胡東亞 李鵬 張澍田

【摘要】

近些年，隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的到來(lái)及生活方式的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害著人們的健康。結(jié)直腸癌的篩查對(duì)結(jié)直腸癌前病變和結(jié)直腸癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療有重要臨床價(jià)值，是改善患者預(yù)后和降低死亡率的主要策略。近年來(lái)，內(nèi)鏡新技術(shù)如放大內(nèi)鏡、電子染色內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡等在臨床逐步應(yīng)用，對(duì)結(jié)直腸癌的早診斷起到了很大的幫助。

【關(guān)鍵詞】

色素內(nèi)鏡；結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡；三眼全景鏡；廣角內(nèi)鏡；帽輔助式結(jié)腸鏡

潛血，是目前應(yīng)用最為廣泛的篩查結(jié)直腸癌及癌前病變的方法之一，與結(jié)腸結(jié)構(gòu)性檢查相比，糞便檢查簡(jiǎn)單易行、無(wú)創(chuàng)、節(jié)省人力物力，但糞便檢查發(fā)現(xiàn)病變的概率低、敏感度也相對(duì)較差。而最為重要的結(jié)腸結(jié)構(gòu)性檢查包括全結(jié)腸鏡、下消化道造影、CT模擬腸鏡和結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡等。其中全結(jié)腸鏡因其可直觀地觀察全結(jié)腸和直腸的黏膜，并能及時(shí)對(duì)可疑病變組織活檢行病理學(xué)檢查，被認(rèn)為是結(jié)直腸癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

1 全結(jié)腸鏡檢查

研究表明，電子結(jié)腸鏡檢查有助于發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌早期病變和癌前病變，及時(shí)治療可顯著降低結(jié)直腸癌的病死率，從而減輕我國(guó)醫(yī)療負(fù)擔(dān)[4-6]。因此電子結(jié)腸鏡檢查是結(jié)直腸癌一級(jí)預(yù)防的重要策略。

1.1 高分辨率結(jié)腸鏡 卡爾加里大學(xué)的Natalie等指出，炎癥性腸病發(fā)病率在全球均呈上升趨勢(shì)，發(fā)達(dá)國(guó)家尤其明顯，其中亞洲地區(qū)的炎癥性腸病發(fā)病率約為1.37/10萬(wàn)人。病史較長(zhǎng)的炎癥性腸病的患者相較于正常人有較高的結(jié)直腸癌發(fā)病率。因此，對(duì)于炎癥性腸病的患者，內(nèi)鏡下的監(jiān)測(cè)在疾病的診療過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。近期一項(xiàng)研究指出對(duì)于炎癥性腸病的患者，高分辨率結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)異型增生的數(shù)量是普通內(nèi)鏡的2.2倍[7]。另外，加拿大一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示對(duì)于炎癥性腸病的患者，高分辨率結(jié)腸鏡在發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腫瘤方面不次于色素內(nèi)鏡[8]。但目前關(guān)于高分辨率結(jié)腸鏡在普通人群中結(jié)直腸腫瘤篩查中的效果沒(méi)有相關(guān)研究。

1.2 色素內(nèi)鏡 色素內(nèi)鏡采用不同的染色技術(shù)對(duì)比增強(qiáng)黏膜細(xì)微結(jié)構(gòu)和黏膜下血管形態(tài)，能夠提高黏膜損傷檢出率并給予更精確的描述。臨床常用的染色劑有靛胭脂、醋酸和亞甲藍(lán)。其中靛胭脂是目前最常用的黏膜染色劑。2015年《中國(guó)早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識(shí)》推薦在結(jié)直腸癌篩查時(shí)選擇0.4%靛胭脂加0.2%醋酸全結(jié)腸黏膜噴灑來(lái)提高結(jié)直腸早期癌以及癌前病變的檢出率。目前炎癥性腸病內(nèi)鏡篩查結(jié)直腸癌的首選方法是高分辨率結(jié)腸鏡結(jié)合靛胭脂染色技術(shù)對(duì)結(jié)腸黏膜觀察。近期一項(xiàng)大樣本的前瞻性研究顯示色素內(nèi)鏡對(duì)于結(jié)直腸腫瘤的檢出明顯優(yōu)于普通腸鏡[9]。但也有研究顯示，在結(jié)腸鏡檢查中，色素內(nèi)鏡與白光內(nèi)鏡相比，腺瘤檢出率未顯著提高，但色素內(nèi)鏡可以有效代替關(guān)于腫瘤和非腫瘤性病變分化的檢查[10]。

1.3 電子染色內(nèi)鏡 色素內(nèi)鏡操作相對(duì)復(fù)雜，染色噴灑技術(shù)要求相對(duì)高。隨著內(nèi)鏡設(shè)備的不斷發(fā)展，目前出現(xiàn)了分光內(nèi)鏡，在沒(méi)有染色劑的情況下會(huì)顯示出不同的顏色。其利用分光技術(shù)獲得不同波長(zhǎng)的光源，從而突出顯示黏膜的細(xì)微結(jié)構(gòu)和微血管形態(tài)。目前常用的電子染色內(nèi)鏡有窄帶成像內(nèi)鏡（NBI）、內(nèi)鏡智能分光比色技術(shù)（FICE）和高清智能電子染色內(nèi)鏡（I-scan）。研究顯示，與普通白光或高清白光相比，NBI對(duì)結(jié)直腸息肉和腺瘤的診斷率具有顯著優(yōu)勢(shì)，能提高息肉和腺瘤的檢出數(shù)目，尤其是小的腺瘤。加拿大一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，對(duì)于炎癥性腸病的患者，電子染色內(nèi)鏡在發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腫瘤方面與色素內(nèi)鏡效果相當(dāng)[8]。另外，近期發(fā)表在Gut上的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示窄帶成像內(nèi)鏡與標(biāo)準(zhǔn)色素內(nèi)鏡檢查在檢查長(zhǎng)期潰瘍性結(jié)腸炎患者腫瘤病變方面效果相當(dāng)，由于窄帶成像內(nèi)鏡具有更短的操作時(shí)間和更好的適用性，因此認(rèn)為窄帶成像內(nèi)鏡未來(lái)可代替色素內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)結(jié)腸炎相關(guān)性腫瘤[11]。

1.4 放大內(nèi)鏡 放大內(nèi)鏡是通過(guò)對(duì)消化道黏膜細(xì)微形態(tài)的內(nèi)鏡觀察，對(duì)以腺管開(kāi)口部的小窩和絨毛的形態(tài)為中心進(jìn)行的觀察。放大結(jié)腸鏡可將病灶放大100～150倍，從而準(zhǔn)確地判斷病灶的組織學(xué)類(lèi)型，其特征對(duì)鑒別出腫瘤性的病變具有重要意義。目前臨床上，通常將電子染色內(nèi)鏡與放大內(nèi)鏡結(jié)合起來(lái)，對(duì)黏膜腺管開(kāi)口和黏膜表面微血管網(wǎng)進(jìn)行觀察，可對(duì)早期黏膜病變、消化道腫瘤表面微血管形態(tài)模式及炎癥性腸黏膜損傷等病灶的顯示有較好的評(píng)價(jià)。最新研究顯示，放大內(nèi)鏡結(jié)合染色內(nèi)鏡對(duì)結(jié)直腸腫瘤的診斷要明顯優(yōu)于單純放大內(nèi)鏡和普通腸鏡。另外也有研究顯示，放大內(nèi)鏡與高分辨率結(jié)腸鏡相比，腺瘤和息肉檢出率均顯著升高[12]。

1.5 帽輔助式結(jié)腸鏡

1.5.1 Endocuff Endocuff是安裝在結(jié)腸鏡遠(yuǎn)端的一個(gè)聚丙烯材料的裝置。它由一個(gè)圓柱狀固定部分和每排有八個(gè)軟的突起組成。在進(jìn)境時(shí)其向后折疊，退鏡時(shí)Endocuff的手臂向后拉伸結(jié)腸皺襞，展現(xiàn)出皺襞近側(cè)病變。目前有大量研究均表明Endocuff結(jié)腸鏡檢查的腺瘤、癌癥檢出率明顯提高，尤其是在便潛血陽(yáng)性的病人中，推薦Endocuff結(jié)腸鏡應(yīng)用于具有高風(fēng)險(xiǎn)的病人篩查中[13-14]。

1.5.2 EndoRings EndoRings是安裝在結(jié)腸鏡遠(yuǎn)端的一個(gè)硅橡膠材料的裝置。退鏡時(shí)EndoRings機(jī)械794 Chinese Journal of Practical Internal Medicine September 2018 Vol.38 No.9矯正結(jié)腸皺襞折疊，從而展現(xiàn)出皺襞側(cè)的病變，減少漏診率，同時(shí)可以保證其前端位于結(jié)腸管腔的中央。近期一項(xiàng)研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡檢查相比，EndoRings結(jié)腸鏡檢查的息肉漏診率顯著降低，而腺瘤檢出率則明顯高于普通腸鏡[15]。

1.5.3 透明帽 透明帽內(nèi)鏡是一種將透明帽連接到結(jié)腸鏡遠(yuǎn)端的特殊結(jié)腸鏡，可以將黏膜皺襞展平從而提高息肉的檢出率。透明帽結(jié)腸鏡與標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡進(jìn)行比較的薈萃分析顯示透明帽結(jié)腸鏡可顯著改善結(jié)腸鏡篩查中腺瘤的檢出率，而且盲腸插管的成功率也比標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡高[16]。

1.6 三眼全景鏡 當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡到達(dá)回盲部時(shí)，三視野內(nèi)鏡通過(guò)活檢孔道進(jìn)入，到達(dá)遠(yuǎn)端后其前端自動(dòng)旋轉(zhuǎn)180°，從而使微型攝像機(jī)和光線均向后定位。當(dāng)三視野內(nèi)鏡與結(jié)腸鏡一起向后退鏡時(shí)，則提供連續(xù)的反射圖像即結(jié)腸鏡的前視圖。兩個(gè)圖像會(huì)同時(shí)出現(xiàn)在屏幕上以方便操作者觀察，此為第一代三眼全景鏡。研究顯示三眼全景鏡可顯著提高息肉及腺瘤的檢出率[17]。第一代三眼全景鏡存在一定的不足：（1）極大地增加了結(jié)腸鏡的退鏡時(shí)間，且顯示逆行影像時(shí)結(jié)腸鏡會(huì)暫時(shí)失去抽吸功能；（2）行結(jié)腸息肉切除等內(nèi)鏡下治療時(shí)，需摘除第三只眼的后視鏡。但目前已出現(xiàn)第二代三眼全景鏡，通過(guò)改進(jìn)探頭裝置，解除了對(duì)抽吸能力的影響，且在治療時(shí)也不必再摘除。

1.7 廣角內(nèi)鏡 標(biāo)準(zhǔn)的前視內(nèi)鏡，只能在一個(gè)屏幕上顯示170°視野。廣角內(nèi)鏡具有額外的成像器，可提供在三個(gè)相鄰屏幕上330°的可視化，從而可增加結(jié)腸肝曲、脾曲以及近端結(jié)腸邊緣的黏膜皺褶盲點(diǎn)處的可視度。有研究顯示，廣角內(nèi)鏡與標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡相比，未提高腺瘤檢出率[18]。但也有研究顯示，廣角內(nèi)鏡可提高息肉的檢出率約6%，并認(rèn)為其可顯著改善結(jié)直腸癌篩查的有效性[19]。

2 結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡

結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡是近年來(lái)興起的一項(xiàng)無(wú)需鎮(zhèn)靜和腸道注氣即可完成結(jié)直腸黏膜檢查的內(nèi)鏡新技術(shù)。目前已開(kāi)發(fā)出二代結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡[20]。主要是通過(guò)患者吞服一粒帶有雙攝像頭的膠囊，膠囊在體內(nèi)持續(xù)拍照，醫(yī)生通過(guò)對(duì)照片分析整理得出結(jié)論。目前歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)推薦對(duì)于結(jié)直腸癌普通風(fēng)險(xiǎn)人群可采用膠囊內(nèi)鏡進(jìn)行篩查，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）建議對(duì)于未完成全結(jié)腸鏡檢查的患者，可進(jìn)一步行結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡檢查。但2014亞太共識(shí)建議：結(jié)直腸癌篩查中聲明還未定義膠囊內(nèi)鏡在結(jié)直腸癌篩查中的作用，在全結(jié)腸檢查不能進(jìn)行的情況下可以使用。有研究顯示，結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡對(duì)結(jié)直腸病變的診斷具有較高的敏感度和特異度。其中膠囊內(nèi)鏡對(duì)診斷>6mm結(jié)直腸息肉和進(jìn)展期腺瘤的敏感度和特異度分別為64%和84%，73%和79%，對(duì)診斷結(jié)直腸癌的敏感度為74%[21]。此外，Schoofs等[22]報(bào)道的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡對(duì)結(jié)腸病變的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為59%，陰性預(yù)測(cè)值為84%，證明結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡對(duì)結(jié)腸病變?cè)\斷的陰性預(yù)測(cè)值也較高。結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡具備良好的耐受性和安全性，缺點(diǎn)在于需要比結(jié)腸鏡更好的腸道準(zhǔn)備，受胃腸動(dòng)力影響較大。另外，膠囊內(nèi)鏡無(wú)法進(jìn)行活檢，所以只能根據(jù)圖像診斷，缺乏病理學(xué)依據(jù)。因此在結(jié)腸癌及其癌前病變的診斷上，傳統(tǒng)結(jié)腸鏡仍是診斷結(jié)腸癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但膠囊內(nèi)鏡可以發(fā)揮舒適、方便等優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用于大規(guī)模篩檢工作，從而定位需要進(jìn)一步檢查和治療的人群。

3 結(jié)語(yǔ)

近些年來(lái)，我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率仍呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害著人們的健康。早期篩查能提高結(jié)直腸癌患者5年生存率，明顯降低結(jié)直腸癌累積死亡率。隨著各種內(nèi)鏡新技術(shù)在臨床逐步地應(yīng)用，篩查工作的大力開(kāi)展，結(jié)直腸癌的早期診斷得到了改善。目前推薦高分辨率結(jié)腸鏡結(jié)合靛胭脂染色技術(shù)作為炎癥性腸病內(nèi)鏡篩查結(jié)直腸癌的首選方法。但色素內(nèi)鏡操作相對(duì)復(fù)雜，有研究認(rèn)為窄帶成像內(nèi)鏡未來(lái)可代替色素內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)結(jié)腸炎相關(guān)性腫瘤。最新的研究報(bào)道顯示，對(duì)結(jié)直腸腫瘤進(jìn)行診斷時(shí)放大內(nèi)鏡結(jié)合染色內(nèi)鏡要明顯優(yōu)于單純放大內(nèi)鏡。另外，新出現(xiàn)的三視野內(nèi)鏡、廣角內(nèi)鏡、帽輔助式結(jié)腸鏡包括透明帽內(nèi)鏡、Endocuff和EndoRings均顯著提高了腺瘤的檢出率、改善了結(jié)直腸癌結(jié)腸鏡篩查的效果。結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡具有方便、舒適等優(yōu)點(diǎn)，但無(wú)法及時(shí)對(duì)病變?nèi)〔±恚虼耍梢钥紤]應(yīng)用于大規(guī)模篩查工作，從而篩選出需要進(jìn)一步檢查和治療的人群。

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