唐 鈞

近年來，在不斷加速的人口老齡化進(jìn)程推動下，“長期照護(hù)”聲名鵲起。作為一項(xiàng)社會政策，對失能老人的長期照護(hù)已經(jīng)成為全社會熱議的重要話題。2006年全國第二次殘疾人抽樣調(diào)查顯示，在我國8296萬殘疾人口中，60歲及以上的老年殘疾人口為4416萬，占?xì)埣踩丝诘?3.2%。那么，適用于失能老人的長期照護(hù)保障制度，對重度殘疾人是否也適用呢？

1.照護(hù)依賴與長期照護(hù)保障

世界衛(wèi)生組織在2016年出版的《中國老齡化與健康國家評估報告》（以下簡稱“報告”）中文版將國際通行的制度名稱“Long-term Care”翻譯成“長期照護(hù)”，并提出“照護(hù)依賴”的概念，指出照護(hù)依賴是“頻繁地需要他人的幫助和照護(hù)，超出了健康成人的正常需求”。[1]在中文語境中，“依賴”一詞常常被看成是貶義。但在這里，“照護(hù)依賴”是個中性詞，描述的是人的一種生活狀態(tài)或生存狀態(tài)。就是說，一個成年人在日常生活中，時時、事事、處處離不開他人的幫助和照顧；這種對他人依賴的程度，遠(yuǎn)超過一個普通成年人的正常需求，這樣的狀態(tài)就被稱為照護(hù)依賴。

因?yàn)橛姓兆o(hù)依賴的人群，才發(fā)展出長期照護(hù)服務(wù)。一般來說，一個罹患疾病或遭遇傷害的人，首先會選擇接受醫(yī)療服務(wù)，包括診斷、治療和康復(fù)等。一部分人可以被治愈或完全康復(fù)，恢復(fù)健康。但醫(yī)療服務(wù)不能解決所有問題，身體功能缺損有可能伴隨他們終身。當(dāng)病情、傷情發(fā)展到一定的地步，生活自理能力會逐漸喪失，這就產(chǎn)生了照護(hù)依賴，需要長期照護(hù)?？偠灾?，長期照護(hù)是因?yàn)檎兆o(hù)依賴而產(chǎn)生的，與醫(yī)療服務(wù)并不等同。醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)主要是治療疾病，而長期照護(hù)的目標(biāo)是生活照料。長期照護(hù)在日語語境中稱為“介護(hù)”，被定義為“以照顧日常生活起居為基礎(chǔ)，為獨(dú)立生活有困難者提供幫助”。其基本內(nèi)涵為“支援自立生活、實(shí)現(xiàn)正常生活、獲得尊嚴(yán)和基本人權(quán)的尊重”。[2]從這個意義上講，長期照護(hù)對失能老人適用，對重度殘疾人也同樣適用。

2.長期照護(hù)保障與重度殘疾人保障

2016年，習(xí)近平總書記提出要建立“相關(guān)保險和福利及救助相銜接的長期照護(hù)保障制度”。一般來說，長期照護(hù)保障制度可分為長期照護(hù)服務(wù)和長期照護(hù)籌資兩個方面。前者是指社會福利（服務(wù)），后者則是指社會保險和社會救助。顯而易見，有照護(hù)依賴的人，無論失能老人還是重度殘疾人，需要的是長期照護(hù)服務(wù)，但提供服務(wù)需要成本。我國選擇了15個試點(diǎn)城市開展長期護(hù)理保險試點(diǎn)，兩年來，試點(diǎn)城市根據(jù)各自的地方特色，出臺了相應(yīng)的長期護(hù)理保險制度。在這些試點(diǎn)城市制定的地方政策中，長期護(hù)理保險制度保障的對象各有不同。其中一種做法是通過明確規(guī)定，將長期照護(hù)保險保障對象限定為60歲及以上老年人口，如上海；另一種做法則沒有明確的年齡限制，如青島、南通等大部分試點(diǎn)城市。

按理說，第二類試點(diǎn)城市的長期護(hù)理保險制度應(yīng)將相當(dāng)一部分重度殘疾人包括在內(nèi)。從理論上來說，如果不論年齡，嚴(yán)重失能或嚴(yán)重喪失生活自理能力的人群與重度殘疾人群在相當(dāng)大的程度上是重合的。但在實(shí)際工作中，長期護(hù)理保險制度主要以應(yīng)對人口老齡化為出發(fā)點(diǎn)，有專家認(rèn)為，建立長期護(hù)理保險制度與調(diào)整計(jì)劃生育政策、發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)一起，是“構(gòu)建全方位、立體綜合應(yīng)對老齡化命題的戰(zhàn)略布局”的三大“任務(wù)部署”[3]。在南通市享受長期護(hù)理保險制度的保障對象中，59歲及以下占8.7%，60歲至79歲占29.3%，80歲及以上占62.0%[4]。

從國際經(jīng)驗(yàn)來看，長期照護(hù)保險制度的保障對象規(guī)定也不盡相同。歐盟國家通常不分年齡地全覆蓋，與福利國家模式相一致；而日本的制度安排，則單單瞄準(zhǔn)了65歲及以上的老年人。從公民權(quán)利的角度看，長期照護(hù)保險制度應(yīng)該包括全年齡段有照護(hù)依賴的人，才是最為公平的。但不同對象有不同的情況，在政策上區(qū)別對待是更為理性的考慮。

3.長期照護(hù)保險和重度殘疾人社會津貼

如前所述，長期照護(hù)服務(wù)不但適用于老年人，也適用于有照護(hù)依賴的重度殘疾人。但在長期照護(hù)籌資方面，如果所有有需要的保障對象都以保險的方式來進(jìn)行籌資以覆蓋服務(wù)成本，這樣的制度安排可能也并不明智。2007年中共十七大報告中曾經(jīng)提出：“要以社會保險、社會救助、社會福利為基礎(chǔ)，以基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、最低生活保障制度為重點(diǎn)，以慈善事業(yè)、商業(yè)保險為補(bǔ)充，加快完善社會保障體系。”[5]其中突出了社會保險、社會救助和社會福利是中國社會保障體系的三大基本制度。按國際社會保障理論，詹姆斯.米奇列在《不平等、社會保障和第三世界》中提出：僅從資金保障（資金籌措和待遇支付）的角度來說，三大基本制度可以被看成社會保險（Social Insurance）、社會救助（Social Assistance）和社會津貼（Social Allowance）[6]。

對重度殘疾人而言，社會保險并不合適。社會保險的籌資和支付建立在可預(yù)測、可精算的基礎(chǔ)上，但在中國基本上沒有可靠的數(shù)據(jù)，精算和預(yù)測就沒有依據(jù)。另外，社會保險強(qiáng)調(diào)繳費(fèi)，相當(dāng)一部分重度殘疾人沒有繳費(fèi)，這與60歲及以上的失能老人的情況有根本的不同。社會救助也并不合適重度殘疾人。社會救助是專門針對貧困戶做出的制度安排，以家庭為單位，所以社會救助要以家庭經(jīng)濟(jì)調(diào)查作為前提。

重度殘疾人有照護(hù)依賴，在日常生活上需要他人幫助，也需要可覆蓋服務(wù)成本的長期資金支持。就制度安排而言，對重度殘疾人更為合適的是社會津貼。社會津貼資金來自政府財(cái)政，針對為數(shù)不多的重度殘疾人，可長期負(fù)擔(dān)其服務(wù)成本。社會津貼與社會救助不同的是，后者針對的是經(jīng)濟(jì)困難的家庭，而前者強(qiáng)調(diào)的是有實(shí)際困難的個人，而且其困難不僅僅因?yàn)樨毨?。讓成年重度殘疾人家庭完全?fù)擔(dān)其全部照護(hù)費(fèi)用是不合理的，有必要采用社會化措施。十九屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于深化黨和國家機(jī)構(gòu)改革的決定》指出：“完善公共服務(wù)管理體制，健全公共服務(wù)體系，推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化、普惠化、便捷化，推進(jìn)城鄉(xiāng)區(qū)域基本公共服務(wù)制度統(tǒng)一?！盵7]這被視為重度殘疾人社會津貼的法理依據(jù)。

4.長期照護(hù)機(jī)構(gòu)和長期照護(hù)津貼

2000年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布《關(guān)于老年人長期照顧政策的國際共識》，提出長期照護(hù)（照顧）的概念框架：“長期照顧是由照顧者（家庭、朋友和／或鄰居）和專業(yè)人員（衛(wèi)生、社會和其他）非正式開展的活動系統(tǒng)，以確保缺乏自理能力的人能根據(jù)個人的優(yōu)先選擇保持最高可能的生活質(zhì)量，并享有最大可能的獨(dú)立、自主、參與、個人充實(shí)和人類尊嚴(yán)。”[8]在活動系統(tǒng)或服務(wù)體系的建構(gòu)方面，近年來我國正在努力建構(gòu)的老年服務(wù)體系可以為建構(gòu)重度殘疾人服務(wù)體系提供參考，譬如“居家照護(hù)—社區(qū)照護(hù)—機(jī)構(gòu)照護(hù)”三個層次的整體設(shè)計(jì)。并為了確保政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，提出“由具有文化敏感性的專業(yè)人員和準(zhǔn)專業(yè)人員提供支持服務(wù)和照顧”。從這個意義上說，重度殘疾人長期照護(hù)服務(wù)最好由專業(yè)機(jī)構(gòu)提供，因?yàn)闄C(jī)構(gòu)是規(guī)模化經(jīng)營，只有在機(jī)構(gòu)中才能聚集起各種類型的專業(yè)人員，包括護(hù)士、康復(fù)師、營養(yǎng)師、社會工作者等，還有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理員。

重度殘疾人與失能老人有不同之處。相對而言，對失能老人的服務(wù)同質(zhì)性較強(qiáng)，而重度殘疾人的服務(wù)則需分門別類，有肢體殘疾、精神殘疾、聽力殘疾、視力殘疾、言語殘疾、多重殘疾等，不同的殘疾種類加上不同的殘障程度，各類各級之間差別較大。因此，專業(yè)機(jī)構(gòu)需要分門別類地興辦，在專業(yè)分工上更加明確，對專業(yè)人員的需求也更加具有針對性。專業(yè)機(jī)構(gòu)不要貪大求奢華，服務(wù)需要的場地設(shè)施，盡可能不新建，而采取對舊物業(yè)加以利用和改造的方式，多在社區(qū)中設(shè)置小型機(jī)構(gòu)，連鎖經(jīng)營?；蛟谏鐓^(qū)中設(shè)置日托機(jī)構(gòu)和喘息式服務(wù)機(jī)構(gòu)，上述兩種社區(qū)機(jī)構(gòu)也可以考慮合并經(jīng)營。

如果家庭愿意將重度殘疾人留在家中照護(hù)，有兩個前提條件：一是要有“非正式照護(hù)者”，可以是親屬、朋友、鄰居或志愿者等。因?yàn)橹囟葰埣踩擞姓兆o(hù)依賴，需要長時間乃至24小時的陪護(hù)。二是要有社會和社區(qū)支持性服務(wù)，既要有技術(shù)支持也要有社會和心理支持。社會和社區(qū)支持首先要對非正式照護(hù)者進(jìn)行培訓(xùn)，教會他們關(guān)于重度殘疾人的生活照料和護(hù)理康復(fù)技術(shù)。有些技術(shù)性服務(wù)必須由是有專業(yè)資格的人操作，這些服務(wù)應(yīng)該由專業(yè)團(tuán)隊(duì)提供。

照護(hù)服務(wù)的提供者，無論是機(jī)構(gòu)照護(hù)、社區(qū)照護(hù)還是居家照護(hù)，應(yīng)該走市場化經(jīng)營的路子，在照護(hù)實(shí)踐中逐漸形成專業(yè)的輕資產(chǎn)的殘障服務(wù)經(jīng)營商。殘障服務(wù)經(jīng)營商最好把“機(jī)構(gòu)—社區(qū)—居家”串聯(lián)到一起，統(tǒng)一部署，統(tǒng)一經(jīng)營。殘疾人聯(lián)合會應(yīng)該甄選有信譽(yù)、有能力的專業(yè)照護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行扶持和培養(yǎng)，并實(shí)施購買服務(wù)?？梢钥紤]從已有的老年服務(wù)運(yùn)營商中選一些已經(jīng)有成就、有信譽(yù)的進(jìn)行合作，不要滿天撒網(wǎng)，以免造成市場混亂。

給重度殘疾人發(fā)放社會津貼是為了覆蓋照護(hù)服務(wù)成本。社會津貼資金籌措可考慮使用殘疾人保障金，并在一些城市先行試點(diǎn)。社會津貼可根據(jù)需要分為幾檔，以“總額包干”方式發(fā)放，選擇機(jī)構(gòu)服務(wù)和選擇居家服務(wù)的重度殘疾人都可以享受。重度殘疾人被認(rèn)定后，本人和家屬可以按照需要選擇服務(wù)項(xiàng)目，并支付相應(yīng)的費(fèi)用。社會津貼是定期定額的，直接付給服務(wù)提供者，抵扣部分服務(wù)費(fèi)用，其余部分則由殘疾人家庭自己承擔(dān)。經(jīng)濟(jì)上有困難的家庭，可以由社會救助或慈善基金給予支助。

按上述路徑發(fā)展重度殘疾人長期照護(hù)服務(wù)，事前評估很重要。一般認(rèn)為，一級二級殘疾是為“重度”殘疾，要在殘障分級的基礎(chǔ)上，根據(jù)照護(hù)依賴即生活不能自理的程度要再作評估。評估工具可參考ADL或IADL量表。當(dāng)然，要正式啟動這項(xiàng)制度，還需要根據(jù)我國具體情況再作調(diào)研，根據(jù)實(shí)際情況加以改造。