儲(chǔ)成美，薛曉玲，蔡義紅，李 林

（江蘇省南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院，江蘇 南通 226600）

手術(shù)治療作為重大的負(fù)性生活事件，可致使患者產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒［1］。持續(xù)的焦慮狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體免疫力降低，增加術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后感染的發(fā)生率，影響患者愈后，延長住院時(shí)間［2］。婦科手術(shù)患者不良心理對(duì)手術(shù)和康復(fù)帶來較大的負(fù)面影響，維持婦科圍手術(shù)期患者的心理健康，是婦科醫(yī)護(hù)人員的重要工作。沙盤游戲又稱箱庭療法，是目前國內(nèi)外較前沿的一種將分析心理學(xué)理論與游戲療法相結(jié)合的心理療法。有研究證實(shí)，沙盤游戲可以起到心理輔助與教育的作用［3］。本研究探討沙盤游戲在婦科圍手術(shù)期患者焦慮情緒中的應(yīng)用效果，旨在提高婦科臨床護(hù)理質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2016年7月—2017年6月在江蘇省海安縣人民醫(yī)院婦科住院的圍手術(shù)期患者70例。入選標(biāo)準(zhǔn)：婦科術(shù)前患者；年齡在14～60歲；小學(xué)及以上學(xué)歷；焦慮自評(píng)量表標(biāo)準(zhǔn)分值≤69分；知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、腦、肺、肝、腎等重要臟器功能衰退；急性全身感染、血液病等；廣泛性發(fā)育障礙；具有沖動(dòng)型攻擊性傾向的患者；明顯智力障礙，不能獨(dú)立或通過研究者幫助填寫問卷等。將2016年7—12月的患者設(shè)為對(duì)照組（n=35），2017年1—6月的患者設(shè)為觀察組 （n=35）。對(duì)照組患者年齡16～64歲，平均（42.8 ± 5.6）歲；體質(zhì)量 38～76 kg，平均（58.9 ± 5.4） kg；小學(xué)學(xué)歷4例，初中學(xué)歷9例，高中、高職學(xué)歷14例，大學(xué)學(xué)歷8例；子宮肌瘤18例，宮頸良性疾病7例，宮頸癌2例，子宮內(nèi)膜癌1例，卵巢巧克力囊腫5例，畸胎瘤2例；行開腹或開放性手術(shù)22例，腹腔鏡手術(shù)13例。觀察組患者年齡15～65歲，平均 （43.2±5.8）歲；體質(zhì)量 37～75 kg，平均（58.7 ± 5.5） kg；小學(xué)學(xué)歷5例，初中學(xué)歷9例，高中、高職學(xué)歷13例，大學(xué)學(xué)歷8例；子宮肌瘤16例，宮頸良性疾病8例，宮頸癌2例，子宮內(nèi)膜癌1例，卵巢巧克力囊腫6例，畸胎瘤2例；行開腹或開放性手術(shù)23例，腹腔鏡手術(shù)12例。兩組患者的年齡、體質(zhì)量、文化程度、病情和手術(shù)方式等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者入院當(dāng)天，專科護(hù)士在護(hù)理體檢后評(píng)估患者的一般資料、疾病情況、疾病認(rèn)知度等，采用焦慮自評(píng)量表和漢密爾頓焦慮量表評(píng)定患者焦慮情況。在患者的圍手術(shù)期給予常規(guī)的心理護(hù)理、健康教育、生活飲食指導(dǎo)、導(dǎo)管護(hù)理、皮膚護(hù)理等。

1.2.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予沙盤游戲治療。

1.2.2.1 成立心理干預(yù)小組 小組成員共7名，1名具有三級(jí)心理咨詢師和沙盤游戲治療師資格證書的護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)沙盤游戲干預(yù)治療方案的制訂、落實(shí)和督查；4名取得心理咨詢師資格證書的護(hù)理人員任組員，負(fù)責(zé)患者的心理評(píng)價(jià)、護(hù)理干預(yù)和信息反饋；2名具有高級(jí)職稱的婦科、精神科醫(yī)師擔(dān)任技術(shù)指導(dǎo)，協(xié)助護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)價(jià)。

1.2.2.2 沙盤游戲治療 ①研究人員對(duì)婦科圍手術(shù)期存在焦慮情緒的患者運(yùn)用量表進(jìn)行評(píng)估，并建立數(shù)據(jù)庫。②小組成員對(duì)患者進(jìn)行沙盤游戲干預(yù)，每次干預(yù)時(shí)間約為50 min。③干預(yù)活動(dòng)在專用治療室進(jìn)行，室內(nèi)溫濕度適宜，安靜舒適，并播放舒緩的輕音樂；治療師囑患者閉上眼睛，雙手充分接觸沙盤并放松；用言語輕聲訴說并引導(dǎo)患者展開豐富的聯(lián)想，逐漸調(diào)整氣息，使全身肌肉放松，將身心融入到海邊漫步的境界中；該過程約為5 min。④治療師將患者從遐想中輕輕喚回，指導(dǎo)患者將手輕放于沙子中，輕撫沙子，感受沙子的細(xì)膩和柔軟；引導(dǎo)患者觀察沙具，可根據(jù)自己的喜好選擇沙具，進(jìn)行個(gè)性化的沙盤作品制作；治療師盡量不使用語言或動(dòng)作進(jìn)行交流，只是坐在患者旁邊陪伴、傾聽和觀察，讓患者全身心地投入到制作過程中，仔細(xì)觀察患者的面部表情和動(dòng)作變化，評(píng)估患者的心理變化過程；該過程約為30 min。⑤患者完成沙盤作品后，先讓患者自己感悟和評(píng)價(jià)自制沙盤的目的、意義和感受，用語言描述作品，表達(dá)內(nèi)心感受；這個(gè)階段治療師僅傾聽或適當(dāng)提醒，不做任何解釋分析；該過程約為5 min。⑥治療師根據(jù)對(duì)患者的觀察，協(xié)助分析患者作品的內(nèi)涵，多給予正面引導(dǎo)和肯定，注意弱化患者的焦慮、抑郁和緊張心理；該過程約為5 min。⑦讓患者再次欣賞自己的作品，根據(jù)意愿將自制的沙盤作品進(jìn)行命名，并插上標(biāo)牌，拍照進(jìn)行留戀，最后再將作品拆除并恢復(fù)原狀；該過程約為5 min。術(shù)前、術(shù)后1周和隨訪1月時(shí)各治療1次。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.3.1 焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Acale，SAS）［4］該表有20個(gè)條目，每個(gè)條目按1～4級(jí)評(píng)分評(píng)定，將20個(gè)條目得分相加所得總分乘以1.25后取整數(shù)得出標(biāo)準(zhǔn)分，SAS標(biāo)準(zhǔn)分低于50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。于入院當(dāng)天或第2天進(jìn)行第1次測(cè)評(píng)，術(shù)后第7天即出院前進(jìn)行第2次測(cè)評(píng)，術(shù)后30天來院復(fù)查時(shí)進(jìn)行第3次測(cè)評(píng)。

1.2.3.2 漢密爾頓焦慮量表 （Hamilton Anxiety Scale，HAMA）［5］采用中文版HAMA量表，共有14個(gè)小項(xiàng)，每條小項(xiàng)從無到極重度采用0～4分評(píng)定。得分越高表示焦慮癥狀越嚴(yán)重。總分＜7分為無焦慮癥狀，7～14分為輕度焦慮，14～21分為肯定焦慮，21～29分為明顯焦慮，＞29分為嚴(yán)重焦慮。于入院當(dāng)天或第2天進(jìn)行第1次測(cè)評(píng)，術(shù)后第7天即出院前進(jìn)行第2次測(cè)評(píng)，術(shù)后30天來院復(fù)查時(shí)進(jìn)行第3次測(cè)評(píng)。

1.2.3.3 治療依從性 參照陳亞梅等［6］的問卷，自行設(shè)計(jì)患者治療依從性調(diào)查表，內(nèi)容包括患者對(duì)治療護(hù)理措施的認(rèn)知和接受程度、參加治療護(hù)理的頻率、是否規(guī)律服藥治療、門診隨訪頻率等5個(gè)方面，總分100分，評(píng)分越高表示其依從性越高。

1.2.3.4 疼痛指數(shù) 采用視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)定疼痛指數(shù)，將游動(dòng)標(biāo)尺設(shè)定為10 cm的滑道，標(biāo)準(zhǔn)為0～10分，0分代表無痛，3分以下為輕微痛，4～6分為疼痛影響睡眠，7～9分為漸進(jìn)性疼痛較劇烈難忍，10分代表最劇痛。

1.2.3.5 護(hù)理滿意度 采用護(hù)理部自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括入院時(shí)的接待、入院指導(dǎo)、病區(qū)環(huán)境、健康教育、是否得到及時(shí)照顧、巡視病房頻率、服務(wù)態(tài)度、解答是否滿意、護(hù)理質(zhì)量、出院指導(dǎo)等，總分為100分。由護(hù)理部發(fā)放給患者或家屬，采取無記名的方法進(jìn)行填寫。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata數(shù)據(jù)庫錄入數(shù)據(jù)，采用Stata 12.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較用單因素方差分析和t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SAS、HAMA評(píng)分的比較 見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較 見表2。

3 討論

3.1 沙盤游戲?qū)D科圍手術(shù)其患者焦慮情緒的影響 谷平等［7］對(duì)存在不良心理的兒童采用沙盤游戲干預(yù)，通過沙盤制作使其心身得到放松，釋放出平時(shí)所壓抑和累積的負(fù)面情緒，有效改善了兒童的不良心理。Jakobsson等［8］將精神分析心理學(xué)理論與沙盤游戲相結(jié)合，對(duì)患者進(jìn)行心理特點(diǎn)的評(píng)估和分析，給予正面引導(dǎo)和支持鼓勵(lì)，使患者恢復(fù)自信并重新面對(duì)自己的心理問題，改善了其不良心理狀態(tài)。宋曉紅等［9］對(duì)抑郁焦慮共病患者在藥物治療的基礎(chǔ)上采用沙盤游戲治療，讓患者無意識(shí)或自覺參與到游戲中去，充分展現(xiàn)出自己的創(chuàng)造性和自由性，宣泄出積壓已久的不良情緒，有效緩解了焦慮和抑郁的不良心理。本研究中，觀察組患者經(jīng)過沙盤游戲治療后，SAS和HAMA評(píng)分較干預(yù)前所有改善（P均＜0.05），與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），與上述研究結(jié)果一致。因此，護(hù)理人員應(yīng)增加觀察的頻率，適當(dāng)延長觀察期，將研究對(duì)象擴(kuò)展到其他科室的手術(shù)患者，以探討沙盤游戲治療對(duì)各類手術(shù)患者的臨床效果。

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS、HAMA評(píng)分的比較 （分，±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS、HAMA評(píng)分的比較 （分，±s）

注：①代表同組內(nèi)與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

HAMA得分術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1月觀察組 35 48.6±4.5 41.6±4.2① 34.7±4.1① 31.5±3.6 25.7±3.4① 20.6±3.1①對(duì)照組 35 47.9±4.6 45.8±4.5① 41.6±4.2① 31.4±3.8 29.3±3.5① 26.5±3.2①t值 0.154 5.413 7.284 0.172 5.914 6.754 P值 0.378 0.012 0.009 0.384 0.016 0.011組 別 n SAS得分術(shù)后1月

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較 [n（%）]

3.2 沙盤游戲?qū)D科手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的影響 孫蓮蓮等［10］對(duì)合并焦慮情緒的孕婦采用團(tuán)體沙盤心理干預(yù)治療，孕婦的焦慮評(píng)分較干預(yù)前下降，改善程度高于常規(guī)護(hù)理組。本研究觀察組患者經(jīng)過沙盤游戲治療后，提高了治療護(hù)理的依從性，改善了患者的疼痛，促進(jìn)了術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，縮短了住院時(shí)間，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。護(hù)理人員可根據(jù)患者不理心理評(píng)分進(jìn)一步細(xì)化分組，以探討沙盤游戲?qū)Σ煌睦頎顟B(tài)患者的治療效果。

3.3 沙盤游戲?qū)D科臨床護(hù)理質(zhì)量的影響 李淑芳等［11］對(duì)臨床一線護(hù)士實(shí)施團(tuán)體沙盤游戲干預(yù)后，護(hù)士的個(gè)人成就感評(píng)分升高，倦怠程度評(píng)分降低，增強(qiáng)了團(tuán)體的凝聚力，提高了護(hù)理質(zhì)量，改善了醫(yī)患關(guān)系。徐紅群等［12］對(duì)護(hù)士應(yīng)用團(tuán)體沙盤游戲的管理模式，增強(qiáng)了護(hù)理人員之間的凝聚力和溝通能力，降低了護(hù)理人員的職業(yè)倦怠，降低了護(hù)理不良事件的發(fā)生率。本研究護(hù)理人員經(jīng)過沙盤游戲護(hù)理干預(yù)，更新了護(hù)士的護(hù)理理念，充分調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)和工作的積極性，臨床護(hù)理質(zhì)量得到有效提升，利于患者安全并順利度過圍手術(shù)期，使患者對(duì)婦科護(hù)理工作的滿意度得以提升，接受沙盤游戲干預(yù)的患者護(hù)理滿意度與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與上述研究結(jié)果均一致。

4 小結(jié)

采用沙盤游戲干預(yù)治療后，患者的焦慮情緒得以改善，以良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)，能使患者順利渡過圍手術(shù)期，且提高了其治療護(hù)理依從性，減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕軀體不適癥狀，縮短住院天數(shù)，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，使臨床護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)提升。