唐春芳，錢 娟

（1.上海市浦東新區(qū)大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201311；2.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院，上海 200120）

國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要明確指出，要發(fā)展社區(qū)健康養(yǎng)老服務(wù)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為社區(qū)居民提供日常護(hù)理、慢性病管理、健康教育、保健服務(wù)的能力，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)將護(hù)理服務(wù)延伸至居民家庭［1］。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開設(shè)護(hù)理門診是大勢所趨，是慢性病管理的重要措施。目前社區(qū)護(hù)理門診尚在起步階段，護(hù)理門診服務(wù)有著更廣闊的發(fā)展空間，需要向更高層次的護(hù)理領(lǐng)域轉(zhuǎn)變［2］。社區(qū)護(hù)理的發(fā)展能夠激勵護(hù)士對護(hù)理工作的研究、思考和探索，更好地體現(xiàn)分層次管理，明確護(hù)士業(yè)生涯規(guī)劃，為低層次護(hù)士指明發(fā)展方向［3］。上海市浦東新區(qū)大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡稱中心）于2017年1月開設(shè)護(hù)理門診，主要為2型糖尿病和壓力性損傷患者提供疾病相關(guān)知識及技能的教育和指導(dǎo)等，經(jīng)過半年的實踐，取得較好的效果。

1 社區(qū)護(hù)理門診的實踐

1.1 社區(qū)護(hù)理門診的設(shè)立 上海市浦東新區(qū)大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是遠(yuǎn)郊農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，也是上海市示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)教學(xué)基地；轄區(qū)服務(wù)人口8萬多，開放綜合床位59張（其中包括10張舒緩療護(hù)床位）、護(hù)理床位125張；轄區(qū)疾病以高血壓、糖尿病、冠心病、COPD、腦卒中等慢性疾病為主。中心護(hù)理團(tuán)隊對3000名社區(qū)居民進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，社區(qū)居民在就診過程中得到的健康教育知識相對較少，不能滿足社區(qū)居民的健康需求。中心于2017年1月開設(shè)了社區(qū)糖尿病護(hù)理門診、傷口護(hù)理門診，由1名糖尿病?？谱o(hù)士、1名傷口護(hù)士負(fù)責(zé)門診的日常運(yùn)作。2名護(hù)士均在臨床一線工作5年及以上，護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱，取得上海市護(hù)理學(xué)會頒發(fā)的?？谱o(hù)士證書。2個護(hù)理門診均有單獨(dú)的1間診室，采光通風(fēng)良好，室內(nèi)配有電腦、打印機(jī)、桌、椅、健康宣教欄、宣教用道具、血壓計、聽診器、換藥用物、敷料等。護(hù)理門診開診時間為每周一到五的9：00～16：00。

1.2 社區(qū)護(hù)理門診的運(yùn)作

1.2.1 社區(qū)糖尿病護(hù)理門診 糖尿病患者第一次門診就診時，?？谱o(hù)士采用問卷對患者進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查患者對糖尿病知識、運(yùn)動、飲食、用藥、血糖監(jiān)測等方面的掌握和執(zhí)行情況，并建立患者的糖尿病健康檔案，制訂個性化的護(hù)理計劃，主要包括，①健康教育：每周進(jìn)行1次小組集中講課和討論，內(nèi)容包括糖尿病的發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)理、常見中西醫(yī)治療方法及預(yù)防措施；主要采用PPT授課及看圖對話的形式；每月組織1次電話隨訪及糖尿病教育趣味活動。②運(yùn)動指導(dǎo)：根據(jù)患者個人喜好和身體狀況制訂合適的運(yùn)動項目，以有氧運(yùn)動為主，指導(dǎo)患者每天堅持運(yùn)動1次，每次30 min。③飲食指導(dǎo)：依據(jù)患者空腹和餐后2 h血糖值，結(jié)合患者勞動強(qiáng)度、工作形式計算進(jìn)餐的總熱量，指導(dǎo)患者飲食多樣化、定時定量，要求患者戒煙限酒，并記錄飲食日記。④心理干預(yù)：每月邀請國家心理咨詢師分批對不同心理狀況的患者進(jìn)行一對一指導(dǎo)，緩解患者的不良情緒。⑤藥物指導(dǎo)：指導(dǎo)患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，并掌握胰島素注射時間、劑量、注意事項、不良反應(yīng)及處理方法。⑥血糖監(jiān)測：門診定期監(jiān)測空腹及餐后血糖、糖化血紅蛋白。

1.2.2 社區(qū)傷口護(hù)理門診 ?？谱o(hù)士在患者首診時收集診斷、出入院時間、性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、傷口狀況、既往病史等信息，并制訂詳細(xì)的家庭參與式護(hù)理方案。①護(hù)理人員在治療初期為患者換藥時，通過講解的方式對主要照顧者進(jìn)行理論培訓(xùn)，包括通過宣傳圖片介紹開放性傷口愈合的知識，如何測量傷口的大小，根據(jù)傷口滲出液、氣味判斷傷口是否有感染等，在換藥時檢查傷口情況，如有出血、膿苔積聚及瘺口時應(yīng)及時就醫(yī)。②每周請上級醫(yī)院護(hù)理專家坐診，為需要長期換藥的患者及主要照顧者提供營養(yǎng)支持、功能鍛煉指導(dǎo)等。③與主要照顧者通過微信、QQ建立聯(lián)系，及時答復(fù)主要照顧者換藥時存在的問題，患者借助網(wǎng)絡(luò)平臺及時上傳困惑圖片，?？谱o(hù)士根據(jù)傷口圖片判斷換藥時機(jī)是否正確、愈合是否良好、有無異常感染等。④每周電話隨訪1次，記錄患者的不適、傷口恢復(fù)情況及居家護(hù)理中的難點。

2 效果評價

2.1 對象 采用方便抽樣法，選取2017年1—4月在上海市浦東新區(qū)大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理門診就診的2型糖尿病患者54例、壓力性損傷患者29例。糖尿病患者納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《2型糖尿病防治指南（2013版）》WHO 糖尿病診斷、糖代謝狀態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)［4］，確診為2型糖尿病或者糖尿病前期的患者；神志清晰，無認(rèn)知障礙。壓力性損傷患者納入標(biāo)準(zhǔn)：參照美國國家壓力性損傷咨詢委員會（NPUAP 2016）推薦分期和評分方法［5］；無嚴(yán)重心、腎、肝功能衰竭等。所有患者均自愿參與研究，并簽署知情同意書。

2.2 方法 采用自身前后對照設(shè)計，在護(hù)理門診實施6個月后，比較患者在接受護(hù)理門診干預(yù)前后的知識技能、滿意度、疾病相關(guān)指標(biāo)等情況。

2.3 評價指標(biāo)

2.3.1 糖尿病相關(guān)知識和技能 根據(jù)《中國2型糖尿病指南2013版》和《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》自行設(shè)計2型糖尿病相關(guān)知識問卷，包括糖尿病發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)理、中西醫(yī)治療方法、飲食、運(yùn)動、用藥、血糖監(jiān)測等，共計100分。

2.3.2 患者滿意度 在參考國內(nèi)外大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，建立初始患者滿意度調(diào)查問卷的條目，經(jīng)過專家咨詢、預(yù)調(diào)查、正式調(diào)查后，修訂成患者滿意度測評問卷，內(nèi)容包括等待時間、合理收費(fèi)、健康指導(dǎo)、責(zé)任心、服務(wù)態(tài)度、技術(shù)操作、病情觀察、解決能力、安全措施、總體評價10個條目。每個條目共有四個選項：滿意、較滿意、一般滿意和不滿意。滿意分為兩檔，非常滿意得10分，滿意得9分；較滿意分為三檔，完全較滿意8分，較滿意得7分，一般較滿意得6分；一般滿意分二檔，一般滿意得5份，較一般滿意得4分；不滿意分三檔，不太滿意得3分，不滿意得2分，非常不滿意得1分?？偡譃樗袟l目得分之和，滿分100分。該調(diào)查問卷CVI系數(shù)為 0.896，Cronbach’s α 系數(shù)為 0.915。

2.3.3 患者血糖水平 護(hù)理門診護(hù)士于干預(yù)前后采集2型糖尿病患者早晨空腹靜脈血4 mL，采用全自動生化檢測儀進(jìn)行血糖、糖化血紅蛋白檢測。

2.3.4 壓力性損傷分級 壓力性損傷分為5級：1級，完整皮膚，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑；2級，部分皮層缺失并有真皮層暴露；3級，全層皮層缺損，常常可見脂肪、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷；4級，全皮層及組織缺損，全層皮膚和組織缺失，可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭；不可分級，全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和（或）焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度。2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運(yùn)用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用（±s）表示，患者干預(yù)前后采用配對t檢驗進(jìn)行比較，計量資料采用百分率表示，患者干預(yù)前后采用χ2進(jìn)行比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2型糖尿病患者干預(yù)前后糖尿病知識、血糖值的比較 見表1。

3.2 壓力性損傷患者干預(yù)前后壓力性損傷知識、分級的比較 見表2。

3.3 2型糖尿病患者、壓力性損傷患者干預(yù)前后滿意度調(diào)查比較 見表3。

4 討論

4.1 遠(yuǎn)郊社區(qū)護(hù)理門診干預(yù)有助于提高患者疾病相關(guān)知識的掌握度 護(hù)理門診的產(chǎn)生是護(hù)理專業(yè)發(fā)展趨勢，也是社會需求的結(jié)果，開設(shè)護(hù)理門診具有很大的社會效益［6］。慢性病的發(fā)病率不斷增加，社區(qū)患者對健康的需求越來越多。社區(qū)護(hù)理門診，為具有豐富臨床經(jīng)驗和嫻熟護(hù)理技能的護(hù)士提供發(fā)揮潛能的平臺，激發(fā)其工作積極性，增加其工作成就感［7］?；鶎由鐓^(qū)醫(yī)院存在大量難愈性傷口患者，以農(nóng)村老年患者為主，且多合并基礎(chǔ)疾病?；颊邆谥委熀棉D(zhuǎn)即出院在家接受治療，然而主要照顧者往往缺乏相關(guān)護(hù)理知識，患者傷口得不到及時有效的治療［8］。社區(qū)護(hù)理門診的護(hù)士既為門診患者服務(wù)，還為特殊的患者提供上門服務(wù)，真正實現(xiàn)從醫(yī)院到社區(qū)的無縫連接。研究顯示，通過接受為期6個月的護(hù)理門診管理，2型糖尿病患者相關(guān)知識的掌握情況得以提升（P＜0.05），空腹血糖和糖化血紅蛋白較前下降（P均＜0.05），壓力性損傷患者相關(guān)知識得以提升 （P＜0.05），壓力性損傷程度較前下降（P＜0.05），可見護(hù)理門診的開設(shè)能夠有助于提升社區(qū)2型糖尿病和壓力性損傷患者相關(guān)知識的掌握度，并提高其自我管理能力。

表1 2型糖尿病患者干預(yù)前后糖尿病知識、血糖值的比較（±s）

表1 2型糖尿病患者干預(yù)前后糖尿病知識、血糖值的比較（±s）

組別 n 糖尿病知識（分） 空腹血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）干預(yù)前 54 45.78±9.97 8.25±3.07 7.27±1.74干預(yù)后 54 75.00±9.53 7.01±1.56 6.59±1.29 t值 15.569 2.464 2.307 P值 ＜0.001 0.010 0.023

表2 壓力性損傷患者干預(yù)前后壓力性損傷知識、分級的比較

表3 2型糖尿病患者、壓力性損傷患者干預(yù)前后滿意度調(diào)查比較 （分，±s）

表3 2型糖尿病患者、壓力性損傷患者干預(yù)前后滿意度調(diào)查比較 （分，±s）

項目 糖尿病患者（n=54）壓力性損傷患者（n=29）干預(yù)前 干預(yù)后 t值 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值等待時間 7.72±1.15 8.48±1.37 3.122 0.002 7.45±1.28 8.59±1.57 2.924 0.005合理收費(fèi) 8.31±1.24 10.00±0.00 10.015 ＜0.001 7.05±1.51 7.48±1.86 0.933 0.355健康指導(dǎo) 8.53±0.97 9.37±1.42 3.589 0.001 6.33±1.08 8.27±1.25 6.175 ＜0.001責(zé)任心 8.67±1.42 10.00±0.00 6.883 ＜0.001 8.76±0.67 9.24±0.98 2.101 0.041服務(wù)態(tài)度 7.49±0.81 9.68±0.91 13.210 ＜0.001 8.12±0.94 10.00±0.00 10.392 ＜0.001技術(shù)操作 9.64±1.08 9.68±0.91 0.208 0.836 7.68±1.30 8.07±1.51 1.017 0.314病情觀察 8.26±1.19 8.57±1.30 1.293 0.199 6.52±1.23 7.86±1.71 3.306 0.002解決能力 8.47±1.33 8.65±1.70 0.613 0.541 6.08±2.36 6.89±2.54 1.214 0.230安全措施 7.76±1.20 8.78±1.45 3.982 ＜0.001 6.89±1.25 8.69±0.97 5.911 ＜0.001總體評價 8.24±0.86 8.74±0.97 2.834 0.005 7.18±0.89 8.21±0.62 4.934 ＜0.001總評分 83.09±4.86 91.96±5.51 8.872 ＜0.001 72.06±4.66 83.31±5.73 7.915 ＜0.001 P值

4.2 護(hù)理門診的設(shè)立提高了社區(qū)患者對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的滿意度 隨著社會需求的多元化和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)有的初級保健醫(yī)師和臨床醫(yī)師無法滿足日益增長的健康需求［9］。護(hù)理門診護(hù)士正好與醫(yī)師互補(bǔ)，從用藥、運(yùn)動、飲食等方面對患者及家屬進(jìn)行全面宣教，使患者掌握疾病相關(guān)知識，提高患者的自我管理能力，從而提升其就醫(yī)體驗感。研究發(fā)現(xiàn)，接受為期6個月的護(hù)理門診管理后，2型糖尿病和壓力性損傷患者就醫(yī)的總體滿意度均有所提高（P＜0.05），說明護(hù)理門診的設(shè)立提升了社區(qū)患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)可度和滿意度。

4.3 護(hù)理門診實踐的思考 在護(hù)理門診實踐中有幾點思考，①提高護(hù)理人員的參與積極性：通過設(shè)置護(hù)理門診崗位，提高了護(hù)理人員工作積極性，更好地為患者提供形式多樣的宣教。②護(hù)理門診人員要有良好的溝通能力：護(hù)理門診?？谱o(hù)士是直接護(hù)理服務(wù)提供者，應(yīng)具備較強(qiáng)的溝通能力，能充分調(diào)用內(nèi)部和外部資源，最終妥善幫助患者解決問題。③應(yīng)對基層護(hù)理門診出臺相應(yīng)的激勵政策：目前一些醫(yī)院護(hù)理門診掛靠在醫(yī)師名下，以聯(lián)合出診的名義收取低價掛號費(fèi)，或很大程度上是“義診”狀態(tài)，無法與薪酬掛鉤［10］，建議相關(guān)部門以工作量為基礎(chǔ)，完善績效考核制度。從數(shù)量、質(zhì)量、滿意度三方面進(jìn)行考核，出臺相應(yīng)的激勵機(jī)制，調(diào)動護(hù)理門診?？谱o(hù)士的積極性，更好地服務(wù)社區(qū)慢性病患者。