe等[24]的研究發(fā)現(xiàn)，自身免疫性心肌炎小鼠模型的PAP表達(dá)水平顯著升高。上述研究顯示LDH與SAP關(guān)系密切。

持續(xù)性器官功能衰竭(POF)是SAP的嚴(yán)重并發(fā)癥。Cui等[25]的研究共納入105例AP患者，21例患者診斷為POF，比較POF患者和非POF患者入院時(shí)的人口學(xué)參數(shù)和實(shí)驗(yàn)室檢測數(shù)據(jù)，并評價(jià)LDH預(yù)測POF的價(jià)值。與非POF組相比，POF組入院時(shí)血清LDH水平明顯升高(741.57±331.72)U/ L比(296.08±135.73)U/ L，P<0.001)，LDH為POF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=4.38，95%CI：1.4～13.47，P=0.010)。血清LDH為647 U/L，AUC為0.876，敏感度為76.2%，特異度為98.8%，入院時(shí)血清LDH與AP患者的POF獨(dú)立相關(guān)，可能是一個(gè)潛在的預(yù)后指標(biāo)。Liu等[26]的研究發(fā)現(xiàn)CRP或LDH可評估胰腺壞死的嚴(yán)重程度，Zrnic＇ 等[27]的研究亦得出相同結(jié)論。Ueda等[28]的研究發(fā)現(xiàn)LDH-淋巴細(xì)胞比值可預(yù)測ANP感染，即對SAP有預(yù)測價(jià)值。

呂春陽等[29]的研究納入了108例AP患者，結(jié)果顯示LDH診斷SAP的靈敏度為76.46%，特異度為92.85%，正確診斷指數(shù)為0.691。結(jié)論為LDH是早期判斷SAP的很有價(jià)值的指標(biāo)。樂新華等[30]對137例SAP患者進(jìn)行血液生物化學(xué)和增強(qiáng)CT檢查，發(fā)現(xiàn)尿素氮(BUN)≥8.9 mmol/L，LDH≥900 U/L，CT檢查示胰腺壞死，表明LDH可早期預(yù)測SAP。曾維琛等[31]的研究亦發(fā)現(xiàn)血清LDH能提示AP的嚴(yán)重程度，同時(shí)可作為評估預(yù)后的重要指標(biāo)。此外，LDH具有操作簡單、快捷、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，有助于早期預(yù)測SAP。

4 結(jié)語

SAP的早期診斷和預(yù)測是治療的關(guān)鍵，生物學(xué)標(biāo)志物檢測是SAP嚴(yán)重程度預(yù)測的重要手段，MPV、RDW、LDH均可作為SAP病情嚴(yán)重程度的評價(jià)指標(biāo)。雖然單個(gè)生物學(xué)標(biāo)記物包含的信息較少，且有其自身的優(yōu)勢及局限性，多個(gè)生物學(xué)標(biāo)志物能涵蓋較多信息，預(yù)測較為全面。聯(lián)合檢測的方式對SAP的嚴(yán)重程度進(jìn)行早期預(yù)測、治療具有重要意義。目前尚無研究報(bào)道MPV、RDW、LDH聯(lián)合檢測用以評估SAP的嚴(yán)重程度，隨著今后研究的深入，血清MPV、RDW、LDH聯(lián)合檢測有望為SAP患者早期預(yù)測疾病嚴(yán)重程度、評估預(yù)后提供新思路。