周 冰 田樹杰 李聚梅

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變及空氣污染的加劇，皮膚病已成為當(dāng)今嚴重影響大眾健康的常見病、多發(fā)病之一。中醫(yī)藥在治療皮膚病方面有其獨到的特色以及優(yōu)勢[1]。中醫(yī)藏象理論認為：“有諸內(nèi)必形諸外”，皮膚病雖發(fā)于體表，實則源于內(nèi)臟，是內(nèi)臟疾病的外在表現(xiàn)，內(nèi)臟病可以影響體表，體表的病又可波及內(nèi)臟[2]?！肚Ы鹨矸健吩?“湯藥攻其內(nèi)，針灸攻其外，則病無所逃矣……”，因此治療皮膚病時應(yīng)該從整體出發(fā)，辨證施治，內(nèi)外兼治才能達到理想的效果[3]。近年來，筆者采用針?biāo)幗Y(jié)合治療皮膚病取得明顯療效，現(xiàn)將3個病例報告如下，以饗同道。

驗案1

任某某，女，68歲，農(nóng)民。2016年2月17日初診。主訴：雙手、雙膝腿及右肘部伸側(cè)泛發(fā)紅色斑丘疹1年余，加重2個月?，F(xiàn)病史：去年3月份起，周身開始陸續(xù)出現(xiàn)皮疹，始發(fā)于右肘伸側(cè)皮膚，隨后，皮疹逐漸累及至雙手及雙下肢，以雙膝周圍及右大腿伸側(cè)皮疹較著，皮疹處瘙癢明顯，搔抓后流水，繼而結(jié)痂增厚，反復(fù)發(fā)作，時輕時重，纏綿難愈，曾于當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院診為“濕疹”，口服并外用多種中西藥治療效不佳。初診刻見：雙手掌面皮膚腫脹粗糙，伴水皰、皸裂并見，瘙癢明顯，大腿前外側(cè)可見多處大小不等淡紫色類圓形皮損，呈0.2～2 cm直徑大小，略突出皮膚，有些融合成片，左膝髕處皮膚增厚呈斑塊狀淺褐色苔蘚樣變，皮損處搔癢，有抓痕血痂。近2月上述癥狀加重，遂求診我處?；颊呙嫔t潤，納可，寐差，二便調(diào)，舌質(zhì)紅、胖大、邊有齒印，苔白厚膩，脈濡滑。既往嗜飲酒，喜喝冷飲、愛打麻將，平日做家務(wù)較多。年前因家務(wù)勞累加之多接觸涼水，癥狀加重。西醫(yī)診斷：濕疹。中醫(yī)辨證：濕毒內(nèi)蘊，血虛風(fēng)燥。立法： 清熱除濕，涼血潤燥止癢。治療：1)針刺法：取穴：風(fēng)池、風(fēng)門(放血)、大椎(放血)、膈俞(放血)、曲池、合谷、血海(放血)、百蟲窩、足三里、陰陵泉、三陰交。2)中藥處方：金銀花15 g，連翹15 g，生地黃30 g，石膏20 g，苦參9 g，地膚子12 g，蟬蛻9 g，白鮮皮15 g，白術(shù)10 g，生薏苡仁20 g，桑白皮12 g，茯苓皮15 g，炮甲珠6 g，木瓜15 g，片姜黃9 g，澤瀉15 g，陳皮9 g。14劑，水煎服，每次200 ml，早晚飯后0.5～1 h分服。

2016年3月5日復(fù)診：服上方14劑并行每周2次針刺后，手掌腫脹減輕，水皰消失，皮膚變薄泛紅，四肢皮疹處瘙癢減輕，疹色變淺，舌苔轉(zhuǎn)薄。仍可見手掌脫屑，皸裂，時有瘙癢、寐差心煩，擬在前方基礎(chǔ)上去石膏、金銀花、連翹，加當(dāng)歸15 g，首烏藤20 g，牡丹皮9 g，赤芍15 g，以加強養(yǎng)血潤膚、清熱涼血止癢之力，行針刺拔罐每周2次。又服上方14劑及并用針刺治療后，雙手掌及四肢部皮損逐漸好轉(zhuǎn)。3個月后電話隨訪訴皮損未再復(fù)發(fā)。

按：濕疹是皮科常見病多發(fā)病之一,以紅斑、丘疹、水皰、糜爛、滲出、瘙癢和反復(fù)發(fā)作為主要特點。遷延日久則患處皮膚浸潤肥厚、粗糙、?？梢姵拾导t色局限性斑塊、邊界清楚伴色素沉著[4]。濕邪是濕疹發(fā)生的主要病因，且伴隨疾病始終，故蠲除濕邪法是濕疹全程治療中的主要治法。中醫(yī)將濕疹統(tǒng)稱“濕瘍”，前輩趙炳南對濕有獨特的認識和理解，除了水皰、糜爛和滲出為明顯濕象外，皮膚枯燥、肥厚增生伴明顯瘙癢也屬于頑濕聚集于內(nèi)的外在表現(xiàn)[5]。結(jié)合本例老年女性患者，既往嗜酒成癮，脾為濕熱所困，又長期洗衣做飯，久居濕潮環(huán)境，外受濕毒之邪，內(nèi)外搏結(jié)，導(dǎo)致濕熱互結(jié)，充于肌腠，滲出流津，形成“濕瘍”，濕熱日久損陰耗血，則致血虛風(fēng)燥等病理，出現(xiàn)皮膚皺裂粗糙、斑塊、苔蘚樣變、劇烈瘙癢等癥狀?？桃姡菏终破つw粗糙干裂、局部腫脹伴水泡滲出、劇烈瘙癢，四肢皮膚多處呈暗紅斑塊，舌質(zhì)紅胖大齒印、苔白厚膩，脈濡滑數(shù)，系濕邪蘊久化熱，濕熱并重，兼挾血虛、血瘀、風(fēng)燥之本虛標(biāo)實證，需標(biāo)本兼治，投以金銀花、連翹、生地黃、石膏疏風(fēng)清熱解毒涼血；白術(shù)、陳皮、苦參、地膚子健脾除濕止癢；生薏苡仁、桑白皮、茯苓皮、澤瀉清熱利濕；炮甲珠、木瓜、片姜黃活血通絡(luò)，透邪外達。復(fù)診時手掌腫脹減輕，水皰消失，皮膚變薄泛紅，四肢皮疹處瘙癢減輕，舌苔轉(zhuǎn)薄。仍可見手掌脫屑，開裂，時有瘙癢。在原方基礎(chǔ)上去石膏、金銀花，加養(yǎng)血潤燥安神之當(dāng)歸、首烏藤；依據(jù)《理瀹駢文》之“外治之理即內(nèi)治之理”之說，針刺取風(fēng)池、風(fēng)門、大椎等穴以疏風(fēng)清熱透表為主；取膈俞、曲池、合谷、血海以活血涼血、清熱利濕為主；取百蟲窩、足三里、陰陵泉、三陰交以健運脾胃，除濕潤燥止癢，全方共奏清透濕熱、健脾涼血、潤膚止癢之功。依據(jù)“血水同源”理論，本案中背部腧穴行刺絡(luò)拔罐，既可行活血瀉熱，祛瘀生新之效，又可起祛濕排毒、利水通絡(luò)之功。

驗案2

杜某某，女，20歲，初診2016年1月18日。主訴：顏面痤瘡4年，加重1個月?，F(xiàn)病史：4年前上高中時面部開始起粉刺，反復(fù)發(fā)作，日益增多，去年考入湖南某大學(xué)讀編導(dǎo)專業(yè)，因氣候及飲食習(xí)慣的改變，加之熬夜多，漸面部丘疹互相融合，形成較大硬結(jié)，面頰部、下頜部多發(fā)明顯，時有腫痛，擠破后有渣樣物流出，愈合后留有痘印。平素月經(jīng)一般推遲7～10 d，量少色黯，伴痛經(jīng)、腰涼等。此次放寒假前由于功課緊張，加之過食辛辣，近日顏面丘疹密布，色紅連片，伴瘙癢，下頜及面左側(cè)頰部有2個聚集成硬結(jié)的囊腫，大便干，舌紅苔薄白膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：痤瘡。中醫(yī)診斷：肺風(fēng)粉刺(囊腫性)。辨證：肺胃蘊熱(上熱)，宮寒經(jīng)遲(下寒)。治法：以清熱涼血，散結(jié)消痤，溫經(jīng)暖宮治療。治療：1)針刺法：取穴：大椎、肺俞、風(fēng)門、膈俞(以上四穴均做刺絡(luò)拔罐)、背部痣點(挑刺)、曲池、合谷、關(guān)元(灸)、涌泉(灸)、血海、陰陵泉、足三里(灸)、豐隆。2)中藥：枇杷清肺飲加減：炙杷葉12 g，桑白皮15 g，黃芩9 g，地骨皮12 g，金銀花15 g，連翹15 g，蒲公英15 g，夏枯草9 g，浙貝母9 g，牡丹皮9 g，海藻10 g，昆布9 g，陳皮9 g，肉桂3 g，大黃9 g。14劑，水煎服，200 ml早晚分服。1月26日二診：服藥后前額、面頰部皮疹顏色變淡，癢減，硬結(jié)縮小，下頜部粉刺還比較明顯，大便轉(zhuǎn)好。上方去大黃，加地膚子12 g，牡蠣20 g。繼續(xù)服用10劑，經(jīng)過1個寒假的內(nèi)調(diào)外治，開學(xué)前面部痤瘡明顯緩解，帶調(diào)理方善后。

按：痤瘡多發(fā)于顏面及胸背部, 是一種常見的累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病, 相當(dāng)于中醫(yī)粉刺、肺風(fēng)粉刺等病。《醫(yī)宗金鑒》云:“肺風(fēng)粉刺, 此證由肺經(jīng)血熱而成。”[6]痤瘡的形成常與肺胃濕熱有關(guān)，本例女孩平素經(jīng)常熬夜貪涼，飲食不節(jié)，傷及脾胃，導(dǎo)致運化失常，又喜食辛辣，助濕化熱，濕熱互結(jié)，熏蒸頭面，致使皮脂分泌過旺，皮膚油膩，復(fù)感毒邪，阻塞毛竅，使氣血壅滯，外發(fā)肌膚而生膿皰，日久血瘀氣滯，形成囊腫結(jié)節(jié)。本案在背部腧穴大椎、肺俞、風(fēng)門、膈俞行刺絡(luò)拔罐可起到瀉熱解毒、活血散瘀作用，背部痣點挑刺及針刺曲池、合谷、血海、陰陵泉、足三里、豐隆可起到行氣活血、軟堅散結(jié)的作用。 患者經(jīng)遲色黯，伴痛經(jīng)腰涼腹墜，均為下元虛冷之象，灸關(guān)元、涌泉等穴既可溫補腎陽，又能引火歸元，可促進上部熱象的解除。枇杷清肺飲全方清、涼、透、散并投共治, 清熱而無涼遏之變, 辛散而無助熱之虐, 藥證相投, 終使肌膚郁結(jié)之陽毒透散而頑疾得愈。

驗案3

雷某某，女，12歲，2016年1月27日初診。主訴：唇周濕疹4個月余?，F(xiàn)病史：4個月前因口唇周圍皮疹瘙癢脫屑就診于當(dāng)?shù)卦\所，診斷為“濕疹”，給予中西藥治療無效(具體用藥不詳)，又給予潑尼松每日6片口服，以及維生素等，癥狀緩解，但潑尼松一停癥狀即加重，現(xiàn)潑尼松已又連續(xù)口服2個月余，現(xiàn)減至4片。目前情況：激素樣反應(yīng)明顯，呈滿月臉，水牛背，唇周皮膚潮紅，伴有粟粒狀紅色丘疹、水泡，輕度糜爛、滲出，局部瘙癢劇烈，顏面紅腫，皮膚緊繃，出汗明顯，煩躁易怒，大便干，4～5 d一解，舌紅苔白厚膩，脈滑弦數(shù)。西醫(yī)診斷：口圍濕疹。中醫(yī)辨證：濕熱內(nèi)蘊、心肝火旺。立法：擬祛風(fēng)除濕、涼血清肝、利水通絡(luò)止癢為主。治療：1)針刺法：取穴:大椎、風(fēng)門、肺俞、膈俞、脾胃俞、大腸俞、膀胱俞、天樞、曲池、合谷、上巨虛、陰陵泉、水泉一周2次。2) 中藥。桑白皮10 g，地骨皮12 g，黃芩9 g，黃連4 g，梔子9 g，茯苓皮15 g，白鮮皮15 g，苦參9 g，車前草9 g，桑葉15 g，生地黃12 g，牡丹皮9 g，赤芍10 g，紫草10 g，川牛膝15 g，大黃9 g，萊菔子15 g，陳皮9 g。

2月3日二診：訴治療后出汗減少，瘙癢減輕，面部腫脹緩解，大便仍干，較前好轉(zhuǎn)，脈數(shù)，囑半月減一片潑尼松，上方去梔子、桑葉，加生白術(shù)9 g，枳殼9 g，加強健脾燥濕、理氣通便之力。

2月17日三診：服上方14劑后，皮疹基本消退，唇周小水泡消退，脫屑愈合，皮膚緊繃憋脹感消失，臉型略有縮小，膚色自然光潔。

3月18日四診：自訴在減激素的過程中病情有反復(fù)，堅持服藥得以緩減，近日激素已減完，病情稍有反復(fù)，上方加炮甲珠6 g，生地黃改為30 g。6劑。

1周后隨訪：訴癥狀明顯緩解，皮膚顏色恢復(fù)正常，皮損處瘙癢已消失。因孩子懼怕針灸，前后共針刺3次，每周1次。服用近30劑中藥后臨床癥狀痊愈，之后隨訪1年未再復(fù)發(fā)。

按：本例中女孩口周濕疹4個月余，前期治療不當(dāng)，在病初1個月曾間斷服用激素癥狀緩解又加重，隨后又連續(xù)服用潑尼松30 mg/d，2個月余后出現(xiàn)滿月臉，水牛背激素樣反應(yīng)，唇周皮膚潮紅腫脹伴有粟粒狀紅色丘疹、水泡等明顯的濕熱征象。中醫(yī)認為激素類藥物一般屬辛燥之品，長期使用易耗氣傷津，助陽化熱，日久則熱毒蘊結(jié)于肌膚[7]。該少女較過量激素的使用，導(dǎo)致體內(nèi)濕熱蘊結(jié)，與外感風(fēng)熱毒濕互結(jié)纏綿、局部脈絡(luò)氣血阻滯，引起面部、唇周熱毒蘊結(jié)，機體血虛風(fēng)燥，病情反復(fù)。初診見患者口干舌燥、納谷不香、心煩易怒，疹紅面赤、便干溲黃，舌苔厚膩，脈滑數(shù)帶弦，證系心肝火旺，脾胃濕盛，濕熱并重。治以疏風(fēng)透熱，健脾除濕，涼瀉心肝之法，急投桑白皮、地骨皮、黃芩瀉肺火；黃連、梔子、大黃瀉三焦實熱，清胃火、瀉心火，除煩通便；茯苓皮、白鮮皮、苦參、車前草健脾祛濕；生地黃、牡丹皮、赤芍、紫草滋陰涼血和血清熱；桑葉疏風(fēng)清熱止癢止汗；川牛膝、大黃引熱下行。陳皮、萊菔子燥濕和胃調(diào)中；病情反復(fù)時加炮甲珠可起到活血通絡(luò)，托毒消腫之作用。針刺以清熱解毒、利濕消腫為主，兼調(diào)脾和胃，故在常用方法的基礎(chǔ)上加脾胃俞、大腸俞、膀胱俞、天樞、上巨虛、陰陵泉、水泉等以達通腑清熱、利水消腫之效。