冶秀蘭，馬志華

（1.青海大學(xué)附屬醫(yī)院 兒科，青海 西寧 810001；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科中心，新疆 烏魯木齊 830054）

血管迷走性暈厥（vasovagal syncope, VVS）是因多種因素和自主神經(jīng)介導(dǎo)而致周?chē)軘U(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致—過(guò)性腦缺血。患兒主要臨床表現(xiàn)為短暫性意識(shí)障礙、喪失自主肌張力及無(wú)法維持站立姿勢(shì)而暈倒，其屬于功能性疾病，對(duì)患兒學(xué)習(xí)質(zhì)量和日常生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。臨床公認(rèn)的VVS發(fā)病機(jī)制為矛盾反射學(xué)說(shuō)，VVS通常發(fā)生在體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加或心臟充盈減少時(shí)，當(dāng)患兒持久站立、感到劇烈疼痛、流血、洗熱水浴、處于悶熱環(huán)境及緊張或運(yùn)動(dòng)時(shí)均可能發(fā)生暈厥[2]。平均血小板體積與VVS患兒交感神經(jīng)活性有密切相關(guān)，且血紅蛋白（Hemoglobin, Hb）水平較低的患者直立體位時(shí)去甲腎上腺素和腎素降低。本研究以實(shí)驗(yàn)室血液指標(biāo)與兒童VVS復(fù)發(fā)的關(guān)系進(jìn)行探究，以期改善VVS患兒的療效和預(yù)后?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月—2017年1月青海大學(xué)附屬醫(yī)院收治的82例VVS患兒的臨床資料，并分為復(fù)發(fā)組21例（患兒治療后1年內(nèi)復(fù)發(fā)）和非復(fù)發(fā)組61例（患兒治療后1年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)）。其中，男性35例，女性47例；暈厥首次發(fā)作年齡為6～14歲，平均（9.07±2.33）歲。VVS診斷標(biāo)準(zhǔn)為直立傾斜試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆伴以下任一情況[3]：①血壓下降，舒張壓（DBP）≤50 mmHg，收縮壓（SBP）≤80 mmHg或平均血壓下降≥25%；②心率（HR）降低，≥8歲兒童HR＜60次/min，7、8歲兒童HR＜65次/min，4～6歲兒童HR＜75次/min；③一過(guò)性Ⅱ度/Ⅲ度以上房室傳導(dǎo)阻滯和心臟停搏＞3 s；④出現(xiàn)都行停搏代之交界性逸搏心率。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷為VVS；②年齡6～14歲；③臨床資料和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)誘發(fā)因素；②因腦血管疾病或器質(zhì)性心臟病而引起暈厥；③合并惡性腫瘤或免疫系統(tǒng)疾?。虎芪赐瓿膳R床治療或中途失訪。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬知情同意。

1.2 方法

所有患兒采用基礎(chǔ)治療（包括直立訓(xùn)練、避免誘因、口服補(bǔ)液鹽、自主神經(jīng)功能鍛煉）。實(shí)驗(yàn)室血液指標(biāo)測(cè)定：抽取患兒清晨空腹靜脈血5 ml，加入含有乙二胺四乙酶鈉的抗凝管內(nèi)，保存待測(cè)?；仡櫺苑治龌純号R床資料，包括性別、暈厥首次發(fā)作年齡、體重指數(shù)（body mass index, BMI）、HR、DBP、SBP、平均動(dòng)脈壓（MAP）、Hb、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、平均紅細(xì)胞體積（mean corpuscular volume, MVC）、紅細(xì)胞 比 容（red blood cell specific volume, HCT）、 血 小板計(jì)數(shù)（PLT）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin, MCH）、平均血紅蛋白濃度（mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC）、紅細(xì)胞分布寬度（red cell distribution width, RDM）、血清總膽固醇（TC）、肌酸激酶（creatine kinase, CK）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、臨床分型、連續(xù)直立訓(xùn)練時(shí)間、發(fā)作誘因及發(fā)作時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；影響因素的分析用多因素Logistic回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床資料比較

兩組患兒BMI、Hb、PLT、MCH及有暈車(chē)史和陽(yáng)性家族史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；復(fù)發(fā)組BMI、Hb、PLT及MCH高于非復(fù)發(fā)組，復(fù)發(fā)組有暈車(chē)史和有陽(yáng)性家族史的患兒所占比例較高。兩組其他臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 患兒VVS復(fù)發(fā)的Logistic多因素分析

以患兒VVS是否復(fù)發(fā)為因變量，即為二分類(lèi)變量，自變量為分類(lèi)變量（包括低BMI、高Hb、高PLT、高M(jìn)CH、合并暈車(chē)史及合并陽(yáng)性家族史）。采用向后逐步法進(jìn)行非條件多因素Logistic回歸分析，變量引入水準(zhǔn)為P＜0.05，剔除水準(zhǔn)為P＞0.10。結(jié)果顯示，高Hb、高PLT、高M(jìn)CH、合并暈車(chē)史及合并陽(yáng)性家族史為患兒VVS復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患兒臨床資料比較

表2 VVS患兒病情復(fù)發(fā)的Logistic多因素分析參數(shù)

3 討論

VVS是常見(jiàn)的暈厥類(lèi)型，約50%不明原因暈厥患兒為VVS，其發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，最常見(jiàn)的激發(fā)機(jī)制為Bezold-Jarisch反射。VVS是一種負(fù)反饋環(huán)紊亂的現(xiàn)象，該病發(fā)作時(shí)誘因較多。發(fā)作時(shí)常伴有血壓的突然降低、心動(dòng)過(guò)緩、惡心、疲乏感、出冷汗及便意感等自主神經(jīng)激活的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患兒的正常生活[4]。臨床通過(guò)直立訓(xùn)練治療能獲得較好的療效，患兒通常無(wú)后遺癥，但部分患兒經(jīng)治療后存在暈厥復(fù)發(fā)現(xiàn)象，起病突然、緩解迅速，且復(fù)發(fā)期間無(wú)異常反應(yīng)[5]。因此，預(yù)測(cè)患兒VVS復(fù)發(fā)具有十分重要的意義。徐萌等[6]研究指出，直立傾斜試驗(yàn)檢查年齡、暈厥發(fā)作時(shí)間、發(fā)作誘因、暈車(chē)史及陽(yáng)性家族史是VVS高頻次發(fā)作的相關(guān)因素。蕭鐘波等[7]研究中指出，發(fā)作頻率也會(huì)影響患者臨床療效，增加復(fù)發(fā)頻率。

有研究指出，給予VVS患兒補(bǔ)液鹽能增加血容量，防止血管過(guò)度舒張而造成一過(guò)性腦供血不足而引起暈厥[8]。人體血容量、營(yíng)養(yǎng)攝取及地理位置均會(huì)對(duì)健康人群的Hb參數(shù)產(chǎn)生影響。Hb在臨床可用來(lái)估計(jì)血容量，Hb濃度能計(jì)算血漿稀釋程度，說(shuō)明靜脈血Hb濃度能反映患者機(jī)體水合狀態(tài)是否穩(wěn)定?；純后w內(nèi)Hb水平高說(shuō)明其機(jī)體水容量較低，此時(shí)患兒未來(lái)暈厥事件發(fā)作率升高[9]。PLT是指單位體積血液中所含有的血小板數(shù)目，血小板是血液中最小的細(xì)胞能保護(hù)毛細(xì)血管的完整性[10]。有研究指出，PLT與自主神經(jīng)有密切相關(guān)性[11]，靜脈注射L-腎上腺素，動(dòng)脈血中PLT水平升高，內(nèi)源性異丙腎上腺素水平升高會(huì)增加血小板生成素活性，進(jìn)而促進(jìn)生成血小板，阻斷α或β腎上腺素能受體能夠有效降低造血島數(shù)量，降低血PLT水平。VVS患兒血漿兒茶酚胺水平升高，交感神經(jīng)過(guò)度興奮而致暈厥，因而血PLT升高會(huì)增大患兒暈厥病情復(fù)發(fā)的發(fā)生率，可幫助預(yù)測(cè)病情復(fù)發(fā)[12]。由于VVS患兒的激發(fā)機(jī)制為Bezold-Jarisch反射，合并暈車(chē)史的患兒普遍存在感覺(jué)沖突論，感覺(jué)沖突論的出現(xiàn)也與自足神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能紊亂有相關(guān)性，因此臨床應(yīng)警惕合并暈車(chē)史患兒VVS復(fù)發(fā)[13]。其次，對(duì)于合并陽(yáng)性家族史的患兒來(lái)說(shuō)，可能存在遺傳因素，這種遺傳傾向可能與心理、遺傳及環(huán)境等多種因素相關(guān)，因而可將陽(yáng)性家族史作為患兒治療后病情復(fù)發(fā)的有效預(yù)測(cè)因子[14]。

綜上所述，實(shí)驗(yàn)室血液指標(biāo)中Hb、PLT及MCH升高為患兒VVS復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，且合并暈車(chē)史、合并陽(yáng)性家族史患兒復(fù)發(fā)率也較高。這提示筆者臨床中可對(duì)該類(lèi)患兒加強(qiáng)監(jiān)控，指導(dǎo)避免相關(guān)觸發(fā)因素；了解陽(yáng)性家族史和暈車(chē)史，積極給予健康教育，普及相關(guān)應(yīng)對(duì)措施，降低患者暈厥復(fù)發(fā)和外傷性傷害。